安乐死和医生协助自杀-第3章
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皇潜匾恼庖坏悖菟降姆山沟奈シㄐ形╩alum prohibitum，这种禁止是因为法律规定，并不是行动本身不道德—译者注）也是明显不过的，例如不靠路的右边行驶是违法的，这在法律上不要求就不会是一种道德义务。一项道德权利是否应该体制化的问题是一个与对这项权利的论证是否合适是一个不同的问题。
正如在其他情况一样，就医生协助自杀而言，必须讨论一组先验的问题。体制化可采取多种形式，对某些形式合适的论证也许对其他形式不适合，也许同样重要。例如考虑一下医生协助自杀问题。这可包含如下一些措施：
1。 维持现状 – 即医生协助自杀是犯罪 – 但明确地或默许地鼓励检察官行使他们决断力不去起诉。
2。 维持现状，但允许用动机仁慈的辩护作为检举的辩护理由。
3。 维持现状，但允许对动机的考虑在判决时起作用。
4。 医生协助自杀合法化。
这些政策中每一项可具有不同的象征意义，不同的预期后果，成为先例的不同概率等等。为了论述方便，我们将集中于医生协助自杀合法化。如果医生协助自杀被合法化，那么对大多数病人在临终时他们结束痛苦的需要就可以得到满足。那些不能采取措施结束自己生命的人不会得到帮助，这是事实，但由于他们可有另一种选择 – 拒绝人工营养和给水 – 他们不会得不到任何救助。
提出来反对任何形式的医疗助死的最深思熟虑的论证之一包含在前面讨论过的纽约州生命与法律研究组的报告里。3 虽然研究组的成员对协助自杀或安乐死的案例是否合乎道德持不同观点，但一致建议不应该改变纽约州禁止协助自杀和安乐死的法律。尽管有些论据报告未能加以考虑，这些论据还是很周到的，如果我们未能发现它们具有说服力，那么我们对协助自杀应该合法化的判断会有一定的自信。
在美国的法律体系中已经牢固地确立有行为能力的病人拒绝或撤除医疗的权利。一般的策略（一贯如此）是，要看在拒绝治疗与协助自杀之间存在的明显区别是否能保证法律对它们区别对待。
第二部分第7节：公共政策与医生协助自杀（2）
我们将引用研究组报告的八个“结论性判断”并分别加以解释。
1、禁止协助自杀可“因防止错误和滥用的国家利益而得到辩护，如果授权医生和其他人帮助另一个人死亡就不可避免产生错误和滥用。” （68）。
2、“禁止医生协助自杀和安乐死的法律是担当了一种责任，他们这样做只是为了那些做出知情的、有行为能力的选择来人工结束他们的生命，但没有他人帮助不能这样做的人。 。 。 这样的人很少。”（71）。 “为了这些少数人而使协助自杀合法化 – 不管什么防范措施写进了法律 – 将危及一大堆人的生命，他们做出这种选择是因为忧郁、被迫或疼痛没有得到治疗。”（74）。
3、“禁止协助自杀的法律…服务于有价值的社会目标：它们保护了脆弱的人，否则他们将谋求自杀援助…对于忧郁症、被迫或疼痛，它们鼓励积极关怀和治疗临终病人；并且它们防止杀死那些能够提供知情同意的病人。”（73）。
4、如果我们允许协助自杀，那么虽然在名义上请求必须来自病人，医生会进行某种程度的非法的强迫和/或说服。在目前情况下尤其可能，因为人们对日益增加的医疗费用越来越关注。“打一针比在这个垂死过程中照料病人花费要少得多。”（123）。
但是如果这些是反对协助自杀的有力论证，那么它们同样适用于反对允许病人拒绝治疗。在两种情况下医生都可以施加一定程度的控制和影响，不顾病人选择的自主性。如果医生能够操纵病人对死亡的请求，他也能够操纵中止治疗。如果病人的死亡对于医疗机构来说花费少一些，那么无论是病人自杀还是撤除生命支持系统，花费也都少。4
区分医生协助自杀与撤除/不给治疗的主要论据是，处于请求撤除/不给治疗地位的病人人数大大少于可获得医生协助自杀的病人数，因此即使在这两种情况下滥用都是可能的，那么在医生协助自杀的情况下滥用的范围要大得多。正如有时人们所说得那样，“我们全都适合于协助自杀。”
但是，这是否正确基本上依赖于如何使用适合这个概念。反对者是这样利用这个概念的：如果一个人住进医院摘除甲刺，他就适合于医生协助自杀。但这是可笑的。相关的人是这样一类人，他们是患有临终的或不可治愈的、无法治疗的疾病，他是有行为能力的，而他并不处于因撤除或不给治疗而死亡的境地。有关的经验证据是，这些人数并不大于，而是少于撤除/不给治疗的人数。荷兰的统计学表明，大约22；500病人死于不予治疗的决定，而只有3；700 人死于协助自杀和安乐死。5
无论如何，拒绝权利的维护者并没有论证说，允许拒绝治疗的益处超过了可能的滥用。相反，他们论证说，病人拥有拒绝治疗的绝对权利。但是为了论证起见，我们要假定病人有医生协助自杀的道德要求。论证说有可能滥用，这是意味着我们不应将其体制化，这意味着必须不给予一个人协助自杀的合法道德要求，因为这种允许有可能使其他人滥或被滥用。为什么这样一种论证在医生协助自杀情况下行得通，而在病人要求拒绝治疗情况下行不通呢？
有一个答案。关于撤除/不给治疗确实可以提出许多滑坡论证，有一些是关于人们受到压力的论证。但是在这种情况下我们不得不接受这些风险，因为拒绝一个人撤除治疗，例如呼吸器，就是主张将人家不要的对身体的侵入强加在一个有行为能力的人身上。这是犯了伤害罪。而拒绝人们有协助自杀的权利只不过是不管他。这个区别说明了公共政策中的不对称。
我们承认这是两种情况之间道德上有关的区别。问题是份量有多大。拒绝取走生命支持系统的权利涉及对身体的侵犯，而拒绝协助自杀则不是，这一事实有什么意义？在这两种临终决策的案例中，涉及的是病人终止巨大痛苦和控制他们死亡方式的能力。根据拒绝撤除/不给治疗有额外坏处，而拒绝医生协助自杀则没有坏处，社会因而允许前者而禁止后者，这是专断行为。
应该指出的是，在任何情况下不强制干预一个人身体的权利不是一个绝对的权利。例如我们要求强制免疫和强制捐赠血样。
第二部分第8节：公共政策与医生协助自杀（3）
如果问题不那么重要，例如一个人拒绝治疗 – 比方说脊椎穿刺 的理由只不过是害怕针刺，那么确实不要侵袭性治疗的权利可要求我们不将治疗强加于病人，即使这对病人的健康状况有不良影响。虽然，我们可拒绝他请求将他送回家以便避免面对这种境况，人们可能觉得不一定要与一个愚蠢的病人合作。如果人们觉得做任何事情使病人能够死亡是错误的，那么认为在一种情况下人们不得不这样做，而在另一种情况下则不这样做是前后一致的观点。因此我们不是在论证，仅仅是前后一致性要求我们同样对待这两种情况。我们主张的是，如果一个人有理由接受有时使病人能够死亡是合意的论断，那么所说的不对称性并不是说在一种情况下要求不顾滥用的可能性，而在另一种情况下则要顾及滥用的可能性。
如果人们设想这在道德上有区别：例如，如果人们认为违反你的意志将喂饲管插入你的身体，我们是将你当作手段（但为了你好），但是如果我们拒绝给你食物（违反你的意志）我们就没有将你当作手段，那么不对称性也许正是要点所在。但如果康德是对的，即有时人们拒绝帮助一个人达到他的目的，是利用一个人仅仅作为手段，有时则反对他的目的，也是利用一个人仅仅作为手段，那么这种区别不具有决定性。
还有另一种方式看这个问题。即使我们正在处理应不应该合法问题，即公共政策问题，而不是道德本身问题，那么我们局限于根据道德考虑来做什么这一事实，意味着我们必须能够向我们要限制其行动的那些人提出一个论据。尤其是，我们必须有一个论据向想结束他认为不能忍受的存在的人提出。向她说：“瞧，沿这条路走下去，对别人是危险的。别人会误用这种选择？”表示异议的人会说，也许并非如此，因为他并不认为，这种答复足以打销想通过撤除呼吸器来结束她存在的诉求。但是，他会继续说，在这种情况下还有另一事实：如果我们拒绝解除她的痛苦，我们就会侵犯她的身体。虽然这表明在前一案例要求我们忽视滥用问题，但它确实并不表明，要是医生愿意而病人对我们有要求 （尊重自主性和解除痛苦），人们就不要求我们忽视滥用问题
权利要求有时不得不让位于可能滥用的考虑，这是真的。要限制负责的枪支拥有者因为不那么负责的人会伤害人。因此在每一种特定情况下必须考虑论据。在本章结尾我们要这样做。这里指出这一点就足矣：在我们考虑权利的情况下，这个权利是一个非常严肃的权利 – 能够决定人们想要的那种死亡。拒绝它可能将病人留在巨大的苦恼和丧失尊严之中。要克制这种要求，仅仅说因为有滥用的可能，这不是充分的理由。
5。“理想”与“现实”之间的鸿沟。“公共政策不可能依赖于理想，而现实往往十分不同，具有对病人的严重而不可逆的后果。”（131）。
这里的论据是，接收或拒绝病人请求自杀的决定要求有很大的技能和敏感性，是一个费力而耗时的过程，对病人非常了解和熟悉。很少医生有这些技能和知识。有一个蒯尔，就会有许多的克沃基安。6 这全是真的，但人们必须再一次注意到，所有这些也适合于是否接受病人拒绝治疗的决定。在这些案例中，实际无疑也远离理想。而对病人的后果既是严重的，也是不可逆的。
第二部分第9节：公共政策与医生协助自杀（4）
6、禁止医生协助自杀的象征和实际意义。“禁止协助自杀和安乐死支撑了人类关系具有局限性这一观念。它反映了我们看待结束一个人的生命或另一个人的生命时将重心放在哪里，也反映了我们不愿意鼓励或促进这些决定。。 。 。但是将协助自杀和安乐死合法化，我们就模糊了我们的道德敏感性和道德洞察力。”（132）。
将我们的注意力限于协助自杀时，社会已经做出了将自杀未遂非刑事化的决定。这个决定在一定程度上反映了这样的事实：我们认为这类行动往往是由不完全理性的人采取的。我们这样做在一定程度上避免了给这个人和其家庭带来侮辱，但是因为这个决定反映了这样的事实：我们认为在某些情况下人们应该有自由结束他们的生命。我们认为，自主性应延伸到继续生命的决定以及缩短生命的决定。
这些决定是庄严的，也是有关每一个人的决定。即使我们并不相信这适用于所有的自杀案例，但我们可以相信这适用于我们讨论的案例，而且特别适用，因为作出决定的是那些处于最后临终阶段或处于威胁他们尊严和自主性的医疗条件下的人。那么将这类协助自杀合法化，我们如何“模糊我们的道德敏感性和道德洞察力呢？7
重要的是要记住：我们目前认为医生给他们的病人增加吗啡剂量镇痛是合法的，即使知道这种剂量会增加死亡的风险。我们也允许所谓“临终镇静法”，这时病人陷入昏迷状态，允许他死于缺乏食物和水。我们也允许医生撤除有意识的病人的食物和水，知道这肯定会引致病人的死亡。这些做法模糊了我们的道德敏感性和道德洞察力了吗？如果这些做法没有，那么允许医生应病人请求开处方并知道病人想用它来自杀，是否就非常可能模糊我们的道德敏感性和道德洞察力吗？
7、划分界线（I）。“大多数使协助自杀合法化的建议业已拒绝将临终疾病作为一条分界线，因为它没有对许多能引起同样程度的疼痛和痛苦的情况做出回应。然而，只要政策与疼痛和痛苦的概念密切联系在一起，这些政策就是无法控制的，疼痛和痛苦都不能客观地测量，也不能接受制订连贯的公共政策所需要的那种判断。而且，即使在一开始就选择更为狭窄的临终疾病范畴，这条分界线也不是由协助自杀的支持者挑选的 – 这种自杀是处于疼痛或痛苦之中的病人的一种引人同情的选择，这种自杀的逻辑没有限制。”（132）。
有一个问题是关于如何起草立法来改革禁止协助自杀的现存法律？除非人们要将所有协助自杀的行动合法化，而且有合法的理由对此犹豫不决（尤其是因为有欺诈和强迫的问题），人们不得不将协助自杀这一子集区分出来。这种区别部分暗含在“医生协助自杀”这个术语中，即医生提供的协助。但是由于人们不想宽恕所有的医生协助自杀，人们需要进一步的标准。正如引文提示的，虽然有有效的方法划分界线，限于临终疾病案例并不能使许多痛苦但不是临终的病人解除痛苦。患有“幽闭”综合征的人 – 完全麻痹但完全清醒 – 是这种情况的一例。人们已经提出了一些建议，这些建议虽说不完善但也适当地满足了上述的反对意见。一组医生在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）提供的意见建议，要求病人患有临终或不可治愈的疾病，以及剧烈的痛苦。8 维多利亚大学克鲁格（Kluge）教授提出的另一个建议要求，存在不可治愈、不可治疗的疾病，病人遭受这种疾病折磨与她的基本价值不相容。
在这些建议后面的普遍理念是，应该存在某种疾病，这种疾病不能治愈或有效缓解，病人对她的疾病的体验是这种病不允许她过一种她认为有意义或有价值的生活。不清楚的是，为什么法律系统处理这些问题要比处理撤除生命支持、中止人工喂水和营养，以及代理同意和代理判断要难得多。
第二部分第10节：公共政策与医生协助自杀（5）
8、划分界线（II）。“一旦将安乐死作为一种‘可供选择的’办法，有行为能力表示同意的病人与无行为能力的病人之间的界线，对于有些医生说来就是任意的了。对于其他人，由于病人没有能力表示同意就拒绝治疗完全是歧视或不公正。与其他医疗决定一样，有些医生觉得，他们能够并应该给显然不能表示同意的病人，以及表示同意的能力不确定的病人做出符合他们病人最佳利益的决定。”（133）
这种论证显然只能适用于用于安乐死，而不能适用于协助自杀。协助自杀的优点之一是，它要求有行为能力的成人提出请求。如果人们真正担心“楔子的边缘太锋利”，那么边缘要清楚。它既不是通过事先指令或代理同意实现的，更不是由没有行为能力和从来没有表达他们的愿望的人做到的。请求和最后致死那一步都必须是一个表示同意和有行为能力的人的产物。
这种论证仅在反对主动安乐死时才有力量。似乎有一种道德力量赋予那些在有行为能力时事先拟就了指令的病人，与赋予那些有行为能力的病人同
