安乐死和医生协助自杀-第2章

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　　　　根据这一观点，医生（或者其他人）一定得不仅默许终止治疗，而且同意用毒药有　　　　　
　　　　意杀死的要求，因为选择　－　自由　－　的权利必须得到尊重。这个权利甚至高于生命本身，即使医生从不会提出这样的建议或者同意所做出的选择。当人们行使他们的选择权，以中止他们形体的存在时，医生不仅必须终止作为生命和死亡的守护者对病人身体的服务，而且医生在道义上还一定得主动杀死这个具有形体的人……。4　　　　　
　　　　杀死那些要求死亡的病人的第二个理由与选择权没有什么关系。相反，死亡应立即和迅速给予，因为根据某种实质性的或“客观的”衡量标准，认为病人的生命不值得活下去。极度的疼痛，临终状态，不可逆昏迷，严重老年性痴呆，或极度退化，降低了生命质量，成为－选择或不选择－仁慈地终止生命的辩护理由…。不是他的自主性，而是他躯体或精神的不幸而悲惨的处境证明了对病人这么做的正当性…。不存在这些实质性的退化，要求帮助死亡的请求就不会得到尊重…。不是病人自主的愿望，而是医生对受苦人类的仁慈和同情的爱证明了无痛致死的正当性。5　　　　
　　　　这些是卡斯认为不能充分证明医生杀死病人是正当的理由。为什么他认为如此？第一个论断是，这两个观点　　　　
　　　　联合起来反对这样的信念：医学本质上是一种道德的专业，有其固有的原则和行动标准，对医生可以正当地做什么加以限制。每一个观点都谋求弥补专业的伦理缺陷，而专业则被看作本身是超道德的，在技术上是能胜任的，但在道德上是中立的。6　　　　
　　　　　　　　　
　　　　但如何得出这一结论的？很清楚，这要由支持这些观点的那些人来回答，他们认为尊重病人的愿望并且设法解除病人痛苦已被纳入在医学实践之中。这些观点能够被纳入医学的理想之中，它们能够界定医生的角色，它们能够成为要求医生遵守的道德法典的一部分，成为医生初次进入医学专业宣誓时誓言的一部份。当然，也可以坚持认为这些价值对医学专业而言都是外在的，它们是被嫁接到道德中立的技术上的，但这些观点本身并不要求这么看待。　　　　　
　　　　


第一部分第3节：医学的本性（2）

　　　　但是也许这不是卡斯论证的核心。因为他继续宣称这些理由导致了道德上令人不快的观点：　　　　
　　　　对于第一种伦理学派而言，医患关系的不言明的（有时是明言的）模型是一种契约模型：医生…根据需求出卖他的服务…，如果病人想要修理他的鼻子或者改变他的性别，测定他尚未出生孩子的性别或者只是为了寻求刺激而要服用使人欣快的药物，医生能够而且必须照此工作就是了。　　　　　
　　　　对于第二种伦理学派而言，不仅是病人的愿望，而且医生　－　不是作为医生而是作为人　－　的仁慈和同情的动机使医生的行动成为合乎伦理的…。所有的行动　－　包括杀死病人　－　出于爱心都是正当的，甚至值得表扬。良好的和仁慈的意图能够使任何行动神圣化。　　　　　
　　　　在我看来，这些进路中的每一种都不应该视为医学伦理学的基础。首先，它们都不能够理解根据传统医学伦理学长期以来认为绝对不能违反的一些具体义务和约束　－　例如不可与病人有性关系的禁令。现在我们必须说，如果病人希望如此而且代价是合理的，或者从另一方面说，如果医生温文而雅，令人钟情，并且床边服务周到，那么与病人性交就是可以允许的吗？7　　　　　
　　　　如果所说的观点具有这些含义，例如凡是出于爱心的行动都是正当的，或者说医生可以与病人性关系，这就的确对这些观点构成了重要的、决定性的反对意见。但是得不出这些结论。　　　　　
　　　　首先，不太重要的一点是，我们注意到卡斯在陈述他观点的时候，从“可以或者应该”的表述滑向了更强的命题：“医生（或者其他人）一定得不仅默许终止治疗的要求，而且同意有意杀死。”“医生不仅必须终止作为生命和死亡的守护者对病人身体的服务，而且医生在　道义上还一定得主动地杀死这个具有形体的人。”因此，即使他的论证很好，这些论证也至多是表明强的命题是错误的。　　　　　
　　　　不过，由于两个理由他的论证并不好。第一，他的论证在中途转换了目标。第二，他的论证假定，这些立场是排他的，每一种立场都为安乐死提供了充分的理由，然而对这些立场最自然、最合理的理解是提供了必要条件，这些必要条件在合适的情况下可以与充分条件一起使安乐死成为可允许的。　　　　
　　　　首先是转换目标。当卡斯最初提出他所谓的第二个理由，即是根据通常被称作是对“生命质量”的考虑。正是因为病人的生命根据某种“客观的”衡量标准不值得活下去，因而要求解脱。但是当他考虑出于双方自愿的性交这个“反例”时，他抛弃了这个条件而转向了医生的动机或意向（他对这二者之间的区别从未明白过）。正是良好的动机或慈善的意向才能证明医生行动的正当性。因此，其含义是，如果医生是温文尔雅又钟情于对方，那么性交就是允许的。但这只不过是转到了一个与他初始所设定的完全不同的立场。在他初始观点中重要的是，病人是否极度疼痛，极度的衰老，以及诸如此类。当然，如果医生根据这些条件行动，他的行动就是慈善的。证明医生行动正当的是条件而不是动机。的确，认为意向良好可以证明任何行动正当，这是一个古怪的观点，不过这不是卡斯原先提出的观点。　　　　　
　　　　第二，也是至关重要的一点，是卡斯树立了一个容易击败的假想对手。他所考虑的观点或重视“选择”或重视“生命不值得话下去”。但他并不认为两者都是相关的考虑。的确，如果从这些观点本身考虑，两者中任何一个都有不必要的含义。不过，似乎最合理的观点是病人的选择和病人的病情都使医生的杀人成为可以容许的。这就是为什么这种观点被称为自愿安乐死的理由：自愿是指病人的选择，安乐死是指好的死亡。8当卡斯说“极度的疼痛，临终状态，或……降低了生命质量，成为－选择或不选择－仁慈地终止生命的辩护理由”（斜体为作者所加）时，他是在考虑这样一种很少有人（如果有的话）持有的立场　－　至少对有行为能力的成人而言是如此。而当他说他正在考虑的立场认为，“不是病人的自主性，而是病人躯体和精神上悲惨和可怜的境地证明了杀死病人的正当性。这类病情如果没有发生实质性恶化，则病人请求协助死亡的愿望不会得到尊重”时，第二句话指只有病人的情况才是证明医生协助自杀正当性的必要条件。它并不支持第一句话，第一句话表达这样的观点：病人的情况是证明医生协助自杀正当性的充分条件。9　　　　　
　　　　因此，卡斯所有的主张都是错误的。实际情况是，这些观点并不一定要把医学看作是道德中立的专业。他将供人们评价的立场是作为这样一种观点介绍的：医生“可以”或“应该”杀死病人，但是然后他仅仅考虑更强的那一种观点。他所介绍的两种观点中的一种有关病人生命质量，但是他紧接着又转向涉及医生动机或意向的观点。最后，最异乎寻常的是他把这些观点看作是每一个独立起作用的，而不是联合起作用的。让我们来看一下他所提出的其他论证运气是否更好。　　　　
　　　　


第一部分第4节：行医的伦理

　　　　卡斯断言医学是一种专业，是“一种固有伦理性质的活动，在这种活动中技术和行动都是安排好为了贯穿一切的善，即天然赋予的健康目的。”10卡斯正是以他的这一断言开始了他的讨论。按照卡斯的观点，每一种专业都有其目的，而从医学的目的是为了健康我们可以“合乎论证地推论出某些消极义务的重要性，可将这些消极义务表述为绝对的不能例外的规则。在我服从的规则中有这条规则：医生决不可杀人。”11　　　　
　　　　在考虑对这个推论的论证之前，有一点是至关重要的，就是人们要注意：这里有一个基本的假定未加讨论：假定每一种专业都有一个约束这个专业的唯一目的。卡斯谈到“贯穿一切的善，…天然赋予的健康目的……专业的目的〔斜体是原来的〕，医学这个专业所献身于的善〔斜体为作者所加〕就是健康”。　　　　　
　　　　他取自其他专业的例子加强了这一假定　－　教师的目的是帮助年轻人学习，律师的目的是为其当事人洗清不白之冤，牧师的目的是照管教区居民的灵魂。12卡斯断言，“由于健康…是很难获得和保持的…要求医生为…健康的目的服务　－　同时也照管虚弱者和特定病人的需要，并解除他们痛苦”，从而证明这个假定能够成立的，这是确实的。13然而解除痛苦不是作为一种目的提出的，甚至不是医学目的的一部分，而是对医生和病人都是“有限的和脆弱的”这一事实的让步。　　　　　
　　　　在考虑他的论证时，我们必须牢记他的论证在遭遇另外一个假定时的命运如何，另外一假定是：像法律、教学以及其他专业一样，医学有多种甚至有时相互冲突的目的，正如律师不仅仅为其当事人洗清不白之冤，而且为其当事人提出与符合法律的行动建议，替当事人协商谈判，当事人清账时为他们提出忠告等等，所以医生不仅仅致力于保持和恢复病人的健康，还要致力于减轻病人的疼痛，当不可能减轻病人的疼痛时，要安慰病人，并且（或许）还要帮助他们设法用他们宁愿选择的方式死亡。14　　　　　
　　　　


第一部分第5节：医学的限制

　　　　卡斯提出第一个论证建立在任何专业都易于导致的一种“越位”的基础之上：“明智的划界是建立在能够识别这种越位的基础上，不加约束的权力易于导致这种越位。这个原理应用到专业上，就是要建立严格的外部限制　－　甚至建立不可违犯的禁忌　－　以反对那些每个专业都特别容易有的“职业危害”。15　　　　
　　　　卡斯将这一点应用于医学上时论证说，存在着一些使医生容易接受的特殊诱惑：病人将自己生活中的秘密和隐私泄露给医生，将自己裸露的身体暴露在医生的目光之下，他们将自己的生命托付给了医生的技能和判断力。因此，正如希波克拉底的誓言所指出的，要有一些特殊的限制来抵抗这些诱惑　－　不泄露病人的秘密，不与病人发生性关系，不给病人致死药物。16　　　　
　　　　我们对头两条禁令不做评论，除了要注意对第一条禁令人们至少曾考虑有一些例外，17而对第二条禁令人们想到除了医生外还应用到许多专业，例如教师，他们就不存在其服务对象对其暴露身体的问题。（在这两种情况下，虽然禁令似乎有道理，但它们不是基于对专业的诱惑或权力的不平衡的考虑。在第一种情况下，保守秘密有很好的后果论的理由　－　需要让病人能自由地暴露与其健康有关的亲密的和令人感到尴尬的细节。在第二种情况下，情欲干扰了医学专业的目的。）　　　　
　　　　引人注意的是第三条“不可违犯的禁忌”与另外两条禁忌之间的差别。显然，诱惑的问题是离题的。医生肯定没有受到杀死他们病人的诱惑。如果有诱惑的话，诱惑是维持病人的生命，以致到了没有任何用处的境地。这种诱惑既来自经济上的理由，也来自心理上的理由（医务人员不情愿接受失败）。18　　　　
　　　　至于权力的不对称，这肯定是正确的。不过要注意这种不对称是一种完全一般的不对等。关于药物、外科技术、副作用，医生要比病人知道得多。不仅病人的生命掌握在医生的手里，而且病人的身体和他未来的能力都掌握在医生的手里。建立在权力和知识不对称基础之上的一般禁令将不会禁止给予病人致死药物，也不会禁止发给病人引起恶心的药物。这种不对称将禁止使用要求毁损身体的外科技术，例如截肢术。如果人们论证说，所有这些都可以用服务于病人健康的目的来证明是合理的，而分发致死药物并没有这样的理由，那么我们回到了我们对卡斯借以开始的初始假定的担心，即医学具有维持病人健康的单一的目的。19　　　　
　　　　最后的论证依赖于与教师或父母的角色的类比。由于教师的任务是“为学习知识和获得理解能力提供机会”，由此可见“教师决不应该反对学生学习的努力，乃至反对学生学习的机会…　－　即使当不听话的学生拒绝努力学习时，教师也不放弃他的工作，而是继续寻找唤醒学生、劝诱学生、激发学生、鼓励学生的途径。”20真正的父母不会“放弃孩子，他们知道，无论孩子说什么或做什么，否认自己是父母这个事实是极度地自相矛盾的。”21　　　　　
　　　　类比论证是非常容易误用的，这些论证也不例外。教师类比的使用取决于大家一致同意，一个教师“放弃他的工作”是不允许的。不过这肯定是错的。如果一个学生真是不希望继续接受教育，如果一个学生宁愿，比方说，在身体上而不是智力上有所长进，那么坚持继续教育下去就不是教师职责的一个部分。只有狂热的盲信者才会将此时放弃他的工作看作是对他专业的背叛。　　　　
　　　　至于父母的角色，也许卡斯的观点有些是似乎有道理的。一个人决不应该“放弃”自己的孩子。但是对这种类比的依赖不是一个健康的迹象。关于医生把自己看作是上帝的笑话太多了。我们不再需要把自己看作是病人的父母的医生，也不再需要基于这种比较的类比。　　　　　
　　　　因此，我们拒斥这样的观点：那些源于对医学本性考虑或专业规范，排除了医生参与协助病人死亡。有些人认为，或许这样更可取：让专门一类医学技术人员提供死亡的手段或者实施致死药物的注射。我们有两个理由拒斥这种建议。　　　　
　　　　第一，更可取的是：让已经与病人携手联盟共同与疾病斗争的同一个人与病人携手联盟到最后。第二，我们认为医生体验他的信念的全部后果也是重要的。如果协助病人死亡在情感上感到困难，医生不能够回避这种困难。　　　　
　　　　


第二部分第6节：公共政策与医生协助自杀（1）

　　　　G　德沃金　　　　
　　　　你不应现在采取公正的行动只是因为担心期望提高　　　　
　　　　使你将来采取更加公正的行动1　　　　
　　　　让我们假定我们能够找到较为有理的理由来支持这样的观点：可以允许医务人员在一定条件下向他们的病人提供手段和/或信息，使这些病人能够结束他们自己的生命，或者让他们自己来杀掉他们的病人。让我们也设想，在一定条件下医务人员应该在病人垂死时提供这种协助。我们可认为这种“应该”尽管基于一种要求，但不采取权利的形式。2　　　　
　　　　我们这样做仍然没有解决有关公共政策的许多不同的问题，例如这样的问题：法律应该承认这种权利吗？医疗机构，例如医院应该有规则要求采取与这种权利相应的行动吗？医学专业准则应该包括这种规则吗？医学界应该惩罚违反这种要求的医务人员吗？这类问题是使死亡权利体制化的问题。　　　　
　　　　一般来说，确立某种道德要求或权利至多只是确立这种法定权利的一个必要条件。由于以下事实，这种要求不充分这一点，是明显不过的：虽然我们对你说了许多谎是十分错误的，但这样做并不是非法的（除了如商业欺诈等特殊情况）。而且这种要求甚至不是必要的