-订正仲景全书伤寒论注-第34章

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【按】“伤寒所致”四字，甚无所谓，衍文也。　
【注】伤寒，太阳经中之一病，非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪，人中伤之者，未有不由太阳　
之表而入者也。痉，风邪也。湿，湿邪也。　，暑邪也。夫风寒暑湿之病，固皆统属太阳，然痉、湿、　三种，　
虽与伤寒形证相似，但其为病传变不同，故曰宜应别论也。　
【集注】方有执曰∶痉、湿、　三者，皆风寒之变证。既成变证，则当别为立论。然自风寒变来，本属太　
阳，犹有风寒涉似之疑，须当并为辨论。　
病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也。　
【注】病患身热恶寒，太阳证也。颈项强急、面赤目赤，阳明证也。头热，阳郁于上也；足寒，阴凝于下也　
。太阳之脉，循背上头；阳明之筋，上挟于口。风寒客于二经，则有头摇、口噤、反张、拘强之证，故名痉病也。　
【集注】方有执曰∶此以痉之具证。言身热头热，面赤目脉赤，阳邪发于阳也。足寒，阴邪逆于阴也。独　
头面摇，风行阳而动于上也。卒，忽然也。噤，寒而口闭也，言忽然唇口吻合，噤急而饮食不通也。背反张者，　
太阳之脉挟背，寒则筋急而拘挛，热则筋缓而纵驰也。然刚、柔二痉，则各见证之一偏，惟风寒俱有而致证者，　
则具见也。　
郑重光曰∶此总论痉之经俞皆病，气血并伤，而为强急反张之证也。风湿俱有，故为痉之具证也。　
太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。　
【注】太阳病发热，脉当浮大，脉若沉细，兼少阴也。今发热脉沉细，而名曰痉者，何也？以其已病痉证，　
而得沉细脉，不可名太阳、少阴伤寒之脉，当名太阳风湿痉病之脉也。因风邪郁于阳，故病发热也。湿邪凝于　
阴，故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之义，非谓太阳病发热，脉沉细，即名之曰痉病也。　
【集注】方有执曰∶发热，太阳未除也。沉，寒也。细，湿也。　
程知曰∶脉沉细，法宜救里，而痉又为燥热之病，故《金匮》谓难治。谓未可轻同于太阳发热脉反沉之例也。　
张璐曰∶发热脉当浮数，而反沉细，知邪风为湿气所着，所以身虽发热，而脉不能浮数，是阳证见阴脉，故　
《金匮》指为难治也。　
程应旄曰∶痉病有同有独，固以其独者名之矣。然脉在太阳，更有独而无同，以头面摇，口噤背反张之证，　
合沉细之脉，虽有太阳发热等证，不致为伤寒所溷，乃可定其名曰痉也。　
太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。　
【按】反恶寒之“反”字，衍文也。刚痉证应恶寒，非反也。　
【注】痉病既属太阳，当以太阳虚实例之。故曰∶太阳病发热无汗，恶寒，为实邪，名曰刚痉；发热汗出，　
不恶寒，为虚邪，名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实，非谓太阳病，发热无汗、恶寒，汗出不恶寒，即名之曰　
刚、柔痉病之证也。　
【集注】程知曰∶太阳病，发热，无汗，恶寒，为伤寒；发热，汗出，恶风，为伤风；发热，汗出，不　
恶寒，为温热。以证有颈项强急，甚则反张，故不谓之风寒、温热病，而谓之痉也。　
张璐曰∶《金匮》云∶太阳病无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不能言，欲作刚痉，葛根汤主之。即　
是申明此条之义，而补其治法也。无汗而小便少者，以太阳、阳明二经之热，聚于胸中，延伤肺金清肃之气，　
内外不能宣通故也。又云∶太阳病，其证备，身体强KT　KT　然脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之，即是申　
明此条之义，而补其治法也。其证备，则发热汗出等证，《金匮》已详，不必赘矣。　
太阳病，项背强KT　KT　，无汗恶风，葛根汤主之。　
【注】此略其证脉，单举痉之颈项强急者，以明其治也。太阳脉，下项循肩挟脊；阳明脉循喉咙，入缺　
盆，贯膈、下乳内廉。太阳主后，前合阳明；阳明主前，后合太阳。今邪壅于二经之中，故有KT　KT　拘强之　
貌也。太阳之强，不过颈项强；此痉之强，则不能俯仰，项连胸背而俱强，故曰项背强KT　KT　也。无汗恶风，　
实邪也，宜葛根汤发之，即桂枝汤加麻黄、葛根，两解太阳、阳明之邪也。　
【集注】方有执曰∶KT　KT　，鸟之短羽者，动则引颈KT　KT　然。形容病患之颈项俱病者，俯仰不能　
自如之貌。　
太阳病，项背强KT　KT　，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。　
【注】太阳病，项背强KT　KT　，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，　
解太阳之风，发阳明之汗也。　
【集注】汪琥曰∶太阳病项背强矣，复KT　KT　然，颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈KT　KT　然，　
其状当无汗，今反汗出、恶风，仲　
景法∶太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之。今因其KT　KT　然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。　
x桂枝加葛根汤方x　
于桂枝汤内，加葛根三两，余根据桂枝汤法。　
太阳病，发汗太多，因致痉。　
【注】以上论痉，皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多，津液大亡，表气不固，邪风乘虚而入，　
因成痉者，乃内虚之所致也，不可以柔痉、刚痉例之，宜以桂枝加附子汤，以固表祛风为主治。由此推之，凡　
病出汗过多，新产亡血过多，而变生此证者，皆类此也。　
【集注】程应旄曰∶即此一端推之，则知此病得之亡津亡血，而因虚致寒，因虚致燥者不少。盖阳气者，　
柔则养筋，发汗太多，则亡其阳，而损其经脉之血液故也。　
湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。　
【注】湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发热身黄。若内外　
同病，则一身尽痛发热，身色如熏黄也。熏黄者，湿盛之发黄，属脾之瘀湿，故其色暗如烟熏也。不似伤寒热　
盛之发黄，属阳明之郁热，故其色明如橘子色也。　
【集注】张璐曰∶湿证发黄，须分阴阳表里，阳湿在里，茵陈蒿汤；在表，麻黄连招赤小豆汤。阴湿在里，　
白术附子汤；在表，麻黄白术汤，此阴湿在表而发黄也。《金匮》有云∶湿家身烦痛，可与麻黄加术汤。盖寒　
与湿合，不宜大汗，故加白术。以麻黄得术，则汗不致于骤发；白术得麻黄，则湿滞得以宣通也。　
湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，　
故鼻塞，纳药鼻中则愈。　
【注】此申上条，详其证出其脉，以别其治也。湿家病，身上疼痛发热，面黄而喘，此内生外受之湿病也。　
外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五苓散，喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，　
知非伤寒，不可发汗，乃湿邪之病在头，故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，自可愈也。所纳之药，　
即瓜蒂散类也。　
【集注】郑重光曰∶身上疼痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞，则寒湿之邪客于上焦。经曰∶因于湿，首如裹　
是也。用瓜蒂散吹鼻，此在上者，因而越之之法也。　
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快。但当利其小便。　
【注】湿家脉浮细，湿在外也，当汗之。今太阳病，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快，脉不浮细而沉　
细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便，使湿从小便而去，乃湿淫于内之正治也。　
【集注】成无己曰∶湿盛则濡泄。小便不利，大便反快者，湿气内流也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气。　
古云∶治湿不利小便，非其治也。　
方有执曰∶此以湿之入里者言也。关节疼痛者，寒湿之气，走注内渗，所以脉沉而细也。痹以疼痛言。小　
便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利其小便者，导其遵故道而行也。　
张志聪曰∶关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大筋不和。故疼痛痹闭　
也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小便，则水道行而决渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。　
湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆、　
向火。若下之早则哕，胸满，小便不利，舌上如苔者；以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，口燥烦也。　
【注】湿家但头汗出，乃湿气上淫之汗，非阳明之热不得越也。湿家背强，乃湿气涩滞之重强，非痉病之　
拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗，为阳明瘀热之头汗而下之，寒湿之　
气，乘虚入胸则胸满，入胃则哕矣。寒湿不化，故小便不利。胸中有寒，故舌上滑白如苔。丹田有热，故口燥　
渴。欲得水而不能饮，由胸中有寒湿故也。　
【集注】成无己曰∶伤寒则无汗，湿家虽有汗而不能周身，故但头汗出也。　
程应旋曰∶虽渴欲得水似热，而不能饮可辨，则只是口燥烦，而实非胸中燥烦可知，证同病别也。　
湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。　
【注】此承上条湿家误下之逆也。湿家误下，胸满而哕，小便不利，舌上如苔，口燥渴不能饮，已属逆矣，　
尚在可治。此误下后，额汗不已，微喘不止，是阳脱于上也；小便反利，下利不止，是阴脱于下也。阴阳相离，　
故死也。　
【集注】方有执曰∶治湿当利其小便，而以小便利主死，何也？误治而阴阳散亡也。　
程知曰∶湿之中人，阴先受之，故本经湿证，多从助阳温散为治，若妄下，则阳虚阴盛而不可救矣。额上　
汗出微喘，虚阳欲上脱也；二便不禁，盛阴欲下脱也。阴阳离决，死矣！　
病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。　
【注】病者，谓一身尽痛之病患也。湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家之痛，则重着不能转侧；　
风湿之痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。至于发热，湿家之热，早暮不分微甚；风湿之热，则日晡必剧。　
此得之于汗出当风，或久伤湿，复受风冷所致也。　
【集注】张志聪曰∶汗出当风，则为风湿；久伤取冷，则为寒湿。　
张锡驹曰∶发热日晡所剧者，日晡而阳气衰，阴气盛，湿为阴邪，故主旺时而甚也。　
问曰∶风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？　
答曰∶发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿　
俱去也。　
【注】此详风湿相抟，一身尽痛，不惟不可下，即发汗亦不可失其宜也。风阳邪，湿阴邪，风湿相抟，　
阴阳受邪，故一身尽痛也。法当汗出而解，值天阴雨不止，则湿气盛，虽发其汗，汗大出而病不愈者，但以风　
气去，湿气在，是故不愈也。以其值湿盛之时，发其汗，大汗出，此汗之不如法，所以不解也。若治风湿者，　
必俟天气晴明发其汗，但令其汗微微似欲出状，则风与湿俱去，而病自解矣。　
【集注】方有执曰∶阴雨不止，则湿不除，所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得，则汗之大出者，　
必反湿转加甚，微微似欲汗出，而不见出，则湿消而风散矣。此发汗之微机，后之人动辄以大汗为言者，去道远矣。　
张璐曰∶风湿相抟，法当汗出而解，合用桂枝加术，使微微蒸发，表里气和，风湿皆去。正如湿家身烦　
痛，可与麻黄汤加术同义。　
程应旄曰∶湿家不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相抟一证，一身尽疼痛，虽是微挟表邪，然其脉　
不浮，终是汗难大汗，治风兼治湿，但使微微似欲汗出者，是其法也。　
伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不　
能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。　
【注】此承上条，详申脉证，以明其治也。伤寒八九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也；脉浮虚涩，是　
无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；涩者主在经，寒湿也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃　
风湿相抟之证，非伤寒也，与桂枝附子汤温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大　
发其风湿也。如其人有是证，虽大便硬，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之硬，乃风燥湿去之硬，故　
仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也；加白术，以身重着，湿在肉分，用　
以佐附子逐湿气于肌也。　
【集注】成无己曰∶烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。经曰∶风则浮虚。《脉经》曰∶脉来涩者，　
为病寒湿也。　
x桂枝附子去桂枝加白术汤方x　
附子（炮，去皮，破，三枚）　白术（四两）　生姜（切，三两）　大枣（擘，十二枚）　甘草（炙，二两）　
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许，复服之，三服都尽，其　
人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法，以大　
便硬、小便自利去桂也。以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。　
风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，　
甘草附子汤主之。　
【注】风湿相抟，骨节疼烦，重着不能转侧，湿胜风也。掣痛不可屈伸，风胜湿也。今掣痛不可屈伸，近　
之则痛剧，汗出、短气，恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外薄也。　
以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。以上二条，皆详风湿之义，以明风湿之治也。　
【集注】方有执曰∶抟，捏聚也。言风与湿捏合抟聚，共为一家之病也。烦，风也。痛，湿也。风淫则　
掣，湿淫则痛，风湿之邪注经络，流关节，渗骨髓，身体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者，外邪客于　
内，迕之则逆也。短气者，汗多亡阳而气伤也。恶风不欲去衣者，以重伤，故恶甚也。甘草益气和中，附子温　
经散湿，术能胜湿燥脾，桂枝祛风固卫，此四物者，所以为风湿相抟之的药也。　
吴人驹曰∶必脉之沉而细者，若浮大而盛，则风多而湿少，附子须在审之。　
x甘草附子汤方x　
甘草（炙，二两）　附子（炮，去皮，破，二枚）　桂枝（四两）　白术（二两）　
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食。汗止复烦者，服五　
合。恐一升多者，宜服六七合为妙。　
【方解】风湿之治，用甘草附子汤，即桂枝附子汤去姜、枣加白术也。去姜、枣者，畏助汗也。加白术　
者，燥中湿也。日三服，初服一升，不得汗解，则仍服一升。若微得汗则解，解则能食，是解已彻也，可止再　
服。若汗出而复烦者，是解未彻也，仍当服之，但不可更服一升，恐已经汗，多服而过汗也，服五合可也。如　
不解，再服六七合为妙。似此服法，总是示人不可尽剂之意，学人于理有未解处，即于本文中求之自得矣。　
太阳中热者，　是也。其人汗出