-读医随笔-第18章
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中秽恶之气，故其治或放血，或汗，或下，皆以泄气血中有余之邪也。要之，此四病者，虽
有病机病体之不同，而吾有一言以该之，归于调肝也。经谓十一脏取决于胆，肝胆一气也。
肝胆之气充足条畅，嘘吸停匀，其根不空，其标不折，断不致有仓皇逆乱之事。故治法虽各
因其脏，各因其气，而总必寓之以调肝。肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢
者也。木曰曲直，肾阴不燥，则肝能曲而藏，而心得下交；脾阳不陷，则肝能直而伸，而心
得外照。世谓脾为升降之本，非也。脾者，升降所由之径；肝者，升降发始之根也。
又有所谓五尸者、飞尸、伏尸、遁尸、风尸、疰尸。其发也，或目光一眩而厥仆，或身
上胸
内一处急痛，如刺如裂，瞬息攻心，而即厥仆。或怒而发，或忧而发，或劳而发，或惊而发
，或食恶味而发，或闻秽气而发，或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发，或闻哭而发，
或自悲哭而发，或见血而发，或遇大风骤寒而发。此皆风、寒、燥、湿杂合之邪，刺入血脉
，内伤五脏之神也。自古医书，未有确指病根者，以泰西医说考之，乃逆气鼓激，恶血上攻
于脑也。其先痛而后厥者，由脑气筋而渐感于脑也。所谓脑气筋者，如脂如膜，发原于髓，
资养于血。故邪伏于营血之分而不散，以致血络有变，一经外有所触，感动其邪，与血相激
，其机如电之迅而病作矣。《内经》曰∶血气者，人之神也。又曰∶血者，神气也。故血乱
而神即失常也。此皆痼疾，与癫痫同类。治之总以疏肝、宣心、濡血、搜筋为法；肝气舒、
心气畅、血流通、筋条达、而正气不结，邪无所容矣。其用药，大致多生津、化瘀也。津充
则五脏皆润，瘀行则百脉皆通。而古书只有祛痰、理气之议，宜其百无一效耳！
卷四证治类
中风实在上焦虚在下焦
属性：中风者，内燥化风，而复感于邪之所作也。内燥之故，亦致不同，有湿热久菀化为燥痰
，壅
满胃络，一旦或因劳倦，或因忧郁，或因天时不正，忽然晕倒，昏迷无知，四肢抽掣，呼吸
有痰者，此热痰拥入心包，而气闭不通之证也。其证神昏而不醒，肢 而不缓，或更兼拘急
不便也。病在中焦以上，为肝脾之邪实，治宜开之、降之，涤痰、化血，佐以养阴。有阴虚
内涸，无从奉心，心气大溃，筋脉缓弛，一旦不因劳倦，不因忧郁，不因天时不正，卒然仆
倒，口目 僻，流涎不止，两腮晕红，手足微掣，缓纵不收，偏痿不用，呼吸有声无痰，神
识忽明忽昧无定者，此下焦阴津耗竭，无以维气，气散筋枯之所致也。病在下焦肝肾，阴空
阳散，大开不合，治宜滋之、敛之，养心、平肝，佐以行气。盖此之所谓中风，即《内经》
所谓发为痿厥，是痿、厥合并之病也。观于《内经》论厥，有寒有热，而论痿独曰生于大热
也。玩于斯义，亦可知阴阳、虚实、微甚之别矣。夫中风未有不由于阴虚者，但有阴虚而阳
气内陷，有阴虚而阳气外散，有专真气内空，有兼痰涎内实。故前证偏于厥多，厥多者，阳
气怯而陷，故内攻有力。何者？痰血有以滞之也，其后恒积为内热。后证偏于痿多，痿多者
，阳气悍而散，故瘫缓无力，何者？津血不足以维之也，其后或转为内寒。有病而即死者，
有病而迁延岁月者，入脏与入络之辨也，又虚脱与实闭之分也。至于其脉，大率左沉弦而右
洪
缓。何者？阳气内陷而结，阴津内竭而枯也。有两手沉细弦劲者，纯于阳虚也；有沉而洪散
，重按指下一片模糊者，纯于阴虚也。又有浮弦细劲者，浮薄而散者，有汗即死，无汗可治
。有三部继续不匀，漉漉如珠者，有两关孤硬，而尺浮空者，此皆元气已脱也。有三部洪弦
滑实，粗硬如索，冲指而起者，是阴竭而痰涎内实也，身静即死，四肢躁扰，有力如狂，宜
大
承气加人参、地黄急下之。有浮候弦细，中沉缓滑兼洪，重按始空者，此阳微虚，而内有湿
热之痰，中风极善之脉也。又有下焦阳气虚寒，中焦肝胃燥热，寒格其热，上冲于心，其脉
浮空，或洪大，而按之弦细呆长也。
夫中风，大病也。前人议论歧出，莫衷一是，故于此三致意焉。东垣言虚，其时有内实
者何
也？河间言火，其时有无火者何也？丹溪言痰，其时有无痰者何也？惟探其本于津枯血滞，明
其机于阳气内陷与阳气外散，辨其证于痰之有无、外感之轻重，究其变于化寒、化热，而大
义赅于此矣。
卷四证治类
厥逆奔豚香港脚攻心
属性：《内经》曰∶厥逆者，寒湿之起也。《千金方》及董及之谓此即香港脚。似矣。香港脚有风
湿、
寒湿之不同。风湿，多挟热也。又有奔豚，亦下焦寒湿证。皆邪气自下部鼓肝、肾之虚阳上
冲于心，使真气离根而上浮，最为危急之候。其故由于风、寒、湿邪，自足心涌泉穴窜入，
或自腰脐窜入。其缓者，菀为湿热，化内风而上冲；其急者，是风胜也，不待化热，而即上
冲。久延不愈，遂结为肾积之奔豚，所谓猪癫风也，是膀胱气逆也。又有一种本无外邪，肝
肾内冷，阴风鼓动水邪，上掩心肝生阳，迫闷卒厥，神昏不醒，舌强不语，口眼 僻，四肢
螈拘急者，亦奔豚之类，急证也。宜温宣重镇，如黑锡丹之类主之。其轻者，拟方如下∶
熟附片、 龙骨各四钱，乌药、九节菖蒲各三钱，桂枝、牛膝各二钱，木瓜、吴萸各一钱，
细辛、沉香各六分。此方宣通心肺清阳，温化肝肾伏阴，即《金匮要略》首条所叙之证治也
。《金匮》曰∶见肝之病，知肝传脾，即当实脾；脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行
，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补
脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。此谓肝之阴气，挟肾之水邪，上胜脾阳，治当
健脾之阳，制肾之水，水退火升，则肺金清肃之令不行，而肝木生发之令得矣。此专指肝肾
虚冷言，故曰肝虚用此法也。后人不识其义，疑误疑衍，亦昧矣。故中风有一种纯寒无阳之
证，其根发于里，即寒湿香港脚、奔豚之类，于东垣、河间、丹溪所称痰火之中风，渺不相涉
。历来论中风者，泥于三家，不暇及此矣。喻嘉言《医门法津》中寒篇末，发明许叔微椒附
汤方证，其义与此相发，当详玩之。
卷四证治类
虚损奇证
属性：天下有奇证，即在常病之中，令人不可捉摸者。族弟成室太早，先吐血，继咳嗽，二年
，始
得诊之；脉数而涩，以温补脾肾，兼理肺气治之，即愈。半年回家，又接考试，病复发，又
半年，始得诊之；身热，时时汗出，咳嗽气急，自言少腹有气上涌，当其涌时，鼻出不及，
从口冲出，其势汹涌，不可吸止，日夜数发，逼迫难堪，诊脉浮弦而数，此有风湿在表也，
先以芳香宣理脾肺，佐以固肾，一剂，得冷汗续续半日，诸证顿瘳；继以温固肝肾之剂调理
之，气病仍复时发，发时或兼咳，或不兼咳，脉象必数疾，而不洪大，及愈，即平调如常人
。但身体日渐疲软，中间疑其风邪从脐入，疑其寒从足心入，用药温补下元，更佐以外治，
莫不暂效，而旋发，再用即无功。所更奇者，教令静坐，吸气稍长，用意深纳，旋即身大寒
热如疟状，初尚以为药力能振动阳气而化疟也；及次日，不寒热矣，身体轻爽倍常，方大喜
。间不半月，又冲发如故，再教纳气，又发寒热如前，殊莫解吸气深纳之何以遂致寒热也？
小便赤涩，大便艰秘，口味初强渐弱，自秋及冬，经余手治，皆用温润镇固之法。间或别延
他医，指为阴虚，稍用凉润，即水泻而气陷不续；又疑有虫，药中佐入百部、雷丸；又思寒
邪深伏下焦，宜用温下，以大黄、牵牛入温补剂中，得下，亦于病无增损也。其后渐觉喉痛
如破，又如肿塞，不能下食。视之，略无红肿之事，但小舌坠下，脉象亦渐细涩少神，知其
肾气不能上朝，督脉萧索，无能为矣。腊月回家，迁延三月，身痿不能起于床矣，终莫得救
挽之术也。冲气虽损病常证，亦未有似此汹涌莫遏者。详述之，以俟高明者之指示焉。
卷四证治类
敛散升降四治说略
属性：凡风、寒、湿、热，散漫于周身之腠理者，无聚歼之术也，则因其散而发之；痰、血、
水、
食，结积于胃与二肠、膀胱之内者，已属有形，势难消散，则因其聚而泄之、渗之；邪在上
脘，愠愠欲吐，是欲升不遂也，则因而吐之；邪在大肠，里急后重，是欲下不畅也，则因而
利之。此顺乎病之势而利导之之治也。温热无形，散处于肠胃膜络之中，既不外越，又不内
结，则以酸敛入泄剂，撮其邪而竭之；瘀血有形，结聚于肠胃膜络之中，其质凝滞，不能撮
而去也，则以辛温入攻血剂，温其血而化之。肾气不纳，根本浮动，喘、呕、晕眩，酸咸重
镇，高者抑之，中气虚陷，泄利无度，呼吸不及，固涩升补，下者举之。此矫乎病之势而挽
回之之治也。凡病误降者，欲救之，不可急升
也；误升者，欲救之，不可急降也；误寒者，欲救之，不可急以大热也；误热者，欲救之，
不可急以大寒也。寒、热犹或可急也，升、降断不可急也。尝见先以承气误下，中气下陷，
急以参、 升之，虚气上越，喘逼不能食而死矣。此当健中涩下，不可升提其上也。
卷四证治类
新病兼补久病专攻
属性：凡病皆宜攻也，而有时兼补者，以其内虚也。内虚之义有二∶一为内之正气自虚也；一
为邪
气在表，其表为实，邪未入里，其内尚虚也。新病邪浅，加补气血药于攻病剂中，故病去
而无余患；若久病正气受伤，邪已内陷，一加补药，便与邪值，而攻药不能尽其所长矣。故
华元化、张仲景、孙真人书中，治久病诸方，反重用攻击，不佐以补者，为邪气在里故也。
此法率以丸而不以汤者，急药缓服也。待至攻去其邪，里邪势杀，而后以补药尽其余焰，故
效捷而亦无余患也。后人识力不及，每谓风寒初起，正气未亏，无庸兼补，更有谓邪气在表
，兼补即引邪入里者，往往攻药不得补药之力，邪气纠缠不尽，或攻伤正气，邪转内陷者，
其弊由于不识古人急补之义也。及治久病，邪气胶固，反夹杂补药，更有专补不攻，谓正气
充足，病自渐瘳者，殊不知邪气盘踞于里，补药性力皆走里而守中，其气正与邪气相值，不
能与正气相接也，往往使邪气根株愈牢，坚不可拔，迁延不救者，其弊由于不识古人急攻之
义也。大凡攻补兼施者，须详虚处有邪无邪，为第一要义；虚处有邪，则补虚之药，不免
固
邪矣。此施治之最棘手者。古人补母泻子之法，殆起于此。如肺气既虚，而又有风热或痰饮
之实邪，此宜补脾而攻肺，不得补肺与攻肺并用也。
卷四证治类
欲不可遏法宜疏肝健脾
属性：肾主志，肝主怒，脾主思。凡肝热郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快
。此
肝阳不得宣达，下陷于肾，是怒气激其志气，使志不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上
，而陷于下，遂不得不泄于下，泄之不止，肾精为肝风煽尽，而气脱矣。治法∶酸凉、辛凉
清肝之燥，疏肝之郁而升发之，使不下陷；若不应者，是脾虚不能升载肝气也，加健脾以托
之。若以苦寒清心，心肝木火之邪一齐下溜，搏于肾阴，愈令勃勃欲出矣。大抵兼升、兼开
、兼滋、兼敛，而不可清降也。此证男妇皆有，若湿热盛者，可加苦寒、咸寒以坚之。
卷五方药类
石膏性用
属性：石膏性寒，理直体重而气清，最清肺胃气分之热。而自仲景青龙、越婢方中用之，后世
释本
草者，遂谓力能发表。其说谓石膏理直，故能疏表，穿凿极矣。窃尝深体此物必能利湿，仲
景方意，盖取其清热利小便也。后读《洄溪医案》又谓石膏能降胃中逆气，吴鞠通又以石膏
、半
夏治痰喘。其性用不皎然乎！但生用则清热之力胜，熟用则利湿之力胜。洁古增损柴胡汤，
用石膏治产后中风，是又培土镇风之药矣。陈修园《金匮歌括》中，水气篇杏子汤方下，亦
极论石膏质重性寒，只能清肺胃，镇逆气，去内蕴之热，不能发外感之汗，即或温病有时热
气亢逆，肺叶焦满，不得运转，以石膏清之、降之，而肺气遂滋润而汗出者，此亦非发散之
功，乃清滋之效也。又疗小儿急惊，用生石膏十两，加辰砂五钱，研极细末，每服一岁至三
岁一钱，四岁至七岁一钱五分，是石膏确为重镇清痰之品，少加辰砂，借引导以达于心也
。
又仲景薯蓣丸下云∶欲肥者，加炖煌石膏。是又能令人肥壮也。何者？以其合山药、大枣，
能清养脾胃故也。
卷五方药类
丹皮不凉（并桔梗）
属性：张石顽曰∶牡丹皮虽凉，不碍发散也。窃尝丹皮辛膻异常，能通行血分，非性凉之药。
盖平而近温者，功用在归、芎之间，而其气沉降，不致不僭，故为良品。
王孟英曰∶丹皮虽凉血，而气香走泄，能发汗，惟血热有瘀者宜之。又善动呕，胃弱者
勿用。此论已略能不 于旧说矣。动呕一层，亦实有之，但物性终非上升者。
丹皮之苦，不敌其辛；桔梗之辛，不敌其苦。故二药皆以降为用，而敛散不同矣。
卷五方药类
论远志石菖蒲秦艽柴胡
属性：昔人谓∶读书须从对面看。此语最有意味。远志、菖蒲，书谓开心气，世遂凡于心虚之
证，
皆避之如砒毒矣。殊不知书谓开心气者，以其味微辛而力缓，止能内开心气，不能外通肤表
也。不然，如麻黄、细辛、桂枝者，岂不大开心气，而何以书绝不言之？以其力不止于此也
。若以此开心气，是病在心，而药力直致之肤表矣，是不可也。惟远志、菖蒲驯静力缓者，
足当开心气耳！且心虚之病，又各不同。如阴虚心燥，是心气已不得阴以养之，其开散已不
可
支，岂可复以此开之？如阳虚心气为痰水所凌，以致怔忡恍惚者，非以此开散痰水，心气何
由得舒？若亦以枣仁、五味滋之，不益之闭乎？
秦艽、柴胡退无汗之骨蒸。此语出于东垣，本不足据。然揆其义，亦不过以其苦能入骨
，辛
凉微散能清泄郁热耳！世遂谓其能发骨中之汗。夫发骨中之汗者，惟细辛、独活可以任之。
麻
黄、桂枝力迅气浮，尚且不能沉搜入骨，而谓秦艽、柴胡之苦辛凉降，能透发骨气，致之
于表而为汗，其谁欺乎？
卷五方药类
敛降并用
属性：凡治痢疾，用白芍、槟榔、木香、黄连者，此数药皆味极苦涩，性极沉降者也。因痢疾
是湿热
邪毒，旁渍肠胃细络夹膜之中，苦涩之味能吸而出之，随渣滓而俱下矣。故里急后重用此等
药，攻下秽涎而病愈者，肠胃络膜之浊气泄尽也。若用大黄、芒硝，伤正留邪，每至不救；
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