伤寒杂病论义疏-第11章

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此例属虚故也。凡损证皆子复母仇，邪正两损，故为难治（水来克火，土复克水，阴枯化热，
水火两伤）。征变角，本声加以宽长（火声微变硬直），邪实而变，木助火炎者也，脉当弦
洪而数。设本声加宽散（火声微变宽嗄），虚而受乘，木槁而火发也，脉当涩弦虚大，当
春而病加矣。征变宫，本声加以重浊，土实而火郁也（火藏于土，故土温则火敛），脉当洪
缓。设本声转圆大，失猛促之意，此火弱土乘，子盗母气，脉当濡大微数，土虚而火浮


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也，当长夏而病加矣。征变商，本声转为狭急，得金气坚敛之制，金郁而火伏也，脉当
短涩而洪。设本声但转清亮，失焦烈之意，此虚而受乘，气弱而火衰也（气有余便是火），
脉当涩大而虚散，当秋而病加矣。

人本声羽，变宫声者，为土克水，至长夏当死。变角、商、征皆病（通行

本佚）。

羽声清细凝重，静而悠长，秉水气明下流衍之性，当以润重悠长为佳。若低而微，气弱不续，非长
年之象也。以声出于肾为羽，肾者主蛰，受五藏六府之精而藏之。羽变宫，低细转为浊大，此非中气有
余，以水涸土胜，浊邪上壅，升降倒置，脉亦大硬不和（硬为无胃之脉），至长夏湿热交蒸，土壅
水绝，死矣。若土气有余，可以灌溉四藏，本声但加丰圆，脉象但加充实，四藏皆得长
养，何病之有。羽变角，其气实相乘者，本声加以宽直，脉象转为沉弦，木实下郁于水
也，其虚而相乘者，本身加以宽散（其声轻飘不重），脉象转为弦浮（经云：浮者，肾不足也，
木胜盗水，失其收藏之用，故浮）木虚而水易浮也，当春而病加矣。羽变商，其气实相乘者，
本声加以刚劲，脉当沉涩有力，金郁而水结也；其虚而相乘者，本声加以清脆，脉当涩
短而细，金燥而水枯也，至冬而病加矣。羽变征，其气实相乘者，本声加以急躁，脉当
沉而数大，火盛而水沸也；其虚而相乘者，本声转躁而浮，脉当细而促迫，水枯而火炎
也，当夏而病加矣。

以上所言，皆人不病而声先变者，初变可治，变成难。闻声之妙，差在
毫厘，本不易晓，若病至发声，则易知也（通行本佚）。

上举五声之变，皆言人不病而声先变者。所谓不病者，言其起居行动如常也。病邪
内伏，气机先变，声发于外，必以渐改，此惟内伤久病为然，初变可治，变成难廖。盖
内损已成，藏气胜负之音见矣。声音之辨，差在毫厘。木实似宫，金郁类征，本不易晓，
最为难知。要在相气于微，精思审验，察人声色，稍异寻常，便当推求，勿惑朱紫。若
病至发声，歌呼呻笑，出入高卑，虚实干移，较为易辨。但郑声谵语，悬绝天渊，攻补
误施，死生立判。学者慎毋以轻心从事，庶几闻知之圣，不愧大医习业者已。

师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。言迟者，风也。摇头言
者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，腰痛也。
里实护腹如怀卵物者，心痛也。

此承上杂举望闻之例。所谓病至发声，易知者也。察色辨音之奥，前已示其旨要，
但临病之顷，于声音笑貌、卧起转侧之间，处处可体验病情，推类所苦。惟见病知源，
仍在平脉。首言师持脉者，言持脉已察其藏府消息，更参证望闻，则病情之原委，自了
若观火，毫发毕露。欠为息长而频频深吸，吸已复呵之谓。阳嘘阴吸，发为欠伸，此平
人微倦之象，故曰无病。然亦先持其脉和，而后可断为无病也，否则多欠亦脾虚之候矣。
下言脉之呻者病也，此脉之二字，直贯本条。呻为呻吟之声，非声出于肾之呻，乃病者
似欢似呼，舒气以畅其郁结，必在体有疼痛诸苦，故曰：呻者病也。言迟者风也，风邪


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中人（此非桂枝证之中风），甚则言蹇，轻则言迟，以风入心脾之络，邪有浅深之异，必脉
之知为风发之候，再证以言迟，而后断为风也。摇头言者，里痛也，脉之见气血相搏之
诊，理当为痛，乃问其所苦，病者欲答朱答，先摇头而始发声，知必痛在胸腹，呼吸引
痛，故摇头振息，乃能出言。若痛在肢体，必无此象，故曰里痛也。行迟者，表强也，
行迟为筋脉拘强之象，外在躯壳，必为风寒湿痹之类，故曰表强。坐而伏者，短气也，
肺胀邪实，当坐不得卧，仰息而呼吸有声，动则增促，若气短则喜深吸，坐而伏，斯胸
腹相近，呼气易于按续，以气出丹田故也。坐而下一脚者，腰痛也，腰痛斯脊不欲伸。
古皆席地而坐，其式如跪，以股加足跟而坐，下一脚，即伸一脚而随意放置，半箕踞之
式也。里实护腹如怀卵物者，心痛也，里实即痛处若内实有物，或上下有头足之类（见《金
匮？腹痛篇》言气聚有形也），心下聚气而痛是也。凡痛喜按为虚，拒按为实。实者自感中满
且坚，虚者自感中空且濡。今里实而复喜按，以手护腹如怀卵物者，气聚而有形也。此
非心下胃脘之痛，乃心气聚结之痛也。以上皆杂言望闻，别无深义，示学者当随处精察
病情云尔。

病人长叹，声出高入卑者，病在上焦；出卑入高者，病在下焦；出入急
促者，病在中焦。有痛处，声唧唧而叹者，身体疼痛；问之不欲语，应声微
缓者，吐利更作；问之不欲语，语先泪下者，必有忧郁；问之不语，泪下不
止者，必有隐衷；问之不语，数问之而微笑者，必有隐疾（通行本佚）。

平人一呼一吸，而气为之升降。呼者气嘘而开，心肺之气主之；吸者气纳而合，肝
肾之气主之。心肺位在上焦，故其吸近；肝肾位在下焦，故其吸远。声音之发，气强则
高，气弱则卑。故因其出入之高卑，而气之为虚为实，在上在下，可以判矣。但言谈之
际，必不易辨。长叹则息长而缓，出入嘘吸易分。出高入卑，呼气力强而吸气力弱也，
病在上焦，心肺之疾也，凡胸中胃脘以上之部病皆主之。出卑入高，呼气力弱而吸气力
强也，病在下焦，肝肾之疾也，凡大腹以下之部病皆主之。出入急促者，呼吸两难，升
降不刊，强力以嘘，强力以纳，故成急促之象，病为中气壅塞，故曰病在中焦。气行壅
塞则痛生，故曰有痛处，所谓通则不痛，痛则不通是也，当病在中脘，为脘痛、腹痛之
类。声唧唧而叹者，身体疼痛，上言摇头言者里痛，此痛在肢体，故声唧唧然（象声之状）
而叹息也。此聊为举例之词。如《金匮》：语声寂寂然，喜惊呼者，骨节间病。以痛在
骨节，乍缓乍一掣痛，故病者忽于痛剧时，一作惊呼。语声喑喑然不彻者，心膈间病。
此声如从室中言，中气湿而上焦不利也（为风邪搏饮，痰湿在上之病）。语声啾啾然细而长
者，头中病。头痛则不敢发声壮厉，以气动则脑为震动故也。凡此皆细体病情之意，别
无悬解。间之不欲语，应声微缓者，吐利更作，盖虚人误发其汗，斯吐下不止，故吐利
为中气大虚之候。应声微小，气己弱矣，声微而应之复迟缓，不能即对，气弱且有不续
之象（所谓少气不能报息），此夺气也，故主吐利更作。虽持脉之顷，未见吐利，须预顾中
宫，不可汗下。问之不欲语，语先泪下者，必有忧郁，忧以成郁，皆心怀难达之情，无
所告诉，或怀才不遇，或抱恨伤春，忧能伤人，积以成疢。当医问病源之际，欲语则多
所碍难，情伤而泪已先下，此必七情为病，无关客邪者也。假令问之不语而泪下不止，
终不言其所以，则必沉痛更深，有隐衷难白者矣。若问之不语，数问之而微笑者，此必


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病者讳疾，或男有浸淫妒精之疮，女有阴挺痒吹之病。病属奇疾，耻于人知，所谓隐疾
者也。经云：问其病，知其处，名曰工。又曰：闭户塞牅，数问其情。则医人欲穷病情
之曲折，自非粗工凶凶，相对斯须者所能知已。

实则谵语，虚则郑声。假令言出声卑者，为气虚。言出声高者，为气实。
欲言手按胸中者，胸中满痛　
o欲言手按腹者，腹中满痛。欲言声不出者，咽
中肿痛（通行本佚）。

讝语，发言无伦次也。一作谵语，义同，经或云谵妄，盖较谵语为甚，所谓言语善
恶不避亲疏是也。实则谵语，虚则郑声，当为古医经之词，但朱紫之乱，死生反掌。师
既示有气无气，决色之死生，乃更示气实气虚，为郑声、讝语之判。假令言出声卑者，
气为虚，言出声高者，为气实，此以发言声之高卑，别气之虚实也。所谓言出者，指出
气成声，概嘘吸言之。若出入毛息偏有不足，或出强而入弱，或吸长而呼短，则发言参
差，可以成声而不能成言。故言者，积声而后成也。欲言手按胸中者，胸中满痛。欲言
手按腹者，腹中满痛。此处手按，即以手护胸、护腹之意，非重按也。里实拒按者，当
坚实痞满，此所谓满痛，言自觉痛满，气聚不和，故以手微按，使气舒散。观其护胸、
护腹，斯知其病之在胸、在腹矣。欲言声不出者，咽中肿痛，以咽肿则发声障碍故尔，
言咽而喉亦在其中矣。

师曰：脉病人不病，名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死。
人病脉不病，名曰内虚，以少（通行本误作无）谷神，虽困无苦。

此申脉为生气之源，死生之决，胃气有无，脉道毕矣。脉病人不病，名曰行尸者，
言有入藏气内损，脉象己见败征，而言语动作，不觉自病，其生气已将内绝，不久必死。
名曰行尸，犹尸而能行耳（《十四难》：无魂者，当死也。人虽能行，名曰行尸。古医经或曰其人
尸夺，尸夺者形弊。其义亦同）。卒眩仆不识人者，短命则死，此言藏气内损，则邪易卒中，
经所谓急虚身中，卒至五藏绝闭，脉道不通，气不往来，譬于堕溺，不可为期，故曰：
短命则死。言藏气暴绝，有可复者，有不能复者，不可预计，若久病则必死矣。脉决死
生，在胃气之有无，泛言胃气，则以和柔有神为胃气之诊。若细绎之，则各脉各有有无
胃气之辨。如论浮脉，则浮而数，为浮少胃气，浮而芤亦然，浮而散更少胃气，若浮如
羽毛者，为无胃也。论沉脉，则沉而微及细数，皆为沉少胃气，沉而散漫无条序重少胃
气，若加以乍疏乍数，或首尾不相应者，皆为无胃也。论迟脉，则迟而沉细，为迟少胃
气，以纯阴无阳故也。若迟而散及乍大乍小，皆为无胃也。论数脉，则数以过六至为胃
少，愈至多，愈胃少；若至脉来，为无胃也。迟脉反是（以少于四至为胃少，三至更少，若损
脉来，为无胃也）。论弦脉，则弦而硬，为胃少；若直硬如新张弓弦者，为无胃也。论洪
脉，则洪而数为胃少；若散及参差不齐者，皆为无胃也。论毛脉，则毛而兼细数，为胃
少，若散如风吹毛者，为无胃气也。论代脉，则当以止数之多少，为胃气多少，若一二
至而止者，为无胃也。论结脉，则结为胃气已少，若来去不匀，胃气愈少，加以乍大乍
小，或参差不齐，皆为无胃也，促脉类是（促脉，胃气已少，若来去不匀，胃气愈少，加以乍大


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乍注，或参差不齐，为无胃也）。论大脉，则大而兼硬，便少胃气；若大如闪电者，为无胃
也。论小脉，则小而沉，胃气少；小而断绝，久而复来者，为无胃也。论细脉，则细为
已少胃气，若断绝久而复来者，为无胃也。论微脉，则微为胃气已衰，再加变象，即为
无胃，论芤脉，则芤为胃气已少，加以止涩，便为无胃。论涩脉，胃气已少，兼微与细，
为胃更少，加以中止，便为无胃也。论滑脉，则滑而如矢发，为滑少胃，加以大如闪电
者，为无胃也。论坚脉，则坚而牢，为坚少胃。若按之如弹金石者，为无胃也。论动脉，
则动而乍大乍小，为少胃；若动而中止，止而复动者，为无胃也。论伏脉，则伏而来去
不匀，为少胃；若微按之如在骨内动者，为无胃也。论紧脉，则紧而兼弦细，为胃少。？
若时紧时疏，兼止者，为无胃也。论空脉，则空而兼散漫，为胃少；若空而无根，便为
无胃也。空而无根者，久按之尺中不动，惟寸口微动耳。论弱脉，则弱而空，为胃少，
加以微细，为胃更少；若加涩止，为无胃也。虚脉亦然，濡脉亦如之。论牢革，与上文
论坚同。论短脉，则短而加涩，为胃少；若动而中止，为无胃也。脉之变化无穷，悉以
象势决之，象亦无穷，不尽于此，如丸泥，如会厌，如省客，皆脉象也，今知之者鲜矣。
能于各脉分决胃气有无，则生死之诊，秋毫在目。下举人病脉不病名曰内虚，以少谷神
（旧本误作无谷神，无谷神尚能生也），虽困无苦者，言有入病虽呻吟痛苦而脉象不败，但为
内虚。以少谷神，谷神即胃气也。胃为后天生气之源，化精之本，胃气尚存，虽剧可治，
故曰虽困无苦。学者详焉。

师曰：脉肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉今反浮，瘦人当浮今反沉，故
责之。

此承前相体以诊之义，而举脉随体异之例也。肥人脂膏厚而肠胃大，皮肤湿而分肉
不解（分肉不解，即腠理不疏畅也），其气涩以迟。胃大则卫气久留于阴，上焦闭而不通，
故气沉而食后多卧（肥人多气虚者此也，胃大食多，食后多倦卧，以气血聚于胃，助消化之用，故
不能上营于脑而神倦，此西方之说，与经旨上焦闭之义同）。气沉而皮厚肉缓，故脉道内行而不
浮。责者，责其不当尔也。瘦人皮薄肉坚，血清气滑，故脉道外行而不沉。肥人当沉而
反浮，瘦人当浮而反沉，反易其常，故皆责之。盖肥而脉浮者，气泄不敛；瘦而脉沉者、
气陷不升。此但举浮沉分部之一例耳，推之则五形异体，刚柔异性。舒惨异境，老壮异
时（如性刚者，脉躁；性和者，脉静；忧郁，脉涩滞；愉悦，脉和利；老年，脉枯涩；少壮，脉濡润之
类），脉皆随之变化，举一反三，在学者类而推之。经云：肥而泽者，血气有余；肥而不
泽者，气有余，血不足；瘦而无泽，血气俱不足。经每以气多、气少、有余、不足为言，
皆两者比类权量之词，非气有余者，即为体秉气强者也，学者幸勿泥。

师曰：呼吸者，脉之头也。初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚
外实也。初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。

脉诊之出入升降，上已条释，就分部而言也。此段专以来去审辨，就审势而言也。
师曰：呼吸者，脉之头也。头者，居首之义云尔。脉以息动，血为气流，肺卫心荣，共
司循环之用。气行则脉行，气绝则脉绝。故以呼吸为脉动之源也。曰：初持脉者，言脉


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之形容动作变无经常，临病久按推寻，矜持过当，每至委曲揣摩，疑似莫决，真象惝恍，
朱紫难分。惟初持下指之际，脉气应手乍来，静虑澄明，胸无成见，全神毕露，指下跃
然。若切久心神惉懘，便宜举指离脉，小憩俄顷，凝神再切，乃得其真。此师所以一再
重初持也。脉由筋骨以出于皮肤之部曰来，气之开也；脉由皮肤以还于筋骨之部曰去，
气之合也。候其脉之由筋骨以来于皮肤之动，而气血由里以出于表之消息可知。候其脉
之由皮肤以还于筋骨之动�