-读医随笔-第13章

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成，神乃自生地；又有水饮冲心而发者，必辛散淡渗，兼滑润之剂，载痰上下分出以涤之，　
此又所谓心中　大动，恐如人将捕之者，是心阳为水邪遏抑，而神不自安也。　



卷四证治类

表里俱病治各不同

属性：表里俱病者，俱伤于邪也，非表邪实、里正虚之谓也。气者，六淫是也。试以寒热明其　
例。　
表里俱寒者，治宜温中以散寒，里气壮而外邪可退矣。仲景于身体疼痛，下利清谷，先　
温其　
里，后攻其表者，是指示大法如此。其实表里两感于寒，温里、发表，一时并用，正不必分　
先后也。　
表里俱热者，治宜甘寒，佐以辛凉解散，如叶香岩温热治法。若阳明腑实者，更先以苦　
寒咸　
寒攻下之，如服承气，大便得通，而汗自出是也。二者表里同气。故重在里，治其里而表亦　
即应手而愈矣。即或表有未尽余邪，再略清其表可也。若先攻其表，不但里虚，而表不能净　
；即令表净，而正气受伤，里邪又将从何路以驱除之？　
表热里寒者，如其人素属中寒，而新感风热，治宜解表而已。如其人内伤生冷，外伤风　
热，表里俱属新邪，则治宜辛凉疏表之中，佐以芳香理气，以化内寒。　
表寒里热者，如其热是因表邪，腠理闭遏所致，但解表而已。如其热是因温邪蕴结，而　
表又　
新感风寒，轻者辛凉疏其里热，而外寒自祛；重者寒力足蔽其热，治宜辛香轻悍，急通其表　
，免致表邪久束，里热愈深，渍入经络，沾滞血分，便难措手，但剂中宜佐凉滋，不可过燥　
，表解急清里热。二者表里异气，故重在表，所谓先攻其易也。若先攻里，不但表邪内陷，　
恐里邪未易去，而表邪已坚矣。此法之大体也。又当随时消息病势之缓急，以为施治之先后　
，神明于法中，而非死板法也。其庶几乎？　
大抵病由外陷内者，须开其表而撑其里，使邪仍从原路出也。昔人尝谓∶少阴之邪，仍　
以太　
阳为出路；太阳之邪，仍以阳明为出路。故凡外邪内陷日久者，服药后能转见表证，即是邪　
气退出也。又如内伤饮食，以致恶寒，则攻滞之中，必兼理气；内伤精血，以致发热，则养　
阴之中，必寓潜阳。此又表里互虚、互实之治法也。　



卷四证治类

伤寒邪在阳经则脉浮在阴经则脉沉

属性：旧说谓∶伤寒邪在阳经，其脉浮；邪入阴经，其脉沉。此浮表、沉里之大义也。其实寒　
邪初感　
在表，脉多沉紧而数，不见浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入阴经，惟寒邪直中者，脉见沉　
紧；若由阳经化热传里者，脉多洪盛，未有转变沉细者。然则旧说非耶？曰∶所谓阳经脉在　
浮者，非谓其脉之浮也，谓诊者当于浮分诊候其变象也；阴经脉在沉者，非谓其脉之沉也，　
谓诊者当于沉分诊候其变象也。大抵初感外邪，如属风热，则脉浮，然风热之象，止见于浮　
，若重按则不见也；如属风寒，则脉沉不能浮，然风寒之象，止在指力初到脉皮之上，若　
重按至脉底，亦不见也，且其势有欲浮不得之意，即此可见寒邪据表，阳气不得外达矣。此　
邪在阳经则脉浮之说也。邪入于里，若属沉寒，或寒湿从下受，直入阴经者，重按沉分，必　
见细紧；若系热邪入里，外有寒束，则必见浮紧而沉滑矣。至伤寒由阳经化热传入阴经，只　
是邪气内连，非邪气内移，表邪全罢也。其脉当较病在阳经时更觉洪实，其邪气之变象不止　
见于浮分，连沉分亦如是矣。此邪在阴经则脉沉之说也。若表邪入里，而表分全退，只见里　
证，此必内虚，而致邪气内陷也；或热结于胸，而为神昏、谵语，其脉必沉细而数；或寒陷　
于中，而为下利、足冷，其脉必沉微欲绝，亦有沉紧而迟。邪盛正虚，比之邪气直中者，更　
难挽回也。内连者，是邪气蔓延，而正气之力不敌也。内陷者，是正气全虚，而邪气据其巢　
穴也。直中者，虽亦正气之虚，而邪气单刀　
直入，尚未蔓延四布，盘踞未牢，故可急攻，稍迟亦无及矣。又有邪盛于表，正虚于里，如　
所谓尺中微，不可发汗，尺中迟，不可下者。此犹虚处无邪，正当急补其虚，助正驱邪也，　
稍迟邪即内陷矣。处处有邪，便难措手。　



卷四证治类

少阳三禁辨

属性：旧说谓∶胆为清净之腑，无出无入，故邪在少阳，禁汗、吐、下。此说相沿已久，不知　
始自　
何人，而不知其不通之甚也。夫五苓泻太阳之腑，承气泻阳明之腑，若少阳胆腑，诚无如此　
泻法矣。若少阳之经，本与诸经之气相通，何得谓无出无入耶？吐、下无涉于经，禁之　
可　
也；汗乃通经之事，而何以禁之？然则仲景不径用桂枝、麻黄者，何也？盖尝思之，少阳之经　
，行身之侧，为人身之奥区。凡人之身，前后部位大，则气力大；两侧部位小，则气力小。　
百药下咽，皆藉膻中大气以营运之。今两侧为身之奥区，药力总是先行太阳、阳明，而后缓　
达少阳，如此则用药者，亦当以缓法行之。若径用麻、桂性急之药，则直走太阳、阳明，汗　
先出而少阳仍未到也，正气又已衰矣。故用柴胡性缓之药，又以人参柔缓者监制之，半夏下　
降者疏通之，无非缓缓横撑之意也。故知少阳非忌汗也。忌急汗出，缓撑微降，斯药力旁渗　
而达于少阳之经，邪乃得汗而解矣。不但此也，经谓∶邪在胆，逆在胃，善呕苦汁，温温欲　
吐。（温温，当作愠愠。）是邪在少阳，其气上逆，本自欲吐，治以柴胡、半夏，降其逆气。　
故不得比于胃中夹食，温温欲吐者，当遂吐之也，吐之则气愈上逆而不降矣。是禁吐，亦非　
因胆腑之无出无入也。邪在少阳之经，每于手少阳三焦之腑，其气相通，故少阳有心胸痞满　
，即属于三焦矣。治法虽不用硝、黄，而必以黄芩、黄连、半夏理其痞结，以其邪在气分故　
也。若有痰涎有形之邪，结于胸胁，则大陷胸、大柴胡，以及栝蒌薤白、旋覆代赭，此皆少　
阳三焦之治也，亦何尝不用下耶？大抵六腑惟胆腑之体同于五脏，五脏受邪，皆因六腑牵累　
，若直伤其脏即死矣。胆之受邪，亦因胃与三焦之牵累，若直伤胆，亦无治矣。故五脏受邪　
，治在六腑；胆腑受邪，治在胃与三焦。即如逾垣上屋，骂詈不避亲疏，皆胃实以致胆横也　
。由此观之，缓汗微降，治胆之经，而陷胸、硝黄之通胃与三焦者，实以治胆之腑也。　
按陶节庵曰∶伤寒因下早而成满硬痛者，为结胸；未经下者，虽满闷，不硬痛，此为痞　
气，　
属少阳部分，宜从缓治，不宜峻利。观此则予之前说，非杜撰矣。再邪伤太阳、阳明，则正　
气辟易，积于两侧，稍久，邪势张大，渐入两侧，则有邪正分争之势矣。故时时作呕者，上　
下相争也；往来寒热者，表里相争也；身重胁痛，不能转侧者，正气为邪气所逼，僻处偏隅　
，而不流利通行也。此皆邪在于经之事，若胸胁痛胀，则入里而在胃与三焦矣，均无与胆腑　
之本体也。（此论邪入少阳之经脉部位也。）　
又按∶胆主津液，凡邪伤津液，即属少阳，不必入于身侧之经也。故胸满、惊烦、往来　
寒热　
、小便不利、一身尽重不可转侧者，津液伤则气机不利也；或热入血室，昼日明了，夜则谵　
语　
者，津液伤则血分受灼也。小柴胡乃养荣之方，生津益荣以托邪也。胡玉海论阳明下证有云　
∶须先使邪气浮动，毒不粘连于肝，乃可用大承气下之。此即少阳禁下之义也。明于津虚、　
血燥之义，则少阳之所以三禁，与其所以有热入血室证，俱了然矣。少阳坏证为多者，津液　
伤则血失所养，易为热邪所灼败也。（此论邪伤少阳之所化功用也。）　



卷四证治类

虫脉虫证

属性：关上脉微浮，积热在胸中，呕吐蛔虫，心健忘。　
关上脉紧而滑者，蛔动。尺中脉沉而滑者，寸白虫。　
腹中痛，脉当沉若弦，而反洪大，此为有蛔虫。　
腹中痛，多喘呕，而脉洪者，为虫。（按喘，疑当作唾。）　
疳蚀，其脉细数，若虚小者生，紧急者死。　
按∶虫病多起于湿热太盛，木郁土中而化生也。亦有瘀血所化者，世谓痨虫是也。大抵　
在肠　
胃者易除，在经络者难治。其脉不外弦滑、细数之两途，然亦有弦迟者，胃中寒湿也；亦有　
细涩者，胃汁为虫所消耗也。至于《洄溪医案》所称肠胃为虫蚀尽，而人犹不遽死，则怪诞　
之说矣。然事亦有甚奇者，族有贫妇，初觉七窍内如细虫萦援，数年后，目盲，皮肤枯槁　
，　
而遍身振掉不息，夜寐稍静，偶一言动，即肢体无一不战战栗栗然者。已十余年矣，今尚未　
死，此必伤于微风，化生细虫，吸血伤筋也。大抵虫证与痰证相类，痰多怪证，虫亦多怪证　
也。为晕眩昏厥，为癫痫狂妄，为吐利血水，为皮肤顽麻，奇痛奇痒，为四肢拘急，痿缓振　
掉，为怪梦纷纭，不可思议。世称人有患虱瘤者，《神农本草》水银，有杀皮肤中虱之文，　
不诬也。予近治汪君，初起颧上有水，常如屋溜一滴，并不破皮，后遂右半面常自觉振动，　
如吹大风状，一日数发，已六七年。发时即须尖亦手不可近，触之，其痛彻心也，皮色如常　
，不肿不变，内外药治，仅得小效，后挑出牙虫无数而愈，平时牙并不痛。此亦奇证，与前　
贫妇之类，皆所亲睹者也。　



卷四证治类

汗病

属性：西席汪幼纯先生，盱人也，家洪泽湖之蒋坝镇。一日为予言，吾乡有所谓汗病者，每发　
于三四月间，一人患此，即举家传染，同时并发。其证初起觉毛耸，即发热昏卧，不省人事　
，不言不动不食，但口渴索饮，日夜不休，若家有五六病患，以一人供茶水不给也。至六七　
日，必大发狂躁，汗出乃愈，未有药治者，若不能狂躁，即不起矣。此何病也？予沉思良久　
，曰∶此即伤寒也。必冬日天之寒风，与湖之水气相合，人自口鼻吸受，伏于膜原，不与荣　
卫出入之道相触，故不实时发；交夏心中阳气当升，而寒湿所伏适当其冲，阻其升发之气　
，　
遂相激而成病矣。西医谓人脑气受伤，则知觉、运动之灵皆失。脑气与心气相根据者也。心气　
为伏寒所扑，与手少阴直中之伤寒相似，此仲景所未言者。其年冬月有异风，挟水邪而至，　
人受之者，斯为病矣。故每三五年而一见，盖与运气相关也。未病之先，邪气内伏，必当有　
头脑时或沉重，隐隐痛胀，心气偶然一阵如闷之状。治法，桂枝、麻黄皆不合格，当以小青　
龙加生津药主之，以中有桂枝、细辛，能入心宣阳而散寒水也。若欲预防，则先于立春之月　
，多服桂枝汤可矣。发病之时，脉必沉伏不见，或沉紧细数；未病之先，其脉必紧小不盛也　
。此不过一时据理拟议之词，实未知汗病果何义也。嗣读《千金方》，乃知汗病即伤寒之别　
名也。俗每谓不可用药，须俟自愈，枉死者多，是敝俗已千余年矣。仲景《辨脉》有曰∶病　
至六七日，手足三部脉皆至，大烦，口噤不能言，其人躁扰者，为欲解也。情形与此符合，　
但未明六七日间，当用何药，岂束手坐待耶？此病若邪重，当时即发，卒倒无知者，即为手　
少阴中寒也。（拙注仲景《辨脉》此条，谓其人躁扰句是眼目，若无此，则烦，噤乃气脱也　
。观此益醒。）　



卷四证治类

肺中伏风有专寒夹温不同

属性：肺中伏风，有专寒者，有夹温者。专寒是口鼻吸受风寒于内，其证呛咳不已，入夜尤甚　
，为　
日稍久，肺气不能清肃，即挟水饮上犯，面目　肿，隐见青色。治之宜用温散，如桂枝、茯　
苓、干姜、细辛，皆要药也。夹温是先吸受天地亢燥之气，肺中津液为亢气扰耗，大气出入　
不得滑利，呼吸喘促。因之表气不充，腠理不固，或夜寐盗汗，或劳汗当风，风寒乘虚内袭　
，遂时觉恶寒发的热，肺气愈不得畅，亢气愈菀于中，时作呛咳，遇劳即甚，痰涎干结，成　
块成裹，气味腥腐，舌苔薄黄干燥，唇焦引饮，脉象浮候弦而带滑，中沉洪大而散，大便秘　
结，小便赤涩，甚至胸中腹中有一点结痛。是时正当仿大青龙、越婢之意，以两解之，即愈　
矣。而医乃有意深求，以为此肺痈也；又不遵古肺痈治法，而用桑叶、桔梗、连翘、银花，　
一派苦寒沉降之品，致温燥之气愈结愈深，毫无出路，呛唾脓血，而肺真腐矣。当肺未坏之　
先，挽回得法，间有发为斑疹、疮疡而愈者，然而难矣。其死也，面白唇枯，发焦目陷，　
吾　
见屡矣。此病近时极多，医者不可不知。《内经》劳风一病，证候与此相近。（巢氏风热候　
正引此文。）是因劳倦津液内伤，风温外袭，久不得出。蔓延于太阳、少阴之经脉，以内达　
于脏，致肺肾肺气为之扰乱浮越。所以然者，正气先伤。其力不能撑邪外出也。治之惟有滋　
助肝肾元气，宣通肺与膀胱之经气，需以时日，庶有瘳乎！　



卷四证治类

寒湿下受直伤少阴变证多端搜治匪易

属性：自古皆谓∶寒伤肺，湿伤脾，同气相感也，展转乃伤他经。今据吾所见，凡人久在湿地　
坐卧　
，寒湿之气尽从太阳、　
少阴深入矣。《内经》谓∶伤于湿者，下先受之。又谓∶清湿地气之　
中人也，常从足　始。况人坐则以足置地，卧多以背向下，故内气充足者，邪气不遽内袭，　
即从　髀上窜膂脊，过顶入鼻，一路筋络牵引，酸疼胀急，此伤于太阳之经，而内连督脉也　
，重者即菀为香港脚矣；若内之真阳稍怯者，邪气即从涌泉上入胫骨，而内侵腰俞、背俞，先　
使　
肾阳不得下降，大便溏滑，小便赤涩，两胫时冷；渐渐弥漫三焦，心胃之阳又为所抑矣，　
甚者即水气凌心也。其始筋骨酸胀，精神猥软，呼吸气高，两腿沉重。治之必仿少阴伤寒治　
法，而加以温行湿邪之品，方能奏效；若仅治中焦，药力不能与邪针对，无益也。若见其上　
热，误认为热，而以寒凉浇灌，其祸更不堪言。仲景辨脉篇清邪中上，浊邪中下一条，即此　
病之久延败证也。前人指为瘟疫者，非是。拙着《章句》论之甚详。　
《灵枢》曰∶厥逆者，寒湿之起也。又曰∶厥成为癫疾。《金匮》妇人篇中有曰∶因虚　
积冷　
，结气在下，奄忽眩冒，状如厥癫。其叙痉证也，亦有面赤、足冷、目脉赤、背反张之候，　
是痉厥初起，皆由寒湿下受，上入脊膂；肾阳不得下降，上冲于心，两阳相搏于膻中。治不　
得法，积之日久，遂有热痰胶固不可拔之痫证矣。嗣后饮食、惊恐、风、寒、暑、湿，有感　
即发。医者以为病在于心，专用牛黄、犀角，以清心热、祛心痰，心气愈虚，而邪愈痼。殊　
不知此寒湿下受之邪，太阳、少阴之来路也。《千金方》谓∶小续命为癫痫要药，即此义矣　
。陶节庵槌法有曰∶病始得之，无热，谵语，烦躁不安，精采不与人相当，（诸证皆气高不　
下，神明上越之象，为寒湿从下冲激也。）庸医不识，呼为狂发，殊不知此热结膀胱之证也　
，用桂苓散，即五苓加味。石顽老人亦谓∶五苓散能分水去湿，胸中有停饮，及小儿吐　，　
欲作痫者，五苓散最妙。此皆寒湿痼于下焦，大气遏痹不舒之所致也。热结膀胱者，邪气外