-订正仲景全书伤寒论注-第25章
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少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽
痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
【注】少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外
越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也；身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽
有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。
【集注】程应旄曰∶热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证。即使利止，而脉仍前，欲绝
不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳
气通而脉亦出，始为真愈。
林澜曰∶格，拒格也。亦曰“隔阳”，阴阳隔离也。又曰“戴阳”，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未
有不盛者。然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！
x通脉四逆汤方x
甘草（炙，二两） 干姜（三两，强人可四两） 附子（生用，去皮，破八片，大者一枚）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。
面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利
止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【方解】论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，
格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆营运阳气者也，附子温补阳气者也，白
通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。
倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已
离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐涣漫之余，
姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。
呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。
少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。
【注】少阴吐利，法当逆冷，今不逆冷反发热者，是阳未衰，故曰不死。若脉不至，虽有外热，恐是假热，
须防阳脱，宜急灸少阴，
速通其阳，则脉可复也。
【集注】程知曰∶前条通脉四逆汤是里寒外热，手足逆冷，而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热，手足
不逆冷，而脉不至者也。少阴动脉，在足内踝。
喻昌曰∶前条背恶寒之证，灸后用附子汤，阴寒内凝，非一灸所能胜也。此条手足反热，只是阴内阳外，
故但灸本经，引之内入，不必更用温药也。
汪琥曰∶经云∶肾之原出于太溪，灸少阴七壮，当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
【注】名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐
利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆；少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁。此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之
厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病，多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以
回阳也；厥阴之病，多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也。此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，
手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤而用吴
茱萸汤也。
【集注】程知曰∶吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不温于四肢也；烦而躁，则阴盛之极，至于阳
气暴露扰乱不宁也。证至此，几濒危矣。非茱萸之辛温，无以降阴气之上逆；非人参、姜、枣之甘温，无以培
中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别，躁者阴躁，烦者阳烦。躁烦者，言自躁而烦，是阴邪已外逼也；烦躁者，
言自烦而躁，是阳气犹内争也。其轻重浅深之别，学人宜详审之。
程应旄曰∶温法原为阴寒而设。故真寒类多假热，凡阴盛格阳，阴证似阳等，皆少阴蛊惑人耳目处，须
从假处勘出真来，方不为之牵制。如吐利而见厥冷，是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者，顾反见烦躁欲死
之证以诳之，是皆阳被阴拒而置身无地，故有此象。吴茱萸汤挟木力以益火势，则土得温而水寒却矣。
x吴茱萸汤方x
吴茱萸（一升） 人参（三两） 生姜（一两） 大枣（十二枚）
上四味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【集解】罗天益曰∶仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽，而一阳
之真气，实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不惟本经诸证悉具，将阳明之健运失职，以致少阴
之真阳浮露，而吐利厥逆，烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直
入厥阴，降其阴盛之浊气，用以为君；人参秉中和正气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气，
用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震坤合德，木土不害，一阳之妙用成，而三阴之间无非生生之气矣。
诸证有不退者乎？
方有执曰∶吐则伤阳，利则损阴。厥冷者，阴损而逆也；烦躁者，阳伤而乱也。茱萸辛温，散寒暖胃而止
呕；人参甘温，益阳固本而补中；大枣助胃益脾；生姜呕家圣药。故四物者，为温中降逆之所须也。
少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。
【注】此承上条互明其义，以别可治不可治也。此条吐利、烦躁、厥逆，皆与上条同，一用吴茱萸汤治之，
一曰死不治者，何也？盖以少阴烦躁，多躁少烦，躁者阴也；厥阴烦躁，多烦少躁，烦者阳也。厥阴手足厥冷，
不过肘膝，微阳未绝，故可治也；少阴四肢逆冷，不能回温，独阴不化，故曰死也。
【集注】程应旄曰∶由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆，其阳绝矣，不死何待？使早知温中，
宁有此乎？
张璐曰∶此条与上条不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用温中不愈，转加躁烦，故主死耳。
少阴病，恶寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。
【注】此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧，虽系少阴证，而不至于死。若下利不止，手足逆
冷不回，是有阴无阳，即不吐利躁烦，亦不可治也。
【集注】喻昌曰∶阴盛无阳，即用四逆等法，回阳气于无何有之乡，其不能回者多矣，故曰不治。
少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。
【注】此总承上三条，以明不治之死证也。四逆，谓四肢逆冷，过肘膝而不回也。表阳虚，故恶寒也。阴
主屈，故蜷卧不伸也。脉不至，则生气已绝，若有烦无躁，是尚有可回之阳，今不烦而躁，则是有阴无阳，故
曰死也。
【集注】程应旄曰∶诸阴邪具见，而脉又不至，阳先绝矣。不烦而躁，孤阴无附，将自尽也。经曰∶阴气
者，静则神藏，躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也。亡则死矣。使早知复脉以通阳，宁有此乎？
少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。
【注】脉微，阳虚也。涩，血少也。必数更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也，即今之阳虚血少，
里急后重，下利病也。呕而汗出者，阴盛于内，上逆而作呕也。阳虚失护，故汗出也。当温其上，宜灸之。
【集注】程应旄曰∶少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上
而呕，阴竭故汗出而勤，努责一法之中，既欲助阳兼欲护阴，则四逆、附子辈，俱难用矣。惟灸顶上百会穴以
温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜、附辈之辛窜而燥下，故下利可止，究于阴血无伤。可见病在
少阴，不可以难用温者，遂弃夫温也。
汪琥曰∶按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云∶灸厥阴俞。常器之曰∶灸太冲，皆误。郭雍曰∶灸太溪。
虽系少阴经穴，亦误。仲景曰∶宜温其上。方有执曰∶上，谓顶，百会穴是也。《图经》云∶一名三阳五会，
在前顶后一寸五分，顶中央，原治小儿脱肛久不瘥，可灸七壮。此条亦灸之者，升举其阳以调夫阴也。
少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。
【注】少阴病利止，若胃和能食，神清气爽，是为欲愈也。今利止头眩，时时昏冒不省，是气脱神去，故
下利虽止，仍主死也。
【集注】方有执曰∶头眩，俗谓昏晕也。诸阳在头，下利止而头眩者，阳无根据附，浮越于外，神气散乱，
故时时自冒也，死可知矣。
张锡驹曰∶此条死证，全在头眩、自冒上看出，若利止而头不眩不冒，此中已和矣，安能死乎？
张璐曰∶人身阴阳相为根据附者也。阴亡于下，则诸阳之上聚于头者，纷然而动，所以头眩时时自冒，阳脱
于上而主死也。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。
汪琥曰∶下利止，则病当愈，今者反为死候，非阳回而利止，乃阳脱而利尽也。
少阴病六七日，息高者，死。
【注】少阴病但欲寐，息平气和，顺也。今息高气促，逆也。凡病卧而息高气促者，多死。
【集注】喻昌曰∶“六七日”字，辨证最细。盖经传少阴而息高，与二三日太阳作喘之表证迥殊也。
程知曰∶肾为生气之源，息高则真气散走于胸中，不能复归于气海，故主死也。
程应旄曰∶夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之死生者最巨。息高者，生气已绝于下，
而不复纳，故游息仅呼于上，而无所吸也。死虽成于六七日之后，而机自兆于六七日之前。既值少阴受病，
何不预为固护，预为堤防，致令真阳涣散而无可复返乎？凡条中首既谆谆禁汗，继即急急重温，无非见及此耳！
魏荔彤曰∶七日之久，息高气逆者，与时时自冒，同一上脱也。一眩冒而阳升不返，一息高而气根已铲，
同一理而分见其证者也，故仲景俱以死期之。
少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
【注】少阴病但欲寐，若脉细沉微，是邪从寒化也。今脉细沉数，乃邪从热化也，即有发热，亦是将转属
阳明，非若前所言少阴病，始得之，反发热脉沉不数，宜麻黄附子细辛汤发汗者可比也。故曰∶病为在里，不
可发汗。
【集注】程知曰∶言热邪在里，有发汗之禁也。少阴之脉微细，其常也。乃沉而加之以数，正为热邪在里
之征。发汗则动经而增燥热，有夺血之变矣。
郑重光曰∶脉细沉而数，里有伏阳矣，故曰病为在里。乃热邪传里之证，断不可发汗，发汗则动经气，而
有亡血之变。少阴发热脉沉，是病为在表，以无里证，故可发汗。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为
无阳，病为在里，又不得以浮为在表而发汗也。要知阴中有阳，沉亦可汗；阳中有阴，浮亦当温。此条脉细沉
数，数则为热，沉为在里，此阳邪入里，故以发汗而示戒也。
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
【注】此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。阴本无汗，
即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必
动其本经之血，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，
故为难治。
【集注】张璐曰∶强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上，出阳窍，以发汗皆阳药故也。
程应旄曰∶五液皆主于肾，强发少阴之汗，周身之气皆逆，血随奔气之促逼而见，故不知从何道而出也。
沈明宗曰∶少阴病但厥无汗，其病在里，当以四逆散，和阴散邪，其病自退，而厥自愈矣。岂可强发其汗耶！
魏荔彤曰∶厥而有汗，乃内寒迫阳外亡之象，故为寒化。阴邪无汗而厥，则热邪伏于里而不外越，邪热
内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。
少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
【注】少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武汤证也；邪从
热化，猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语；津液内竭，故小便难，是皆由强发少阴
之汗故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而用之可耳！
【集注】方有执曰∶强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便为之涸竭，故难也。
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
【注】凡少阴下利清谷。咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少
阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪
苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。
【集注】赵嗣真曰∶少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉必沉细数，
故以黄连、滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦，但欲寐，小便色白者，是本经阴邪之寒也，
脉必沉微，故以附子、干姜温之。
汪琥曰∶下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此证，为里实，脉必弦
大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。
林澜曰∶下利则邪并于下矣。其呕而且咳何也？盖至六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则
必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而
渴者，盖先呕后渴，为邪欲解；先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。
沈明宗曰∶黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，
故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄
连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也。
魏荔彤曰∶咳而咽不痛，渴而口不干，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，故热势不能甚肆。其
猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正津为口渴，而不致干燥，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见
阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，
热邪兼水饮昭然矣。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
【注】凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴�
