-订正仲景全书伤寒论注-第32章

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烦，面色青黄，肌肤　动也。见证如此错杂，故为难治。若面色微黄不青，手足不厥而温，则为阴阳之气未竭，　
故曰易治也。　
【集注】方有执曰∶表以误汗言，里以误下言，故曰俱虚。阴指里，阳指表，无阳谓阳竭也，阴独谓痞　
也。青黄，脾受克贼之色。微黄，土见回生之色。手足温，阳气回于四末也。言既经反复之误，又见克贼之色，　
肌肤　动而不宁，则脾家之真阴败，为难治也。今则土见回生之色，四末得温，胃家之阳复，故为易愈也。　
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微　
恶寒，脚挛急。反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复　
其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，　
复加烧针者，四逆汤主之。　
【注】伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也；微恶寒者，表阳虚不能御也；脚　
挛急者，表寒收引拘急也。是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗，今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后　
便厥者，阳因汗亡也；咽干者，阴因汗竭也；烦躁者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也。故作甘草干姜汤与之，　
以缓其阴，而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。　
若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止　
误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具，则又非甘草干姜汤所能治，故又当与　
四逆汤，以急救其阳也。　
【集注】程应旄曰∶脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭　
于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在“烦”字上。观结句若重发汗，复加　
烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。　
问曰∶证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸。　
后如师言。何以知此？答曰∶寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加　
附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜　
汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。　
【注】此设问答，申明上条之义也。桂枝证当用桂枝，值时令温热，或其人有热，用阳旦汤，即桂枝汤加　
黄芩也。值时令寒冷，或其人有寒，用阴旦汤，即桂枝汤加干姜也。证象阳旦，谓心烦似乎有热也。按法治之，　
谓按法用阳旦汤也。盖心烦，小便数，咽中干，似乎阳旦，而不审脚挛急，微恶寒之证，是阴寒也，即以阳旦　
汤攻其表误也。所以增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急，谵语等坏证作也。师言夜半手足当温，两脚当伸，如其　
言者何也？答曰∶诊脉浮大，则为风虚，非寒虚也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子温经。即有阳明内　
结，谵语烦乱等证，浑不为意，且更与甘草干姜汤，至夜半阳回足热，胫尚微拘急，即与芍药甘草汤以和其阴，　
尔乃胫伸，继以承气治其阳明内结，故微溏而谵语止，其病可愈矣。是皆由于救之得法耳！　
x阳旦汤方x（补）　
桂枝（三钱）　芍药（酒焙，二钱）　甘草（炙，二钱）　黄芩（酒炒，三钱）　生姜（三片）　大枣　
（擘，二枚）　
上水煎，去滓温服，无时，日二三服。本方加干姜，名阴旦汤。　
x甘草干姜汤方x　
甘草（炙，四两）　干姜（炮，二两）　
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。　
x芍药甘草汤方x　
芍药（四两）　甘草（炙，四两）　
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。　
伤寒吐、下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。　
【按】“八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉”三句，与上下文义不属，必是错简。注家因此三句，皆　
蔓衍支离，牵强注释。不知此证，总因汗出过多，大伤津液而成，当用补气补血益筋壮骨之药，经年始可愈也。　
【注】伤寒吐下后，复发其汗，治失其宜矣，故令阳气阴液两虚也。阴液虚，故虚烦；阳气虚，故脉微；　
阳气微而不升，故目眩冒；阴液虚而不濡，故经脉动惕也。阳气阴液亏损，久则百体失所滋养，故力乏筋软而　
成痿矣。　
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，　
麻黄升麻汤主之。　
【注】伤寒六七日，邪传厥阴，厥热胜复之时，医不详审阴阳，而大下之，致变中寒下竭之坏证。中寒故　
寸脉沉迟，手足厥逆；下竭故尺脉不至，泄利不止也。盖未下之前，阳经尚伏表热，大下之后，则其热乘虚下　
陷，内犯厥阴，厥阴经循喉咙，贯膈注肺，故咽喉不利，唾脓血也。此为阴阳错杂，表里混淆之证，若温其下，　
恐助上热，欲清其上，愈益中寒，仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也。盖　
下寒上热，固为难温，里寒无汗，还宜解表，故里麻黄升麻汤，以解表和里，清上温下，随证治之也。　
【集注】程知曰∶言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者，其阴必虚，六七日虽当传里之时，设表证　
仍在而大下之，则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟，手足厥冷，下利不止，伤其阳而气内陷也；下部脉不至，咽喉不　
利吐脓血，伤其阴而热内逼也。一下之误，既伤其阳，复伤其阴，故难治。与麻黄升麻汤，以升阳调下，清热　
滋阴。盖传经热邪，从外入于内者，仍当从内出于外也，故曰∶汗出愈。　
喻昌曰∶寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷，下部脉不至，泄利不止，　
其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出　
而错杂之邪尽解矣。　
x麻黄升麻汤方x　
麻黄（去节，二两半）　升麻（一两一分）　当归（一两一分）　知母（十八铢）　黄芩（十八铢）　
葳蕤（十八铢）　石膏（碎，绵裹，六铢）　白术（六铢）　干姜（六铢）　芍药（六铢）　天冬（去心，六　
铢）　桂枝（六铢）　茯苓（六铢）　甘草（炙，六铢）　
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三升米　
顷，令尽。汗出愈。　
【方解】下寒上热若无表证，当以黄连汤为法，今有表证，故复立此方，以示随证消息之治也。升麻、萎　
蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，乃升举走上清热之品，用以避下寒，且以滋上也；麻黄、桂枝、干姜、当归、　
白芍、白术、茯苓、甘草，乃辛甘走外温散之品，用以远上热，且以和内也。分温三服令尽，汗出愈，其意在　
缓而正不伤，彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟、尺脉不至，证虽手足厥逆、下利不止，究之原非纯阴寒邪，故兼　
咽喉痛、唾脓血之证，是寒热混淆、阴阳错杂之病，皆因大下夺中所变。故仲景用此汤，以去邪为主，邪去而　
正自安也。　
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。　
【注】伤寒八九日，邪不解，表不尽，不可下也。若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结　
胸。胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂。烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下　
者，轻则小便不利，重则少腹满痛。小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，　
水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。　
【按】此条乃阳经湿热之身重，若以为津亡血涩，阳气不能宣布，阴经湿寒之身重则误矣。寒湿身重，用　
真武汤、桂枝附子汤，以不渴里无热也；热湿身重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以谵烦胃有热也。其风湿、　
风温身重，亦不外乎兼寒兼热，故此汤中用苓、半、大黄为佐也。　
【集注】方有执曰∶胸满者，下后里虚，外热入里，挟饮上搏于膈，所以烦也。惊伤心，心藏神而居膈，　
正虚邪胜所以不宁。一身尽重，不可转侧者，伤寒本一身疼痛，亡津液而血涩不利，故变为沉滞而重甚也。　
程知曰∶下而心烦腹满，治以栀、朴，为邪入腹也。下而胸满烦惊，治以龙、牡，为邪入心也。因火劫　
而致烦惊，治以桂枝龙牡，挽心阳之外越也。因下而致烦惊，治以柴胡龙骨牡蛎，解心阳之内塞也。大、小陷　
胸，以高下缓急别之；诸泻心汤，以寒热虚实辨之。半、苓治痰，芩、连降逆，栀、豉涌虚烦，参、附回阳虚，　
下后大法，备于斯矣。　
喻昌曰∶八九日过经乃下之，可谓慎矣！孰知外邪未尽，乘虚而陷，邪方在表里，其患已及于神明，于　
此而补天浴日，岂复易易。　
张璐曰∶此系少阳之里证，诸家注作心经病，误也。盖少阳有三禁，不可妄犯。虽八九日过经，下之尚　
且邪气内犯，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，有如是之变，故主以小柴胡和解内外，逐饮通津，加龙骨、牡　
蛎，以镇肝胆之惊也。　
x柴胡加龙骨牡蛎汤方x　
柴胡（四两）　半夏（洗，二合）　龙骨（一两半）　人参（一两半）　大黄（二两）　牡蛎（一两半）　
茯苓（一两半）　铅丹（一两半）　桂枝（一两半）　生姜（一两半）　大枣（擘，二枚）　
上十一味，以水八升，煮取四升，纳大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。　
【方解】是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，　
人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错　
杂之药，而治错杂之病也。　
汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴痛，与禹余粮丸。　
【按】禹余粮丸为涩痢之药，与此证不合。“与禹余粮丸”五字，衍文也。　
【注】汗家，谓平素好出汗之人也。重发汗，谓大发汗也。心主血，汗乃心之液，重发其汗，血液大伤，　
心失所恃，故神情恍惚，心志不宁也。液竭于下，宗筋失养，故小便已阴茎疼也。　
【集注】方有执曰∶心主血而藏神，汗多则血虚而舍空。恍惚心乱者，以舍空神纷散也。阴，宗筋也。痛　
者，液竭而失其所荣养也。　
程应旄曰∶心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心虚血少可知。重发其汗，遂至心失所养，神恍惚而多　
忡憧之象，此之谓乱。小肠与心为表里，心液虚而小肠之水亦竭，故小便已而阴疼也。　
衄家不可发汗，汗出必额上陷脉紧急，目直视，不能　，不得眠。　
【注】衄家者，该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人，阴气暴亡，若再发其汗，汗出液竭，诸脉失养，则　
额角上陷中之脉，为热所灼，故紧且急也。目直视，目瞪不转睛也。不能　，目睫不合也。亦皆由热灼其脉，　
引缩使然。不得眠者，阳气不能行于阴也。凡此所见之病，皆阳盛阴微之危证。谁谓衄家可轻发其汗耶！　
【集注】喻昌曰∶目得血而能视，汗为血液，衄血之人清阳之气素伤，更发其汗，则额上必陷，乃上焦　
枯竭之应也。诸脉皆属于目筋，脉紧急，则目上瞪而不能合，目不合，则不得眠也。伤寒发烦目瞑者，必衄，　
宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人，戒发其汗，以重虚其虚故也。　
亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。　
【注】凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初，固属阳热，然亡血之后，热　
随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣。若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所　
必然也。盖发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发暴吐衄血之汗也，故见不能　、不得眠、亡阴等病也。发阳虚之汗，　
汗出则亡阳，即发亡血虚家之汗也，故见寒栗而振、亡阳等病也。　
【集注】方有执曰∶亡血阴已虚矣，发汗复亡其阳，故寒栗而振也。　
程应旄曰∶亡血阴虚，阳已失根据，若发其汗，阳从外脱，故寒粟而振，是为阴阳两竭。凡遇当汗证，便　
当顾虑阴经之荣血，有如此者。　
魏荔彤曰∶与其汗出亡阳方救阳，何如汗未出先救阴以维阳，不令汗出亡阳之为愈也。　
咽喉干燥者，不可发汗。　
【注】咽喉干燥，津液不足也。更发其汗，则津液益枯，故戒。人虽有可汗之证，亦不可发汗也。　
【集注】方有执曰∶咽喉干燥，津液素亏，本于肾水不足，盖少阴之脉循喉咙也，发汗则津液愈亡。　
程应旄曰∶凡遇可汗之证，必当顾虑上焦之津液，又有如此者。　
张璐曰∶此条与咽中闭塞，似同实异。此戒发汗以夺阳明之津，彼戒发汗以夺少阴之血也。　
淋家不可发汗，发汗则便血。　
【注】淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，湿随汗去，热必独留，水腑告匮，迫其本　
经之血，从小便而出矣。　
【集注】程知曰∶膀胱里热则淋，更发其汗则膀胱愈燥，而小便血矣。　
疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。　
【注】疮家初起毒热未成，法当汗散，已经溃后，血气被伤，虽有身痛应汗表证，亦不可发汗。恐汗出　
荣卫愈虚，外风乘袭，即不受外风，筋失液养，亦必致项强反张，而成痉病也。　
【集注】喻昌曰∶身疼痛为寒伤荣之证，本当发汗，疮疡之人，肌表素虚，荣血暗耗，更发其汗，则外　
风袭虚，内血不荣，必致颈项强，身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。　
太阳伤寒者，加温针必惊也。烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，先　
灸核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂。　
【注】太阳伤寒，加温针必惊者，谓病伤寒之人，卒然加以温针，其心畏而必惊也，非温针之后，必生　
惊病也。烧针即温针也，烧针取汗，亦是汗法，但针处宜当避寒，若不谨慎，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，　
必结肿核赤起矣。且温针之火，发为赤核，又被寒侵，故不但不解，反召阴邪。盖加针之时，心既被惊，所以　
肾阴乘心之虚。上凌心阳而发奔豚也。奔豚者，肾阴邪也，其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者，外　
去寒邪，继与桂枝加桂汤。更加桂者，内伐肾邪也。　
x桂枝加桂汤方x　
于桂枝汤方内，更加桂二两，成五两，余　
根据桂枝汤法。　
【集解】徐彬曰∶此乃太阳风邪，因烧针令汗，复感于寒，邪从太阳之腑膀胱袭入相合之肾脏，而作奔豚，　
故仍从太阳之例，用桂枝全方。倍加桂者，以内泻阴气，兼驱外邪也。　
太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪。　
【注】火熏，古劫汗法也，即今火炕温覆取汗之法。太阳病，以火熏之不得汗，其人必内热躁甚，阴液愈