365-古今医案按-第8章
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其病愈厥。不知阴证胫冷。两臂亦冷。今胫冷臂不冷。则非下厥上行。所以知是阳微厥也
震按孙公辨证诚妙。然胫冷臂亦冷尚非阴证之确据。须视其冷之微甚。再合兼见之证以
参之。此条因不省人事。难问所苦。姑就阳微厥为辨耳。又有疑者。斯人多服阴病药。何以
不死。既曰暑湿。何以不用桂苓甘露饮。而先用五苓散。五苓有肉桂。与阴病药亦不甚相远
谅系暑证夹阴。前医未为大谬。
滑伯仁治临安沈君彰。自汗如雨不止。面赤身热。口燥心烦。居楼中。当盛暑。帷幕周
密。自云至虚亡阳。服术、附药已数剂。伯仁诊其脉。虚而洪数。视其舌上胎黄。曰。前药
误矣。轻病重治。医者死之。素问曰。必先岁气。毋伐天和。术附之热。其可轻用以犯时
令耶。又曰。脉虚身热。得之伤暑。暑家本多汗。加以刚剂。脉洪数则病益甚。悉令撤幔开
窗。初亦难之。少顷。渐觉清爽。为制黄连人参白虎等汤。三进而汗止大半。诸证稍解。又
兼以既济汤。渴用冰水调天水散。服七日而病悉去。后遍身发疡疹。更服防风通圣散。乃已
朱丹溪治徐三官人。年五十余。六月间。发热大汗。恶寒战栗。不自禁持。且烦渴。朱
曰。此暑病。脉之。皆虚微细弱而数。其人好赌。致劳而虚。遂以人参竹叶汤调四苓散。八
震合三案参之。知暑脉必虚必数。虚者暑伤气也。数者暑为热也。但有细与洪之不同。
孙案之小弱而急。急亦数也。数主热。又主虚。故暑病宜凉宜补者多。宜温者诚少。下条之
脉细数而实。指为热药伤血。见解更上一层。
项彦章治一人病甚。医皆以为瘵。束手矣。项诊之。脉细数而实。细数者暑也。暑伤气
脉宜虚。今不虚而反实。乃热伤血。药为之也。以白虎饮之。即瘥。
吴茭山治一妇。冬月洒洒恶寒。翕翕发热。恶食干呕。大便欲去不去。诸医皆以虚弱痰
饮治之。用二神补心等药不效。延及半月。吴诊其脉。虚而无力。类乎伤暑。众不然之。究
问病因。妇曰。因天寒换着绵衣。取绵套一床盖之。须臾烦渴。寒热呕吐。绵延至今耳。吴
曰。诚哉伤暑也。盖绵套晒之盛暑。夹热收入笥中。必有暑气尚未开泄。体虚者得之易入。
故病如是。妇曰然。遂制黄连香薷饮。连进二服而愈。
震按此说殊未可信。绵套久收笥中。暑气能有几何。顿令寒热呕吐。烦渴绵延不愈耶。
但脉虚无力。用黄连香薷饮而愈。则诚暑矣。留之作疑案以待试。
汪石山治一儿。年十余岁。色白神怯。七月间。发热连日。父令就学。内外俱劳。循至
热炽。头痛吐泻食少。其父知医。乃进理中汤。吐泻少止。渐次眼合。咽哑不言。昏昧不省
人事。粥饮有碍。手常 住阴囊。为灸百会尾 。不应。其父来问。汪曰。儿本气怯。又兼
暑月过劳。经云。劳则气耗。又云。劳倦伤脾。虽在暑月。乃内伤证耳。身热者。经云阳气
者。烦劳则张。盖为气本阳和。劳则阳和之气变为邪热矣。头痛者。经云诸阳皆会于头。今
阳气亢极。则邪热熏蒸于头而作痛也。吐泻者。脾胃之清气不升。浊气不降也。目闭者。盖
诸脉皆属于目。而眼眶又脾所主。脾伤不能荣养诸脉。故眼闭而不开也。咽哑者。盖脾之络
连舌本。散舌下。脾伤则络失养。故不能言也。经云。脾胃者。水谷之海。五脏皆禀气
于脾。脾虚则五脏皆失所养。故肺之咽嗌为之不利而食难咽。心之神明为之昏瞀而不知人。
常欲手 阴囊者。盖无病之人。阴升阳降。一有所伤。则升者降。降者升。经云。阴阳反作
是也。是以阴升者反降。从其类而入厥阴之囊。阴多阳少。故手欲 之也。此皆脾胃之病。
经谓土极似木。亢则害。承乃制也。证似风木。乃虚象耳。不治脾胃之虚。而治肝木之风。
欲求活难矣。且用参、 三钱。附子一钱。灌半杯。病无进退。连服三日。神稍清。目稍开
如有生意。食仍难咽。汪诊之。脉皆浮缓。不及四至。汪曰。药病相宜。可去附子再服。
渐渐稍苏。初医或作风热。而用荆、防、芩、连之类。或作惊证。而用牛黄、朱砂之类。此
皆损胃之物。岂可轻投。儿今得生幸耳。实赖其父之知医也。
震按发热连日。仍令就学。似乎不避风暑。再感外邪。以致热炽头痛吐泻。及进理中汤
吐泻少止。渐次眼合咽哑。昏昧不言。人必认为受邪既重。误用温补。邪陷难解。则用荆
防、芩、连及至宝丹、牛黄丸。皆意中事也。用之而死。仍归咎于理中。冤枉谁辨。石山
独从平素之色白神怯。病中之内外俱劳起见。作内伤虚证治。其议论皆有精义。至阳和之气
变为邪热。及阴阳反作等训。学人书诸绅可也。
江应宿治其岳母。年六十余。六月中旬。劳倦中暑。身热如火。口渴饮冷。头痛如破。
脉虚豁。二三至一止。投人参白虎汤三帖。渴止热退。惟头痛。用白萝卜汁吹入鼻中。良愈
又治孙子华赴试南都。六月初旬。梦遗。畏寒惊惧。重裘浓被。取汗过多。身热。六脉
滑数无力。与清暑益气汤。次日舌强。语言不清如癫。目瞪不识人。江曰。此为暑风。与人
参白虎汤加胆星、僵蚕、秦艽、天麻、竹沥、姜汁、渐愈。数日后。舌心黑如墨。与黄连解
毒汤、凉膈散。不退。与犀角地黄汤而愈。
又一人瘦长而脆。暑月过劳。饥饮烧酒。遂身热汗出。昏懵语乱。江视之。脉皆浮小而
缓。按之虚豁。曰。暑伤心。劳伤脾也。盖心藏神。脾藏意。二脏俱伤。宜有是证。法宜清
暑益脾。用八物汤加麦冬、山栀、陈皮。十余帖而愈。
震按江公三案。平正可法。其第二案解毒凉膈不应。换犀角地黄汤始愈。又知同一凉药
亦有对与不对之别。
张路玉治金鲁公。触热劳形。醉饱不谨后受凉。遂发热头痛。胀满喘逆。大汗如蒸。面
赤戴阳。足冷阳缩。脉弦数无力。曰。此伤暑夹食而复夹阴也。与大顺散一服。不应。转胀
急不安。因与枳实理中加浓朴、大黄。是夜更衣二次。身凉足暖而痊。
震按此案于不谨后受凉。及戴阳阳缩足冷汗多且喘。最易认作阴证。其辨在发热头痛胀
满与阴证不合。要知不谨之前。尚有醉饱之病因也。大顺散不应。转加胀满。病情易辨矣。
更衣二次而痊。设误服白通四逆奈何。
又按张洁古云。动而得之者。为中 。为阳证。静而得之者。为中暑。为阴证。以暑
二字析作两项。殊属不然。夫夏之暑 。犹冬之寒冷也。指 为阳。指暑为阴。亦将派冷作
阳。派寒作阴耶。内经曰。先夏至日者为病温。后夏至日者为病暑。明以时令别其病名耳。
病暑之有阴有阳。一如伤寒之有阴有阳。大顺散、冷香饮子之类。实为纳凉食冷。因避暑而
受寒。固暑月之阴证也。非中暑也。所以罗谦甫治参政商公泄泻、完颜小将军斑衄二案。俱
用热药。俱不名之曰中暑。吴球治暑月远行之人。直曰中寒。恐后世误以热药治暑。乃举
病因以称之。诚为名正而言顺。故以动静分阴阳则可。以暑 分阴阳则不可。惟以脉证辨阴
阳。斯可矣。近阅临证指南。每用滑石、芦根、通草、白蔻、杏仁等药。以暑气从鼻吸入。
必先犯肺。故用轻清之药。专治上焦。其西瓜翠衣、鲜荷叶、及荷叶边汁、鲜莲子、绿豆皮
丝瓜叶、银花露、竹叶心等。皆取轻清以解暑邪之上蒙空窍。不犯中下二焦。殊有巧思。
盖暑病必究三焦。非比伤寒温病矣。若来复丹、大顺散。案中偶一见之。又足征暑天阳证居
多。阴证原少耳。
卷二
湿
属性：中山王知府次子薛里。年十三岁。六月豪雨。池水泛溢。因而戏水。衣服尽湿。其母责
之。至晚觉精神昏愦。怠惰嗜卧。次日病头痛身热。腿脚沉重。一医用发散药。闭户覆衾。
以致苦热不禁。遂发狂言。欲去其衾而不得去。是夜汗至四更。湿透其衾。明日寻衣撮空。
又以承气汤下之。后语言渐不出。四肢不能收持。有时项强。手足螈 搐急而挛。目左视而
白睛多。口唇肌肉蠕动。饮食减少。形体顿瘦。延罗谦甫视之。具说前由。盖伤湿而失于过
汗也。夫人之元气。起于脐下肾间动气。周流一身。通行百脉。今盛暑之时。大发其汗。汗
多则亡阳。百脉行涩。故三焦之气不能上荣心肺。心火旺而肺气焦。况因惊恐内蓄。内经曰
恐则气下。阳主声。阳既亡而声不出也。阳气者。精则养神。柔则养筋。今发汗过多。气
血俱衰。筋无所养。其病为 。则项强手足螈 搐急而挛。目通于肝。肝者筋之合也。筋既
燥而无润。故目左视而白睛多。肌肉者脾也。脾热则肌肉蠕动。故唇蠕动有时而作。经云。
肉痿者。得之湿地也。脾热者。肌肉不仁。发为肉痿。痿者。痿弱无力。今气欲竭。热留于
脾。故四肢不用。此伤湿过汗而成坏证明矣。当治时之热。益水之源。救其逆。补其上升生
发之气。内经曰。热淫所胜。治以甘寒。以酸收之。人参、黄 之甘温。补其不足之气而缓
其急搐。故以为君。肾恶燥。急食辛以润之。生甘草甘微寒。黄柏苦辛寒。以救肾水而生津
液。故以为臣。当归辛温和血脉。橘皮苦辛。白术苦甘。炙甘草甘温。以益脾胃。进饮食。
肺欲收。急食酸以收之。白芍药之酸微寒。以收耗散之气而补肺金。故以为佐。升麻、柴
胡苦平。上升生发不足之气。故以为使。乃从阴引阳之谓也。早晚各投一服。三日后。语声
渐出。少能行步。四肢柔和。食饮渐进。因志其方曰人参益气汤。
震按古人治湿病案。殊无高论奇方。故仅选此条以为辨证处方之模范。今临证指南佳案
甚多。良足私淑。其除气分之湿。用滑石、白蔻、杏仁、半夏、浓朴、栝蒌皮为主。有热则
加竹叶、连翘、芦根等。全取轻清之品。走气道以除湿。若湿热甚而舌白目黄。口渴溺赤。
用桂枝木、猪苓、泽泻、滑石、茯苓皮、寒水石、生白术、茵陈。此从桂苓甘露饮加减。湿
热作痞。神识如蒙。用人参、芩、连、枳实、生干姜、生白芍。此从泻心汤加减。若脘中阻
痛。大便不爽。用豆豉、枳实、川连、姜汁、苓、半。热轻则去川连。加郁金、橘红、苡仁
杏仁。此湿伤气痹治法。热甚则用川连、生术、浓朴、橘白、淡生姜渣、酒煨大黄。水法
丸服。此治气阻不爽。治腑宜通法。湿伤脾阳腹膨。用五苓散、二术膏。湿热横渍。脉腠腹
满。用小温中丸。以及脘痞便溏之用苓桂术甘汤。吞酸形寒之用苓姜术桂汤。虽皆古人成法
而信手拈来。无不吻合。湿温身热神昏。用犀角、元参、连翘心、石菖蒲、银花、野赤豆
皮。煎送至宝丹。乃清热通窍芳香逐秽法。更奇者湿温之头胀耳聋。呃忒鼻衄。舌色带白。
咽喉欲闭。谓邪阻上窍空虚之所。非苦寒直入胃中可治。而用连翘、牛蒡、银花、马勃、射
干、金汁。此俗人梦想不到者也。不食不寐。腹痛便窒。脉迟小涩。谓由平素嗜酒少谷。湿
结伤阳。寒湿浊阴。鸠聚为痛。而用炒黑生附子、炒黑川椒、生淡干姜、葱白。调入猪胆汁
此加味白通汤。亦神奇不可思议者也。更有嗜酒人。胸满不饥。三焦皆闭。二便不通。用
半硫丸。又有病中啖浓味者。肠胃滞。虽下。而留湿未解。肛门坠痛。胃不喜食。舌上白腐
用平胃散去甘草加人参、炮姜、炒黑生附。此二条不因酒肉认作湿热。竟以苦辛温药通阳
劫湿。尤觉高超。至如阳伤痿弱。有湿麻痹。虽痔血而用姜、附、茯苓、生术。舌白身痛。
足跗浮肿。太溪穴水流如注。谓湿邪伏于足少阴。而用鹿茸、淡附子、草果、茯苓、菟丝。
以温蒸阳气。均非浅识所能步武。湿久脾阳消乏。肾真亦惫。中年未育子。用茯、菟、苍术
韭子、大茴、鹿茸、附子、胡卢、补骨、赤石脂。仿安肾丸法。治病调元化为合璧。益有
观止之叹。湿门附此诸案。方法斯为全备。
卷二
消渴
属性：罗谦甫曰。顺德安抚张耘夫。年四十五岁。病消渴。舌上赤裂。饮水无度。小便数多。
东垣先师以生津甘露饮子治之。旬日良愈。古人云。消渴多传疮疡。以成不救之疾。今效后
不传疮疡。享年七十五岁而终。其论曰。消之为病。燥热之气胜也。内经云。热淫所胜。治
以甘苦。以甘泻之。热则伤气。气伤则无润。折热补气。非甘寒之剂不能。故以人参、石膏
炙甘草、生甘草之甘寒为君。启玄子云。益水之源。以镇阳光。故以知、柏、黄连、栀子
之苦寒。泻热补水为臣。以当归、麦冬、杏仁、全蝎、连翘、白芷、白葵、兰香。甘辛寒和
血润燥为佐。以升、柴之苦平。行阳明少阳二经。白豆蔻、荜澄茄、木香、藿香。反佐以取
之。重用桔梗为舟楫。使浮而不下也。为末。每服二钱。抄在掌内。以舌舐之。此制治之缓
震按古今治消渴诸方。不过以寒折热。惟苦与甘略不同耳。要皆径直。无甚深义。独此
方委蛇曲折。耐人寻味。
东坡集载眉山揭颖臣。长七尺。素健饮啖。忽得渴疾。日饮水数斗。饭亦倍进。小便频
数。服消渴药逾年。病日甚。自度必死。蜀医张 。取麝香当门子。以酒濡湿。作十余丸。
用枳 子煎汤。服之遂愈。问其故。张曰。消渴消中。皆脾衰而肾败。土不胜水。肾液不上
溯。乃成此疾。今诊颖臣脾脉极热。肾脉不衰。当由酒果过度。积热在脾。所以多食多饮。
饮多溺不得不多。非消渴也。麝香坏酒果。枳 能化酒为水。故假二物。去其酒果之毒也。
震按此人似消渴。实非消渴。张公之见识殊高。用药最巧。
汪石山治一妇年逾三十。常患消渴善饥。脚弱。冬亦不寒。小便白浊。浮于上者如油。
脉皆细弱而缓。右脉尤弱。曰。此脾瘅也。宜用甘温助脾。甘寒润燥。以参、 各钱半。麦
冬、白术各一钱。白芍、花粉各八分。黄柏、知母各七分。煎服病除。
张景岳治周公。年逾四旬。因案牍积劳。神困食减。时多恐惧。自冬春达夏。通宵不寐
者。半年有余。而上焦无渴。不嗜汤水。或有少饮。则沃而不行。然每夜必去溺二三升。莫
知其所从来。且半皆如膏浊液。 羸至极。自分必死。岂意诊之。脉犹带缓。肉亦未脱。知
其胃气尚存。慰以无虑。乃用归脾汤去木香。及大补丸煎之属。一以养阳。一以养阴。出入
间用。至三百余剂。计人参二十斤。乃得全愈。此神消于上精消于下之证。可见消有阴阳。
不得尽言火。
震按此条与汪案略同。但无渴。且不能饮。已具有虚无火之象。景岳喜用温药。然所谓
养阳者。并不参以桂、附。则知消而且渴。必非桂、附所宜矣。予请下一转语曰。消有虚实
不得遽认为寒。
孙东宿治一书办。年过五十。酒色无惮。忽患下消症。一日夜小便二十余度。清白而长
味且甜。少顷凝结如脂。色有油光。他医治半年不验。腰膝以下皆软弱。载身不起。饮食
减半。神色大瘁。孙诊之。六部大而无力。经云。脉至而从。按之不鼓。诸阳皆然。法当温
补下焦。以熟地六两为君。鹿角霜、山茱萸各四两。桑螵蛸、鹿角胶、人参、茯苓、枸杞、
远志、菟丝、山药各三两为臣。益智仁一两为佐。桂、附各七钱为使。蜜丸。早晚盐汤送四
五钱。不终剂而愈。此证由下元不足。无气升腾于上。故渴而多饮。以饮多小便亦多也。今
大补下元。使阳气充盛。熏蒸于上。则津生而渴
