365-古今医案按-第40章

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震按上条气血兼补。原系古人成法。此条用地黄汤。因两尺脉涩。故先补肾。继以参、　
。仍是治麻成法。后案张公以参汤下紫雪。则别有洞天矣。由其病根在痰火也。开眼则麻　
确是东垣对面文章。讲得最好。　
张路玉治洋客巴慈明妇。产后。眩晕心悸。神魂离散。若失脏腑之状。开眼则遍体麻木　
如在云雾中。必紧闭其目。似觉稍可。昼日烦躁。夜则安静。专事女科者。用四物等血药　
则呕逆不食。更一医用姜、附等热药。则躁扰不宁。其脉虚大而数。按之则散。举之应指　
此心火浮散之象。因艰产受惊。痰饮乘虚袭入心包络中。留伏膈上。有入无出。所以绵延　
不已。盖目开则诸窍皆开。痰火堵塞心窍。所以神识无主。目闭则诸窍皆闭。痰火潜伏不行　
故得稍安。与东垣所言合眼则阳气不行之麻木迥殊。况昼甚夜轻。明是上焦阳位之病。与　
理痰清火之剂。诸证渐宁。然或因惊恐。或因饮食。不时举发。此伏匿膈上之痰。无从搜涤　
也。乘发时用独参汤下紫雪。开通膈膜。仍与前药调补。半载而康。　
震按麻多在于手足者。以四末道远气馁。则卫行迟而难到也。故麻不兼木。必属气虚。　
否则风痰。凡脉浮而软。或大而弱者。气虚也。脉浮而滑。按之不衰者。风痰也。若麻木兼　
作。则有寒湿积痰死血之殊。其脉有沉迟滑实与沉涩而芤之分矣。宜详辨之。　

卷八
痹
属性：东垣治一人。冬时忽有风气暴至。六脉弦甚。按之洪大有力。其证手挛急。大便秘涩。　
面赤热。此风寒始至于身也。四肢者。脾也。以风寒之邪伤之。则搐如挛痹。乃风淫未疾而　
寒在外也。内经曰。寒则筋挛。正谓此也。素饮酒。内有实热乘于肠胃之间。故大便秘涩而　
面赤热。内则手足阳明受邪。外则足太阴脾经受风寒之邪。用桂枝二钱。甘草一钱。以却其　
寒邪而缓其急缩。黄柏二钱苦寒。滑以泻实润燥。急救肾水。升麻、葛根各一钱。以升阳气　
行手阳明之经。不令遏绝。桂枝辛热。入手阳明之经为引用润燥。复以甘草专补脾气。使不　
受风寒之邪。而退贼邪。专益肺经也。佐以人参补气。当归和血润燥。作一帖。水煎服。令　
暖房中摩搓其手。遂安。　
震按此案寒热补散并用。恰与标本俱合。但东垣立方。分量甚轻。此却重用者。盖以风　
寒大病。逐邪宜急。不比他证。调理脾胃。只取轻清以升发元气也。　
丹溪治一少年。患血痢。用涩药取效。致痛风叫号。此恶血入经络也。血受湿热。久必　
凝浊。所下未尽。留滞隧道。所以作痛。久则必成枯细。与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄　
芩、陈皮、生甘草。煎入生姜汁研潜行散。入少酒饮之。数十帖。又刺委中。出黑血三合而　
安。　
震按此是痢后痛风。其法至今传用。但因涩药留滞湿热以成瘀血。故用此方。倘又有别　
因者。不得以此概论。　
一人贫劳。秋深浑身发热。手足皆疼如　。昼轻夜重。服风药愈痛。气药不效。脉涩而　
数。右甚于左。饮食如常。形瘦如削。盖大痛而瘦。非病致也。用苍术、酒黄柏各一钱五分　
生附一片。生甘草三分。麻黄五分。研桃仁九个。煎入姜汁令辣。热服四帖。去附。加牛　
膝一钱。八帖后气喘促不得眠。痛略减。意其血虚。因多服麻黄。阳虚被发动而上奔。当补　
血镇坠。以酸收之。遂以四物汤减川芎。倍芍药。加人参二钱。五味子十二粒。与二帖定。　
三日后。数脉减大半。涩如旧。仍痛。以四物加牛膝、参、术、桃仁、陈皮、甘草、槟榔。　
生姜三片。五十帖而安。后因负重复痛。再与前药加黄氏三分。又二十帖愈。　
震按身发热。疼如　。脉涩而数。右甚于左。应属血虚有热。所谓热痹证也。宜用生地　
龟板、天冬、黄柏、丹皮、黑栀、秦艽、防己、牛膝、红花、银花、木通等药可愈。或仲　
景栀子柏皮汤大剂与之亦佳。若二妙之苍术。已不相宜。附子一片何用。麻黄五分太过。至　
因多服麻黄。虚阳上升而喘。议与酸收是矣。遽用人参二钱。窃恐痹痛转增。然云喘定数脉　
大减。异哉。或者脉数无力耶。则前之麻黄已误。后之桃仁、槟榔。义又何居。予素服膺丹　
溪。此则不敢阿其所好也。再阅下案。讲究病因。传变道理。真不可及矣。　
一人患背胛缝一线痛。起上胯骨至胸前侧胁而止。昼夜不住。脉弦而数。重取左豁大于　
右。意其背胛。小肠经。胸胁。胆经也。必思虑伤心。心脏未病。而小肠府先病。故痛从背　
胛起。及虑不能决。乃归之胆。故痛至胸胁。及小肠火乘胆木。子来乘母。是为实邪。询之　
果因谋事不遂而病。用人参四分。木通二分。煎汤使吞龙胆丸。数服而愈。　
一壮年浓味多怒。秋间于髀枢左右发痛一点。延及膝　。痛处恶寒。昼静夜剧。口或渴　
膈或痞。医用补血及风药。至次年春痛甚。食减形瘦。膝肿如碗。脉弦大颇实。寸涩甚。　
大率皆数。小便数而短。作饮食痰积在太阴阳明治之。以酒炒黄柏一两。生甘草梢、犀角屑　
盐炒苍术各三钱。川芎二钱。陈皮、牛膝、木通、芍药各五钱。遇暄热。加黄芩二钱为末　
每三钱。与姜汁同研细。煎令带热。食前服之。日夜四次。半月后。脉减病轻。去犀角。　
加牛膝、龟板、归身尾各五钱。如前服。又半月。肿减食增。不恶寒。惟脚痿软。去苍术、　
黄芩。夏。加炒柏一两五钱。余根据本方。内加牛膝。因中年。加生地黄五钱。冬。加桂枝、　
茱萸。病遂愈。仍绝酒肉湿面胡椒。　
震按此案现证甚杂。而作饮食痰积在太阴阳明治。诚为扼要之论。然方中无消食消痰药　
想以醇酒浓味。酿成湿热耳。故湿热与风寒。乃痹证两大纲。　
一人项强。动则微痛。脉弦而数实。右为甚。作痰热客太阳经治之。以二陈汤加酒洗黄　
芩、羌活、红花而愈。　
一村夫背伛偻。足挛。成废疾。脉沉弦而涩。以煨肾散与之。上吐下泻。过一月。又行　
一次。凡三四帖而愈。　
一人湿气。脚挛拳。伸不直。用当归拈痛汤加杜仲、黄柏、川芎、白术、甘草、枳壳。　
愈。　
震按此三条。亦皆从湿热治。但因所兼之证而变换其药。仍是殊途同归也。　
薛立斋治一妇人。自汗盗汗。发热晡热。体倦少食。月经不调。吐痰甚多。已二年矣。　
遍身作痛。天阴风雨益甚。用小续命汤而痛止。用补中益气、加味归脾汤。三十余剂。诸证　
悉愈。此皆郁结伤脾。不能输养诸脏所致。故用前二汤专主脾胃。若用寒凉降火。理气化痰　
复伤生气。多致不起。　
一妇人因怒。月经去多。发热作渴。左目紧小。头项动掉。四肢抽搐。遍身疼痛。此怒　
动肝火。肝血虚而内生风。用加味逍遥加钩藤。数剂。诸证渐愈。又八珍汤调理而安。　
一妇人历节作痛。发热作渴。饮食少思。月经过期。诸药不应。脉洪大。按之微细。用　
附子八物四剂而痛止。用加味逍遥而元气复。六味丸而月经调。　
一妇体胖。素内热。月经失调。患痛风。下体微肿。痛甚。小便频数。身重脉缓。证属　
风湿。而血虚有热。先用羌活胜湿汤四剂。肿渐愈。用清燥汤数剂。小便渐清。用加味逍遥　
十余剂。内热渐愈。为饮食停滞。发热仍痛。面目浮肿。用六君子加柴胡、升麻而愈。又因　
怒气。小腹痞闷。寒热呕吐。此木侮脾土。用前药加山栀、木香而安。惟小腹下坠。似欲去　
后。此脾气下陷。用补中益气而愈。后因劳役怒气。作呕吐痰。遍身肿痛。月经忽来。寒热　
用六君子加柴胡、山栀以扶元气。清肝火。肿痛呕吐悉退。用补中益气以升阳气。健营气　
月经寒热渐瘥。　
震按此四案。即于暗中摸索。亦知为薛派治法。然而散风寒。补元气。胜湿清燥。滋肝　
益肾。平补温补诸法毕具。诚为对证发药之良工也。　
汪石山治一妇。年逾五十。左脚膝挛痛。不能履地。夜甚于昼。小腹亦或作痛。诊其脉　
浮细缓弱。按之无力。尺脉尤甚。病属血衰。遂以四物汤加牛膝、红花、黄柏、乌药。连进　
十余帖而安。　
震按石山亦长于补。如此案之脉。人尽知其宜补矣。投以此方。恐病深药浅。岂能十余　
剂而安乎。　
韩飞霞治一都司。因哭弟成疾。饮食全绝。筋骨百节皮肤无处不痛。而腰为甚。一云肾　
虚宜补。或云风寒宜散。韩曰。此亦危证。其脉涩。正东垣所谓非十二经中正疾。乃经络奇　
邪也。必多忧愁转抑而成。若痰上。殆矣。补则气滞。散则气耗。乃主以清燥汤。连进三瓯　
遂因睡至五鼓。无痰。觉少解。脉之。减十之三。遂专用清燥汤加减与之。十剂而愈。　
震按此证甚危。此论甚佳。乃以清燥汤一方收功者。盖五志过极。皆为火郁。此方连、　
柏以清火。苍、曲以散郁。郁热能蒸湿。二苓、泽泻以渗湿。湿热甚则脾土衰。二术、人参　
以助脾补元。湿热胜则肺金困。参、　、麦冬、五味助金以制木。使不生火。又火亢者水必　
亏。故兼归、地养血。再合升、柴之升清。苓、泻之降浊。恰与经络奇邪吻合。所谓奇邪者　
乃奇经之邪。故云非十二经中正疾也。　
吴茭山治一男子。瘦弱。因卧卑湿之地。遂头目眩晕。畏见日光。寒热时作。四肢历节　
疼痛。或作风治。或作虚治。将及半年。俱不效。吴诊脉曰。寸口脉沉而滑。两尺弦。此溢　
饮湿痰也。当汗吐之。虽虚羸。不当用补药。乃以控涎丹一服。却用曝干棉子一斗燃之。以　
被围之。勿令气泄。使患人坐。熏良久。倏然吐出黑痰升许。大汗如雨。痛止身轻。病遂愈　
震按此系痹痛之由于痰饮者。叶氏医案亦曾用之。　
李士材治盐贾叶作舟。遍体疼痛。尻髀皆肿。足膝挛急。曰。此寒伤荣血。筋脉为之引　
急。内经所谓痛痹也。用乌药顺气散。七剂而减。更加白术、桂枝。一月而愈。　
震按此案用温燥发散药。乃风寒湿三气成痹正治法。　
孙东宿治行人孙质庵患痛风。手足节骱。肿痛更甚。痛处热。饮食少。诊之脉皆弦细而　
数。面青肌瘦。大小腿肉皆削。曰。此病得之禀气弱。下虚多内以伤其阴也。在燕地又多寒　
经云。气主煦之。血主濡之。今阴血虚。则筋失养。故营不荣于中。气为寒束。百骸拘挛　
故卫不卫于外。荣卫不行。故肢节肿痛而热。病名周痹是也。治当养血舒筋。流湿润燥。　
俟痛止后。继以大补阴血之剂。实其下元可也。乃以五加皮、苍术、黄柏、苍耳子、当归、　
红花、苡仁、羌活、防风、秦艽、紫荆皮。二十剂而筋渐舒。肿渐消。痛减大半。更以生地　
龟板、牛膝、当归、苍术、黄柏、晚蚕砂、苍耳子、秦艽、苡仁、海桐皮。三十剂而肿痛　
全减。行人大喜。孙曰。公下元虚惫。非岁月不能充实。须痛戒酒色。则培补乃效。丸方以　
仙茅为君。人参、鹿角胶、虎胫骨、枸杞、牛膝为臣。熟地、茯苓、黄柏、苍耳子、晚蚕砂　
为佐。桂心、秦艽、泽泻为使。蜜丸。服百日。腿肉长完。精神复旧。　
震按此案论治处方。俱极精当。叶案有蓝本于此者。　
文学闵唇楼令室。躯肥性躁。患痛风。痛处略肿。呻吟喊叫。手足不能举动。医用归、　
芍、地黄、人参、牛膝之类。其痛愈加。已逾七月。东宿曰。此乃湿痰凝滞经络作痛。须以　
燥湿流动之剂疏决一番。但初服不效。须十帖见功耳。因用二陈加乌药叶、苍术、僵蚕、海　
桐皮、南星。至六七帖。痛如故。乃以芫花醋炒过三分。海金砂一分。为末。白汤送下。至　
晚。泻一次。下稠痰半盆。足痛减大半。稍能动止。更后。腹中大痛而厥。冷汗淋漓。面青　
息断。举家以为死矣。执而诊之。手冷如冰。但六脉俱在。惟沉伏耳。知其为痛极使然。用　
生姜汤灌之而苏。语侍女曰。适来腹中痛甚。耳后火光溅出。肛门如焚。大响一声。不知泻　
下何物。群看之。乃血鳅一条。长六寸。阔半寸余。鳞目俱在。盆中尚能游动。众皆悚骇。　
此证本由痰作。治者特为行痰。初不知其有虫如是。第药中有芫花。乃杀虫物。故偶中耳。　
次日手足皆能动。仍以二陈汤加苡仁、红花、五加皮。四帖脱然。　
震按此案末药方甚佳。所谓若药不暝眩。厥疾不瘳也。然其痛并不由于虫。虫下之时。　
必痰血俱下。故得愈耳。且云血鳅则为湿热蒸其瘀血所成。复何疑耶。　
祝茹穹治闽闱典试。半月前忽腿疼。两脚筋缩。脚跟缩粘至腿。寸步不能行。将一月。　
屡药无效。咸以此为痿痹证。祝曰。非也。察其脉。左寸忽洪忽涩。迟数无定栖。因此人好　
饮冷酒。酒新则性热燥。冷冻饮料又犯寒湿。寒热相搏。遂有此病。乃以川乌二钱去皮脐。麻黄　
二钱。二股梢。一股根。苍术一钱。以甘草汁拌炒。白蒺藜一钱。去刺。酒蒸熟。焙干同为　
末。每服一钱二分。用老酒热冲服。盖被出汗。一服即能行动。三服愈。　
震按此病甚重。所用川乌。麻黄。虽属狠药。然以治痛风。亦甚平常。恐未必速效至此　
〔附〕叶天士先生治嘉善周姓。体浓色苍。患痛风。膝热而足冷。痛处皆肿。夜间痛甚　
发之甚时。巅顶如芒刺。根根发孔觉火炎出。遍身躁热不安。小便赤涩。口不干渴。脉沉　
细带数。用生黄　五钱。生于术三钱。熟附子七分。独活五分。北细辛三分。汉防己一钱五　
分。四剂而诸证皆痊。惟肿痛久不愈。阳痿不举。接用知、柏、虎膝、龟板、苁蓉、牛膝。　
不应。改用乌头、全蝎各一两。穿山甲、川柏各五钱。汉防己一两五钱。麝香三钱。马料豆　
生用二两。茵陈汤泛丸。每服一钱。开水下而全愈。　
震按此与指南所载治鲍姓周痹。用蜣螂、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房、川乌、麝香、乳　
香。以无灰酒煮黑大豆汁法丸者。各有妙义。非浅见寡闻者所能窥测。后张路玉案用安肾丸　
亦有巧思。又与叶案之蠲痛丹、木防己汤诸方。可谓同工异曲。　
张路玉治包山劳俊卿。年高挛废。山中诸医。用木瓜、独活、防己、　、威灵仙之类　
将半年余。乃致跬步不能动移。或令服八味丸。亦不应。诊其脉尺中微浮而细。时当九夏　
自膝至足。皆寒冷如从水中出。知为肾虚。风雨所犯而成是疾。遂授安肾丸。终剂而能步　
履。连服二料。绝无痿弱之状矣。　

卷八
痿
属性：东垣治一人。壮年病脚膝痿弱。脐下尻臀皆冷。阴汗臊臭。精滑不固。或以鹿茸丸治。　
不效。李诊之脉沉数而有力。即以滋肾丸治之。以寒因热用。引入下焦。适其病所。泻命门　
相火之胜。再服而愈。　
震按阴汗臊臭。精滑不固。脉沉数有力。显系下焦湿热。东垣自云。泻其相火之胜。所　
谓肾热则骨痿也。　
丹溪治一人。形肥味浓。多忧怒。脉常沉涩。春病痰气。医以为虚寒。用燥热香窜之药　
至夏两足弱。气上冲。食减。朱曰。此热郁而脾虚。痿厥之证作矣。形肥而脉沉。未是死　
证。但药邪太盛。当此火旺之令。实难求生。且与竹沥下白术膏。尽二斤。气降食进。至一　
月后。仍大汗而死。书此为误药之戒。　
震按气冲即是喘逆。又复食减。病已重矣。况兼两足弱乎。此下虚上盛之候。其谓形肥　
而脉沉。未是死证。即平脉篇肥人责浮之义。盖指脉非应死之脉。实死于药也。　
滑伯仁治一妇。始病疟。当夏月。医以脾寒胃弱。久服桂、附等药。后疟虽退。而积火　
燔炽。致消谷善饥。日数十饭犹不足。终日端坐如常人。第目昏不能视。足弱不能履。腰胯　
困软。肌肉虚肥。至初冬