伤寒杂病论义疏-第15章

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承（三承气汤）峻下始为攻也。病属藏而在里，但可导邪下行（凡少阴厥阴之热，只可出自小
便），不可令从发汗而解。以病在血分，血之与汗，异名同类，若汗伤津液，必血汁干而
增内热也。若审其实属胃脘有形之邪，结于心下，证见硬满，外无太阳之表，治当导邪
出自大肠，斟酌于三承之间，或佐以消导之品。不言攻之者，以上句攻之二字，直贯下
文，非词略也。属府之邪，则治从阳明，利水发汗，皆在禁例，为伤津液故也。不令溲
数，即禁利小便之意。若不当利而利，则溲数（频数也）溺多，肠液愈竭，大便必硬，硬
甚则燥矢成矣。以上明在府、在藏，脉证治法之异。若府藏之料度一误，汗渗（渗，即利
小便也）之法治两违，则在藏之邪，以汗多亡津而发热愈甚，血汁枯以化热也。在府之邪，
以溲数亡津而大便愈难，肠液少而膜干也。凡此皆为误治之逆。若脉浮而大，其至兼迟，
则无论属藏、属府，皆未可攻，以脉迟尚未化热，在藏则为虚邪，在府则为液涸，宜求
之黄连、阿胶、白蜜、胆汁诸法。学者详焉。

问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，
此为本虚，故当战而汗出。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也。
若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。

此言病有得战汗乃始解者，战为战动鼓栗，较振振之状为甚。振者，耸然振动之谓，
振之大者乃为战耳。凡伤寒外邪之解，不必战汗。师故设问曰：病有战而汗出，因得解
者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出。盖脉浮而紧，已与
浮紧之脉稍殊。轻举则浮，微按而紧，紧象已在微加转指之间，与浮紧两脉同见于初持
之分者，微有不同，是已有紧反入里之机，再加重按，反见芤象，芤像中空，血不充脉，
此为其人本虚。素秉血弱，主中焦不能化汁（若脾阴不虚，能化汁奉心，则虽大脱血之后，脉亦
不芤），脾阴虚而胃阳亦弱，加强寒外感，真气内拒，心阳薄而不胜，必客邪内陷，寒反
入里，成上章阴阳俱紧之象，病变百出，腹病吐利作矣。若真气虽虚，仍能外与邪抗，
微阳得透出重阴，蒸动津液，外为汗解，则虽幸而获胜，已成焦头烂额之势。故见正邪
相搏，震动鼓栗，而后战胜外寒，大汗淋漓以解。是知战汗皆由内虚，本虚所以发战。
本虚何以征验，必有脉芤可凭。虚与邪抗，何以不至内陷，犹能汗出，必以脉象见浮，
气机已向外拒，卒能战胜重阴，发为汗解。细参文外之意，是必待善治，以济其抗拒之
力，扶阳生津，益气外托，乃得战而寒退，战而汗解。或方治一差，或迁延勿药，斯必
有战而不汗，邪陷以死者矣。经曰：不能治其虚，安问其余。虚虚实实之害，可胜言战。
下言若脉浮而数，按之不芤，其人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。按之不虚，
便不至战，义自易了。但浮而数，言脉浮而按数，仍为伤寒虚脉，以邪胜正强，胜拒相
薄，则脉象浮紧，左右弹手，按之不芤。若邪正皆非甚强，抗拒之象不烈，则虽伤寒，
脉亦浮数，不成浮紧之象。故上章称浮为风，数为虚也。本条以对按芤而言，脉浮而数
者，可以发汗（用发散之剂汗之）而不至战，故曰：其人本不虚也。


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问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出
而解也。

上条虽言脉浮而数者，汗出不至发战，为其人本不虚，乃与按之反芤之脉比类言之，
以不战故云不虚耳，非其人正气果盛也。若实言其理，则浮而数之脉，仍属数则为虚之
例，治当从桂枝法而少用麻黄法可知也。师故更设问曰：病有不战而汗出解者，何也？
答曰：必其人正气素王，足使邪无所容，故能不战汗出而解也。正气之王，于何征之？
必其人脉大而浮数，大为气充，浮数为邪拒于表，气盛拒邪于表，故易蒸津为汗而解，
知其必不至战栗也。凡汗前脉大为正王，汗后脉微为邪衰，汗前脉微为正虚，汗后脉大
为邪盛。经所谓大则病进者此也。

问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾经发汗，
若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗而解
也。

以上两条，明寒邪在表，未有不汗出而解者，但因体之或虚或实，有战不战之殊。
此条更述病亦有不战不汗而解之例。所以如此者，非邪无出路，遂可以潜消默化也，乃
因其脉自微，微为象小势弱，既不能紧，又不能大，必其人曾经发汗，或吐，或下，或
至亡血，表邪或由汗吐而去，或由衄血而减，大邪已衰，津液内涸，正气不复，微发寒
热，病似未解，此时邪正两衰，将息得宜，或静卧以养其阴，或谷果以充其胃，得一日
四时之气，以和济其阴阳之偏，亦有神气日见清爽，不药而自愈者矣。病虽外似不战不
汗而解，其邪之客于身形者，实已前由汗吐下亡血时，衰其大半，故得阴阳和而自解也。
本条汗、吐、下、亡血皆自病。凡本论但言发汗者，多指自汗；曰医发其汗者，乃指服
药发汗，读者最宜细辨。但虽云阴阳自和而解，亦当以药味调济之，非可坐而待也。

问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰：此为欲解
也，解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也；脉数而解者，必能食也；脉微而
解者，必大汗出也。

此承上条言病邪之解，或汗或否，要皆由于阴阳和而病始愈。伤寒三日，三阳经尽，
三阴当受邪，邪入于阴，则经气内陷，脉当转沉。今病伤寒三日，不见入阴之机，脉象
之浮数，按之转见微弱者，此邪气已衰之象，若脉微而发热加甚，为邪胜正夺，于病为
进。今脉转微而身觉凉和，是外热锐减。平脉辨证，确知为邪衰欲解之诊。病者虽未爽
慧，待夜半阴尽阳生，阴阳交济，神气复而病尽解矣。以浮数为阳脉，故必得夜之阴以
济之而病解。转微为阳之稚，故必待子半阳生而气王，此亦一日分四时之义也。以下承
上更分三节，言浮数转微，邪虽将解，但体秉不同，气血各有偏盛偏衰之异，则解以夜
半者，惟正气内复之速，乃能然耳。否则邪退正复，必以渐愈，且须药味以调济之，而
后能解。因举病解之例有三，一曰：脉浮而解者，濈然汗出也。此言浮数转微，三脉兼
见，若权量三者之间，浮脉为甚（《内经》有微甚兼独之义。甚者，两脉较量之词；兼者，数脉
共见；独者，一脉单见也），或微与数退，而脉独浮，则气机在表，必有未发之汗（发犹出也），


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未解之邪，用药调其阴阳，虽不发汗，亦必濈然自汗而解。此脉浮汗解之一例也。一曰：
脉数而解者，必能食也。此言浮数转微，三脉较量，数脉独甚。脉既转微，则数不属热，
数而且小，此为动脾之数，必待病者思食，脾精内充（经曰：四肢无力，由脾精之不行也），
而后中焦取汁，奉心化赤，血得濡养（血汁者脾之精也），脉数始退，故凡虚数之脉，未有
不能食而转缓者。此脉数动脾之又一例也。一曰：脉微而解者，必大汗出也。脉微亦较
量独甚之辞，与上同释。微为气衰阳微，气衰阳微，则津液不固，故必得大汗而解。凡
伤寒脉微，或病在初感，或余邪留连，即轻和其外，佐以温托，解时必见大汗。若庸工
误发其汗，斯液脱而阳亡矣。此脉微禁汗之又一例也。病缘体异，解各不同，则欲使其
阴阳之和，亦必有道已。相体以诊之气旨，学者宜三复焉。

脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者差迟。迟为
无阳，不能作汗，其身必痒也。

上言脉浮紧而芤，为表实里虚之证，故邪与正争，当时即作战汗。本条脉浮而迟，
为表虚里寒之证，故邪气稽留，六七日始得汗出。盖表虚而里不寒，证当有汗。今表虚
而更里寒，故卫阳内陷，不能蒸津液以为汗也（卫气之盛衰，视阳明胃为进退，故阳明虚证反
无汗，以胃虚故也）。表虚寒束，阳气不能四达，怫郁上越，故脉象虚浮不紧，面为热赤。
热赤者，阳气怫郁于面。经曰：面热者，足阳明病（热赤，言其色深赤，久视不改，与戴阳之
浅红，状似微酣，面合赤色之色赤，时有变易者不同），但虚实宜辨，此属胃气之虚，以平脉决
之。里寒外乘（里寒加以外寒，谓之乘寒），与外寒相引，故脉象浮而按迟，体战心惕（战为
四肢战动，惕为心内忪惕）。浮与迟合，表虚里寒，面赤战惕，寒虚相搏。邪正之争，以积
至盛，故必六日经尽，阴出之阳，而后微阳透重阴，得汗而解。按面热赤而复战惕，大
类阳气怫郁在表，正邪争胜之象，法当即得战汗。今反热无汗，至六七日之久，乃得汗
出者，此何以故？以浮脉，故当汗解，所差只在脉迟，迟则为寒，属阴属藏，阴盛故曰
无阳，无阳犹阳衰之意。阳衰何以不至吐利，以迟与浮合，其虚在表，表虚而里不虚，
故里寒不至吐利也。里寒而卫气内陷，故发热不能作汗，而外见身痒。经云：虚邢搏于
皮夫之间，其气外发腠理，开毫毛，淫气往来，行则为痒。故知卫郁不达，虚则痒搔（《灵
枢？经脉篇》语）。以脉浮，故知卫气外发；以脉迟，故知寒凝气滞也。治当温内寒，以益
气实表，用黄耆建中加附子之属。若虚人误发其汗，必吐下不止而阳亡矣。

病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，未欲解
也。若脉和，其人不烦，目重睑内际黄者，此欲解也。

上言病至六七日，阴出之阳，汗出而解，举表虚里寒之证也。盖阴盛化寒之证也。
本条亦病至六七日，而病不为减，反手足三部脉象皆至，其人大烦而口噤不能言，四肢
躁扰，此病进日甚，未欲向解。盖六七日六经行尽，自阴出阳，病邪当自里达表，若邪
不外解，必更入阴内陷。今趺阳、寸口，浮中沉三部（手足三部指趺阳寸口），脉象皆至。
至脉者，数而加促迫，出多入少之谓，既非阳盛入府之脉（阳盛入府，脉当沉实坚大），又
非阴盛入藏之诊（阴盛入藏，脉当沉微），乃心内大烦，口噤不语。大烦当为热邪陷于胸中，


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口噤当为风寒袭入胃络（阳明胃络环唇），故见筋挛脉急，牙关紧闭，口不能言，外则四
肢躁扰不安，又与循衣摸床之象不同。综察脉证，凡风寒外束，脉当浮紧；若风入阳明，
将成痉证，脉当弦实；若证属亡阳，不当口噤。乃平脉细审，数虽为热，今数而促迫，
出多入少，是谓至脉。至脉内阴气内竭之候。五藏皆有阴阳，不得泛论，合证辨之，口
噤为病在胃络，躁扰为病在四肢，大烦为心气燠热，诸证不出心脾，当为脾阴竭而心气
浮越之候。此其人素秉阴虚血枯化热，不可治其表（禁汗），更不可攻其里（禁下），尤
不可专清其心（清心如用黄连、栀子及牛黄清宫之类）。以发汗则阳亡，下之则内脱，清心则
心阳内闭（今以牛黄丸为治内闭之药，实以增其陷耳），神识恍惚。今不冠伤寒，而言病至六
七日者，以六气之感，皆有此变，治当用白朮、阿胶、半夏、酸枣仁、炙甘草、生姜之
属进退为剂，救脾阴以滋心液，敛心气则躁扰安而大烦自解，口噤开而筋脉得养，挛急
和矣。心气有热，可稍佐黄连，脾家虚热甚，可以薯蓣易白朮，或佐白芍平肝，随证消
息。此时病机在内外之间，阳气易散，阴气易竭，非欲解之候也。因此证必发作时止，
故重言未欲解，以警因循之误。以下补详欲解之候。若其人脉象转和，此处脉和，对至
脉言之，盖数而不加促迫，久按渐有缓象之意，非骤如平人之和缓也。脉和而又不内烦，
目重睑内际见黄色者（重睑内际，即眼胞内），此为脾阴之复，病发于外，即有时发作口噤，
不能言之状，四肢微见躁扰（不烦则扰亦不甚），病亦易治，此为欲解之候。以此等证象，
所虑阴竭，若阴精内复，则养荣以和其外，用当归四逆法进退治之，病易解矣。

师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲知（通行本误作有）伏气，假令
旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病人云：实
咽中痛，虽尔，今复欲下利。

伏气之病谓病气伏潜，积久乃发，惟温病为伏气正病，义详温病证治篇。他如四时
令气，皆可内伏。经云：冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏为洞泄；夏伤于暑，秋必
咳疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。过时病发，所伏则重。外如饮食冷热之伤，清湿地气之感，
皆可气伏晚发，或病经数月而见，或邪蓄数年乃知，凡此皆伏气之类也。本条乃举旧伏
寒冷之气为例，其发上下无定处，故曰：伏气之病，以意候之。其发寒暑无定时，故曰：
今月之内，欲知伏气。既无定处，且无定时，何以断为伏气，决非新感，仍须平脉辨之。
故曰：假令旧有伏气，当须脉之。凡伏气无论虚实，其脉必按之沉伏，沉伏之中，大小
滑涩无定象。病邪既发，莫不由此变化，病形亦因之时而变迁。是故常有脉不应证，一
时之间，变无常经。庸工遇此，未有不意惑心迷者也。师因举例曰：若脉微弱者，当喉
中痛似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛，虽尔，今复欲下利。盖言脉得微弱者，证属
内虚，既非外寒之客（外寒客于会厌，则咽痛，脉当浮紧），又非内热之候（火郁则咽喉肿痛，
脉当弦数），不应上见喉痛，乃当时病者，实言喉痛似伤，又察其喉间并无红肿，知非火
气内郁，热格喉痹之证（经云：太阴之胜，火气内郁，甚则热格喉痹）以喉痹多为上热（经云：
一阴一阳结，谓之喉痹。又手阳明、少阳厥逆，发喉痹嗌肿），脉当浮数弦急，不应微弱，今脉
微弱而喉中伤痛，脉病两违，外内不应（不相应也），此非证属伏气何以至此。因再加详
问，病人云：顷所言喉痛似伤，细体验之，实痛在咽而不在喉（咽为食道，喉为气道），虽
尔，今更有腹痛欲利之意（欲利必腹痛，气下趣也）。则知咽为食道，胃之上管，病邪之悠


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然上下，发无定所者，乃胃中旧伏寒冷之气，今发作耳。假令病非伏气，则客邪外感，
必洒淅以动形，乘寒内中（里寒加以外寒，谓之乘寒），当振栗而四逆（乘寒脉当沉紧），断
未有外不见寒热表邪，内不见腹痛清厥，而忽然病作，乍而咽痛，乍而欲利者，此伏气
为病之所以难知也。至于病已外发，化热化寒，脉随病移，邪不空见，惟伏气初发，最
为难知。凡本论条记之文，类庸工难辨之证，学者当熟玩而隅反之。

师曰：「病家人请，云：『病人苦发热，身体疼。』病人自卧，师到诊
其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉
迟，故知愈也。假令病人云：『腹内卒痛。』病人自坐，师到脉之，浮而大
者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。」

本条但教医工临病之顷，可平脉推知病情进退，义无深解（通行本讹在上工�