jt叔叔伤寒杂病论慢慢教课程-第23章
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條可以反過來看，比如說大塚敬節有一個醫案，他曾醫過一個15歲的少年，這
個男孩子動輒就流鼻血，一直洠пt好，剛好變成麻黃湯證，他就給這患者吃了麻
黃湯，治好感冒了，這小孩再也不流鼻血了，有的時身體會莫名流鼻血的體伲�
是因為身體裏面有寒邪，洠в心芰堪押摆s走，可是身體一直想把寒邪逼走，可
是逼不乾淨，就會形成慣性的流鼻血，如果能夠觀察到這個現象，用一次麻黃湯，
甚至用桂枝湯都可以，如果把寒邪逼出來，往往患者流鼻血的習慣就會消失。
上次講麻黃湯跟流鼻血，有講到中風，講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療，如
果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉，身體的代償反應就是會一直出血，這樣
腦子就會壓壞，因為腦溢血如果只爆一次的話，洠в欣^續出血，把寒邪趕走，這
些血液，腦子會自已吸收掉，可是如果一直出血，會壓到延腦，人就死掉了，所
以這種出血跟寒邪的關係，要了解。
小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒氣，那洠шP係，因為自已衄解，如果是常態
性的話，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常會有個特徵，就是流鼻血之前，額
頭這個地方會有點頭痛，鼻血流出來了後，這頭痛會緩解，大塚敬節醫案的少年
就會頭痛，鼻血流出來後，會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛，不會集
中在額頭這裏，比較可能是在頭旁邊、上面，或是後腦勺，可是麻黃湯的這個衄
解，頭痛常常會在這裏，因為它等於是太陽膀胱經走到這邊，傳到內迎香，讓鼻
血流出來，邪氣的聚集到鼻子上面，太陽病如果走到流鼻血這一關，它的頭痛會
讓人跟陽明病很難分，因為陽明病的頭痛也是痛在這裏，這時候的辨證點，可能
要以鼻血、惡寒、茫碜ァ�
6。 【7。25】：六、七日不大便，發燒、頭痛，要再視其小便是否為茶褐色，才能
給承氣湯。
【7。25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在
裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。
【7。25】是延續上一堂課，張仲景一直強眨恍┦虑椋瑥堉倬耙恢痹诟嬖V他的讀
者，下法不要太急著用，也就是在那個時代，很可能張仲景以外的其它醫生，都
不管三七二十一，就瀉藥先開下去，把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講：
「不要急著用瀉藥！」
這一條又延續到這種眨裕f：「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承
氣湯。」，陽明病的陽明經證是白虎湯證，發燒、出大汗、會渴、頭痛，白虎湯證
洠в斜忝兀柮鹘涀C傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥，在裏面就有便秘的現
象，就會變成發燒、出大汗，洠в写蟊悖ǔ８忻啊l燒，又六、七日不大便，
有可能是陽明腑證，可是一般如果說是便秘，也有五、六日不大便的說法，一般
的便秘患者，不見得是陽明腑實證，只是便秘，這個便秘可能是氣血太虛，所以
腸胃道的呋苈跃蜁忝兀晕濉⒘詹淮蟊悖蛄⑵呷詹淮蟊悖�
並不能證明這人一定是陽明病的腑實證，並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉
它，有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點，因為陽明病是發高燒，人的身體有
熱，可是太陽病一樣有發燒，比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39
度，太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛，頭痛其實也不能證明什麼，當然這裏
也給一個可能性，發燒、又便秘六、七日，又頭痛，如果是陽明病的頭痛，當然
會比較靠近額頭這裏，可是在這一條裏，頭痛有否靠近額頭，根本洠в幸饬x，因
為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏，所以在這一條，頭痛洠в刑蟮囊饬x，在
這樣的情況下，如果你是一個漢朝人，無論是一般的市面上的開業醫生，或者是
張仲景，看到一個患者，發燒六、七日，也不大便了，會不會覺得「可以用承氣
湯下下看」，會覺得大便會燒乾，趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。
於是張仲景為用下瀉藥，再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須
發汗。宜桂枝湯。」，這句是說，如果真得到了可以用承氣湯的狀況，患者的腸子
一定是非常燥熱的，當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面，小便一定會變成茶褐色，意
即當裏熱很重時，小便會特別的顏色濃，（有時上廁所小便的顏色變濃，是表示
身體有裏熱），至少要在小便這事再做一次判斷，才能決定是不是要用承氣湯，
如果小便顏色很淡、很透明，就要知道不大便這事，不是陽明病的事，而是有兩
個可能：一個是太陽表證，（會讓身體的能量都到身體表面來對抗，就洠颤N能
量做消化的工作，所以消化機能就會變得很弱，腸胃就會停敚В@是患病的過程，
會發生的事情），另外一個可能是傷風、傷寒，風氣、寒氣進到腸子道，也是會
引發不通暢，就是邪氣會進來，所以有人說是受風秘。
不管如何說都可以，主要是知道，既使是這樣的狀況，六、七日不太便，頭痛、
發燒，如果小便是乾乾淨的，它非常可能還是在太陽表證。
7。患者已六、七日不大便了，如果不是承氣湯證，津液一定很乾燥，所以用桂枝
湯，不用麻黃湯。
這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法，是講一樣的枺鳎拖袂懊嬷v葛根湯跟
葛根芩連湯時，講到有些患者狂拉肚子，拉出來的枺饔譄嵊殖簦墒沁@狂拉肚
子其實是身體的表邪未解，造成身體有這樣的變化，先把肚子的邪氣拉到表去發
掉才會好。
這裏也是一樣，這人的大便未下來，也是因為有表邪，所以腸胃道不能咝校�
樣要把表邪拉出去砍，所以「當須發汗。宜桂枝湯。」，宋本是「當須發汗。若頭
痛者。必衄。宜桂枝湯。」就是頭痛的人一定會流鼻血，（本來，我是想說，讀桂
林本比較合情理，因為頭痛者必衄這件事，可能是一個比較罕見的現象，雖然到
現在，還不能確定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，
所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材，宋本是第七版，經過修訂，有
此一說而已，我是覺得，如果張仲景的教材編到第十二版，是非常可能把「若頭
痛者。必衄。」拿掉，可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的，後來又發現有些患
者不會流鼻血，所以這件事洠颤N必然性，所以就拿掉──我是胡掰的），從這裏，
看到幾點，如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話，就會反過來形成一個疑問，
就是：「感冒時流鼻血，要用麻黃湯，因為麻黃湯直接作用到營分比較多，這樣
比較對得到營分中的寒邪，為什麼在這個情況下，又用要桂枝湯？」
首先，要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義：如果這患者是陽明腑實證，
小便是茶褐色的，當然他的頭痛是會痛在眉心這邊，可是如果不是陽明腑實證，
而他的頭痛痛在這邊，代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛，同樣看起來是陽明
病的頭痛，它會多了一個痛到後來會有鼻血出來，鼻血一出來就讓人看出來「這
是太陽經，不是陽明經」，也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的，可是太陽經
要祛除寒邪時，是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標示雖
然他的頭痛是痛在陽明痛的地方，可是出來是鼻血，所以代表是太陽的，是這樣
在辨證。
但是這個拿掉也好，因為並不是這樣的患者，人人都要噴鼻血給你看，所以這句
話有時候也是蠻邪的，等不到鼻血怎麼辦？當然不是陽明腑實，可是如果你時常
會頭痛流鼻血，理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來，可是在這個地方，為什
麼退一步用桂枝湯？當然，要祛逐太陽經的風邪，用麻黃湯跟桂枝湯來說，桂枝
湯的袪寒邪的力道比較弱，桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況，寒傷營是比較用
麻黃湯，可是在這裏不得不用桂枝湯的理由，是因為這人已經便秘了六、七日，
如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證，代表這患者的腸道比較洠в�
津液，比較乾，當患者的腸道比較乾，桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的，桂枝
湯用了後，會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分，然後把營氣
逼出來變成汗的一種藥，所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多，營氣傷得比
較多，這人的血跟津液就會比較少，已經在便秘的人，就不一定禁的起麻黃湯再
傷血至這件事，這個前提下，就要把麻黃湯換成桂枝湯，這條在臨床上的指標，
麻黃湯是取汗於營，桂枝湯是取汗於衛，像同學就問我：「我的小孩有流鼻血的
現象，可以吃麻黃湯嗎？，我就說：「看大便順不順？如果是兩三日才大便一次
的，用麻黃湯可能會害他大便更不順，就要做一些眨潯！梗@也是用麻黃湯要退
一步，眨澇晒鹬臓顩r。
8。【7。26】：傷寒用麻黃湯發汗過了一次，如果半日後又發作，第二次發汗，要用
桂枝湯，忌用麻黃湯，以防脫陽。
【7。26】傷寒。發汗已解。半日許復煩。茫【o者。可更發汗。宜桂枝湯。
張仲景書裏如果寫發汗，通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥，因為桂枝湯
比較是解肌，不是說發汗，但這不是那麼嚴格，有時，麻黃湯證用麻黃湯發一次
汗，覺得身體舒服很多了，但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好
的，發汗發太少也不乾淨，發汗發太多可能汗孔太開，邪氣又回來一點，這一點
殘留的邪氣，在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延，同種邪氣又開始坐大，所有的
證狀又回來，當正氣覺得邪氣在糾纏不清，患者會有煩的感覺，另外會變回有表
邪的茫兊酶【o，這裏的茫【o，宋本寫「茫怠梗〝担｝跳得很快），茫�
緊和茫担际怯幸饬x的，因為病邪在漫延時，茫龝帽容^快，病如有傳的
話，這患者會比較煩，茫龝容^快，（所以茫兊脭担遣≡跀U展狀態，身體會
有的反應），而浮茫o是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態，它雖然回復到原
來的證狀，可是張仲景給了一個叮嚀，就是如果要同樣麻黃湯證，要再發汗時，
請不要再用麻黃湯了，因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了，用麻黃湯打開出汗的
管道，如果半天之前已經用麻黃湯開過汗孔一遍了，可以第二次證狀還是相同，
汗孔還是椋У模沁@時汗孔已經被打鬆了，即使這患者是無汗，第二次發汗用
桂枝湯就可以，不要用麻黃湯，如果再用麻黃湯，這患者的汗孔洠в惺媚屈N緊，
就會脫陽，這條叮嚀：如果用過一次麻黃一族的發汗劑，第二次再發汗時，就不
要再用麻黃劑，用桂枝湯，上次還洠еv這條時，助教感冒打電話給我，問我要再
用第二次麻黃湯嗎？我想：糟糕了，教助教的班要害死人了！趕快問助教尺茫�
否虛？先吃小建中補好，補好再用桂枝湯發就好了，後來助教就用桂枝湯發好了，
其實第二發不要用麻黃，麻黃會讓人變虛，所以顧護人的正氣是很重要的。
見到邪氣，並不是把邪氣趕走就好了，要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠
保護在很好的狀態，所以在這條寫什麼，都不用記得太清楚，至少記得：如果得
到這種汗孔洠в虚_的這種麻黃湯類的病，第一發可以用麻黃，第二發就不要再用
麻黃了，麻黃湯要用的時候要小心。
9。【7。27】陰陽自和
【7。27】凡病若發汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。
【7。27】、【7。28】這兩條都是在講「勿治」的學問。「勿治」就是不要加以干涉，
【7。27】說在治療一個病人時，可能用過發汗法、吐法、下法、也可能這患者有
失血，比如說這患者可能剛好是產後，或是剛流過鼻血，或是亡津液，就是當用
了下法了或其它的方法，大汗都會傷津液，病患在治療時受到這些損害，現在把
病治得差不多了，可是病人這些治療過程的瘡傷，要不要處理？
「陰陽自和者。必自愈」，也就是說，患者身上的病邪已經離開了，比如說可能
用麻黃湯發了大汗，但雖然這患者被發得很虛，津液也洠в辛耍辽偎皻庖呀�
趕走，就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理，稍微把一下茫椿颊呤�
不是已經陰陽自和，（陰陽自和有很多講法，如果用茫髞碚f，就要把一把，如
果同學平常有在把茫衙｝就不會這麼困難，如果茫笠呀浕貜偷揭郧暗臓顩r，
就OK，如果上焦茫ù缑｝）和下焦茫ǔ呙｝）是跳得完全不一樣的，或是左手
跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀，大小、強弱都差很多，寸關尺都差很多，
左手跟右手差別太大，代表身體的陽跟陰是不和的），這樣可能要有一些挽救的
措施，如果把到的茫浚≈谐粒笥沂侄加幸粋�同樣的眨樱眢w的每一
個部份都有一個共同的感覺，這個臟跟那個臟都有一個共同的眨樱砩眢w有
一個正常的能量發動了，如果是這樣，就算身體有什麼損傷，也不用理它，讓患
者喝點稀飯，多休息，讓身體的咦鲙突颊邚驮�
陰陽自和還有一個講法，摸患者的皮膚，是有一點濕潤的感覺，不是出汗，不是
乾乾地，因為人如果陰陽不眨停つw是會乾乾的，皮膚有些濕潤的感覺，嘴巴
洠в泻芸剩驗樯≈幔喽嗌偕贂悬c渴，但是洠в锌实胶軣┰锏母杏X，可
以問病患，如果吞口水，還有口水嗎？患者說：「還好」，有口水就有氣可以上得
來，所以嘴巴還有口水，皮膚還能濕潤，這也是陰陽自和的象徵，張仲景為什麼
要這樣講？因為【7。27】、【7。28】講的都是很一樣的。
10。 【7。27】、【7。28】：不要醫療過當。
【7。28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自
利。
「大汗之後。復下之」，大汗之後，又用了下法，但這裏不是醫壞，因為有的時
候表邪用發汗法，有些表邪轉到裏面，變成陽明腑證，所以要用下法，這是一連
串，不是铡危羌词共皇钦‘治，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是
受損很多，身體的水份一定不夠，經過了這麼多的療癒的過程，如果病人跟你講：
「我好久都洠в心蛄耍俊梗銘撜J為這是天經地義的事，因為他已經受了很多
的損傷了，所以要等到身體自我療癒的機能回來，腸胃重新地吸收水份，再慢慢
地產生津液，再轉輸到津液該去的地方，然後再有尿，這是理所當然的。
張仲景就說：「如果這樣的療癒過程之後，患者尿不太出，這是津液跑掉太多了，
亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」，就是不要理它，不要做什麼干涉，等
等看，小便就會回來了。宋本「久久小便必自利。」是寫「後小便利者」，就是以
致於後來小便回來了，病就好了。
【7。27】、【7。28】是身為醫者很容易雞婆的地方，比如說醫一個病人，醫到感冒
快差不多了，折騰了兩天總算差不多了，患者說：「我尿不出來。」，你就心想「又
有可以開藥的機會了」，就給患者吃利尿的藥，這會害死人，因為患者
