伤寒杂病论义疏-第20章

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之属），斯邪解而正亦旋复。若但治其标，虽大汗而表证仍在，一逆再逆，而坏证成矣（按
古法有用水止汗及发汗两法。若发热汗出，热气熏蒸，与冷水内饮外灌，则汗止；或应发汗，漐漐然将
出，以热水饮灌，则汗愈大，以冷水与之则汗止。或恶寒，服发汗药，不得汗，以热水饮灌，可助汗出。


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故知论中有言复与之水以发其汗者，用热水也。此处用冷水，是止汗也。通行本误作饮冷水而汗大出，
其谬易见）。

趺阳脉紧而浮，浮为风，紧为寒，浮为腹满，紧为绞痛，浮紧相搏，肠
鸣而转，转即气动，膈气乃下，少阴脉不出，其阴肿大而虚也。

此示举按异相兼分部异象，两法决病之例。盖趺阳为胃气下降独动之脉，虽有浮沉
举按之殊，不分尺寸三部之位，若比类寸口，则当独取右关一部为断（上条寸口浮而紧，以
三部总按为断，本条则但取一部为断，故兼两法）。趺阳为胃之下俞，脉在足趺上；太溪为肾
脉，在内踝后跟骨之上陷中者也，肾气所注，为少阴之俞。二脉分诊胃、肾之气。但十
二经之气，皆变见于寸口，即诊胃于右关，诊肾于两尺（左水右火）可也。脉紧而浮，是
紧象在外，浮象在内，为举之则紧，按之浮鼓之象。此浮为脉出力强，属能浮而非在浮
也，故紧为寒乘，浮为气鼓，外寒与中气（即中府之气胃气也）相搏，气鼓则为腹满，寒凝
则为绞痛，当见肠中雷鸣，气转而动，转动则气逐而绞痛，痛止则气积而腹满。以气寒
则陷，气热则升，故胃热当食己即吐（此胃热为吐之证，《金匮》治用大黄甘草汤，但食已即吐，
亦有寒证），胃寒（肠亦可以赅于胃言之，以太阴阳明为表里，且胃肠一管相通，故论中有曰胃中有
燥矢是也）当腹痛而利。今腹满绞痛，为中宫气寒相搏，稍待必中气自膈下陷，所谓膈气
乃下是也。气下趋，斯利作矣。膈为藏府上下之中，膈属手少阳三焦，司清浊上下之运
枢也。此上言胃寒脉证，若胃寒加以肾寒，而见少阴太溪脉不出者，必寒气乘虚下陷于
肾，其阴当肿大而虚，成寒疝、囊肿之证。肿大而虚，言虽大而按之空虚不坚，此乃气
动而成，非水注也。

趺阳脉微而紧，紧则为寒，微则为虚，微紧相搏，则为短气。

此亦示举按异象法也。趺阳脉微而紧，微象在外见于举，紧象在里见于按。微则为
虚，气之虚也；紧则为寒，血之寒也。趺阳为胃之下俞，胃气下降，动在趺阳，气虚血
寒，微紧相搏，胃气虚寒而陷，则肺气亦弱，土金子母之藏故也。故知当为气短，以微
而紧者当为短气，则知紧而微者当为寒中下利清厥诸证必矣。

寸口脉微，尺脉紧，其人虚损多汗，知阴常在，绝不见阳也。

此示分部异象法也。寸主阳而尺主阴，寸主气而尺主血。寸口脉微，气之衰也，其
治在肺。尺中脉紧，血之寒也，其治在肾。气血虚寒，外为液脱，精气不能秘固，由于
肺肾不交。其人无外证而形弊气索，常多汗出之证，此为虚损多汗，非病气之在标也。
经云：阳气有余，为身热无汗；阴气有余，为多汗身寒；阴阳俱有余，则无汗而寒。此
见寸微尺紧而多汗，又无外证，乃阴气常在，绝不见阳，为阳气虚损之症，治当以参、
耆、归、芍、附、桂、龙、牡之属进退为剂。汗证多端，要当平脉辨之（脉象各部应指不同，
故立分部异象之法。）

趺阳脉大而紧者，当即下利，为难治。


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此亦示举按异象法也。弦而紧者为革，大而紧者即牢。大为气强于外，紧为血寒于
中；大则邪气实，紧则阳气亡；气强于外则里虚，阳亡于中当阴结。今反下利，此则邪
实正夺，胃气告匮，故曰难治。难治者，非全不治也，恐补中而邪气内结，攻邪而真气
外亡，斯则医良法美，技巧无所施矣，治宜人参白朮干姜饴胶汤救之（此师自注之方）。
利不止，不可治。利止而大腹苦胀满，令便不通，亦不可治，总由中府失转运之枢故也。

脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成隐疹，身体为痒，痒
者名泄风，久久为痂癞。

此亦示举按异象法也。脉浮而按之大，浮为风虚者，言浮之属虚风（即虚邪贼风）者，
其象应指，如按绵丝，即浮且兼缓（松缓也）之象，凡浮之属风者皆如此（血虚之浮，如木
在水面，其象轻浮，加按即逝）。浮象见于外，大象见于里，轻举象如绵丝，浮于肤表，知
风入而腠理疏也（凡浮缓如绵之脉，当有汗）；重按大而鼓指，知在脉之气强也。腠疏易袭
外风，气强易化内热，虚风与热相搏，则汗出湿留玄府（汗孔也）蓄而化热。经云：汗出
见湿，乃生痤痱。今加气强相搏，故成隐疹。象如疹粒，隐隐见于皮肤之间，初起如蚊
蚤所啮，烦痒异常，搔之随手而起，甚则遍身皆痒，多热则成赤疹，多湿则成白疹（大抵
赤疹遇热则甚，寒则减，白疹遇雨则甚，遇晴则减）。痒者名曰泄风，以气强而郁，风邪外泄于
皮肤也（阳明虚证之身痒，其痒甚微，如虫行皮中，且不因痤、痱、隐疹而痒也）。治当袪风以泄
气强，渗湿而清荣热。若久久不愈，因搔痒太多，湿邪内入血分，荣热化腐，当传为痂
癞。痂癞者，结痂之癞疾也。干疮腥臭，多生于头部，甚则眉少发稀，皆血浊不洁所致
也。

趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气噎，言胃气虚竭也。此为医咎，责虚取实，
守空迫血。脉滑则为哕（通行本误在此为医咎句下），脉浮鼻中燥者，必衄也。此示下后趺
阳脉转浮，为伤胃之诊，独就一部决病法也（《内经》有微、甚、兼、独四义，独者独取一象）。
趺阳为胃气下降之诊，脉当迟、缓、沉、细为平，今趺阳脉浮，此胃气下陷，客气上逆
也（客气即病邪也）。如胃气充然有余，必消谷化食力强，自无上逆下陷之病。故凡气逆
者，皆为客气上逆，断无正气之逆，如肺气逆为喘促，冲气逆为烦冤，皆同此义。若诊
于右关，当关上独浮而寸尺不浮，与趺阳脉浮者同断。故知浮则为虚，胃气之虚也，虚
则脉浮，客气之逆也。浮虚相搏，胃气虚逆，故令气噎，言胃气之虚竭也。凡气噎多为
虚人误攻其热，遂成坏证，故曰此为医咎。以医不知噎当责胃之虚，反取其气逆为胃之
实，遂尔误进攻伐，以致守空迫血，成哕及吐衄之变。守空者，言气为血之守，误攻其
实，则气陷失其统血之职而守空。气失其守，斯迫血妄行，或衄或吐。脉滑而哕，即守
空迫血之诊，以滑为血有余，气不足之象；哕为气上逆而冲咽喉（《灵枢？口问篇》：谷入于
胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃而
为哕。哕，音于月切，盖象其声也。古以有物无声曰吐，有声无物曰哕，有物有声为呕，是哕似干呕，
而非呃逆可知。旧有以哕作呃释者，非也。但呃哕同为气逆而牾，其虚实温凉之治，当平脉辨之）有
声无物，气郁且逆，脉不当滑，今哕而脉滑，恐迫血生变。若滑而浮盛，鼻中干燥者，
是血将上溢，必当为衄。若脉浮数而芤者，必吐血也。哕以脉不流畅者易治，以气郁而


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逆，气和则止。若虚滑而哕为气陷，当补气化饮。若滑而强，其来滑疾，其去短，为气
失守而血妄行，多为难治，宜人参、白朮、阿胶、半夏之属与之，补肺气，育脾阴，降
胃逆，脉转虚软者可治，若滑疾不改者，脾阴竭矣。

趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此
非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，
气噫不（通行本作而）除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，
大便硬，气噫不（通行本作而）除，令（通行本误作今）脉反浮，其数改微，邪气独
留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓（通行本误入脉因前后度数如法
八字），病者则饥，数脉不时，则生恶疮也（师自注云：趺阳脉迟缓为无病，误下之令脉
转浮数，元气伤，必浮数改微）。

上条示误下转浮为伤胃，兹更示误下转数为动脾，此久按异象，兼更互异象法也。
盖趺阳为胃气下降之诊，脉当迟而缓者（迟为脾阴之充，缓为胃阳之长）为如经。经即常也，
不病之脉也（若分诊右关，亦可同断）。今趺阳脉浮而数，夫趺阳一部独浮，为误下伤胃，
客气上逆之变，前已畅其旨矣。兹更究其下后转数之故，知误下伤阳，亦可伤阴，伤胃
阳则气逆而浮，伤脾阴必阳动为数。盖下伤津液，斯阴不养阳而阳躁，液不涵气而气迫，
遂有转数之变，此非数则化热也。故曰浮则伤胃，数则动脾，以变由误下而致，故曰此
非本病，医特下之所为也。但动脾之数，自当与数为热者不同。伤胃之浮，亦宜与浮在
表者有辨。既明致变之因，更进析其效象之异，乃示久按异象之法，以为虚实决病之准。
曰：动脾之数，由误下荣卫内陷，荣陷则心气抑而心系急（心系急故数），卫陷则肺气伤
而脉道小（肺主卫，寸口又为手太阴之脉），故动脾之象，当数而小。今虽脉浮而数，试久
按之，必见其数先转微，久而应指渐衰，不能如数为热者之久数不止也。数既转微，于
时指下不觉其数，但觉其浮象独在，故曰脉反但浮，以数退在先，故曰其数先微也。此
因久按而脉象屡变，故名久按异象之法。凡脉象久按而愈衰者，虽初持数大洪盛，当以
虚断。脉象既明，再印之于证，其人必大便硬，气噫不除（不除即不止也）。大便硬者，
脾精少而肠液枯也。气噫不除者，胃阳陷而客气逆也。何以言之？本以脉数，知为动脾，
阴竭液枯，当为脾约。脾约者，大便当硬。今又数象先微，微为气衰之象，知脾失运化
之治，津液枯而气亦不摄，虽硬而不至秘者，以微则气衰故也（气衰则硬而不结）。加胃逆
气噫不除，令脉反见浮象。合平脉辨证参之，则知数而微者为便硬之因，浮者为噫气之
因，章章明矣。下更举更互异象之法，言上举其数先微，虽属脾气不治，仍有指下转缓
之象。若邪气留连，气噫而胃浊不降，便硬而传导失职，清陷浊升，蓄而化热，斯时脉
象必再变而为其数改微。改微者，谓数已更微，微已更数，数微两象，更互见于指下（即
久按时数时微，而非乍数乍微。凡三五至而变者，乃为乍也），故名更互异象之法。凡两象更互
而见者，即两邪往来相乘于中也，故知以数改微，以微改数，数微两象，理当合断。数
当血虚而化热，微当气少而化寒，两邪留连，气寒血热（血虚化热），血热使其人心中善
饥（善饥即欲食也），气微斯邪热不能杀谷（杀谷，即消化谷食）。脾阴虚而胃阳外泄（气动
故胃阳外泄），故令外而潮热，内而发渴，此脾虚发热之证，虽潮热必倦而少气，虽发渴
必不能多饮也。治当参脾胃中和之旨，济其阴阳之偏，则热退而食进，未可但以燥土为


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补脾也。必待脾阴内充而胃阳始远，故曰数脉当迟缓，病者则饥，以迟为阴长，病者斯
时乃真知饥而能食矣，所谓脉数而解者，必能食也。盖必数退而后能食，亦必食进而后
数乃尽退，阳生阴长之机，乃互为因果尔。世本于脉当迟缓下，有脉因前后度数如法八
字，盖后人增释之文，所谓由数转缓，即前后度数如法也。下言数脉不时，则生恶疮也，
此言病久传变，必有阴阳偏盛，若数脉不以时退，热留于荣，必阳气蓄积而生恶疮。恶
疮言疮之可恶者，不专指何种也。

趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在睥，法当下利。何以知之？若脉
浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也，以少阴
脉弦而沉（通行本误作浮）才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知
当粪脓也。

本条辨藏府干移及分举按以诊府藏之法。盖示平脉辨证一贯之旨，非可以执一求也。
师曰：趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。此言下利一证，六气杂合，
府藏干移，皆可致之，惟足太阴脾经司运化，当主自利之因；足少阴肾下藏命火而为生
土之母，故经称肾为胃关。是下利一证，惟脾肾两经，最为主要。假令有人下利，未知
病属何经者，必平脉辨证，以求其源，必兼诊趺阳、少阴，以揣其本（凡病皆有主要所关之
府藏，今但举一例耳）。假令趺阳之脉，浮而按涩，太溪之脉，其象如常（今以寸口右关诊脾，
右尺诊肾，理同一贯），察太溪之脉不病，知下利之不关少阴明矣。此先辨府藏干移之邪也。
既察少阴之如经，然后乃独就趺阳之脉，参合证象。今趺阳脉浮而涩，浮象见于外，涩
象见于里，此举按异象法也，举按可以分内外。今证见下利，病非在表，所关惟阳明（胃
脉）、太阴之异（阳明主合，然亦有下利之证，脾实则出阳明而腐秽去也）。脾胃亦府藏相表里
也，故举按异象之法，虽有内外之分，而非胶柱之位。辨表里之证，则当以举属表而按
属里。辨府藏之证，复可以举属府而按属藏，随病邪浅深为断。今下利，脉浮而涩，见
于胃脉，当以浮象在外者属胃，涩象在里者属脾，今但下利而无噫气酢吞胃病之证，故
知其病之专在脾也。下更演其义曰：何以知之？假令脉浮大者，气实血虚也，今趺阳脉
浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。此言假令浮大两象，同见于外，不以举按而异，此
气实外盛于表，外盛者内必不足，以气血分内外，故为气实血虚之证（气实则过于奔迫，血
虚遂失其固秘，气冲液泄，故为下利），此表有余而里不足也。下利而见此脉，乃太阳阳明合
病之利，风邪入胃，故动肠而为利，治其外则利自止矣。今脉非浮大，见浮而涩，故以
举按异象之法辨之，知脾气不足而脉涩，胃气虚陷而脉浮也。下更补述少阴脉如经之象，
曰：何以知少阴脉之不病也，以少阴脉弦而沉才见，此为调脉。脉弦而沉才见者，谓举
之不弦，按之至沉，才见其弦，以弦为血凝气敛之象，肾气当以秘固为平，今按之至沉
而微弦者，肾气之敛，此为和调之象，故称如经也。若少阴之脉，反滑而数，滑为血有
余，数为阳气迫，热搏血分，当为屎脓之证。经凡但言脓而不与脓血并举者，痰沃胶粘
枯之物，皆可赅之。

趺阳脉浮而芤，浮者卫气虚，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉甲错，浮芤
相搏，宗气衰微，四属断绝（师自注云：举之浮毛，按之全无，谓之浮芤相搏）。


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此言芤脉，乃举趺阳为例者，以芤脉虽属血虚，皆由中焦不能化汁，奉心生血，始
见芤象。盖水谷之精，至肠而纳之于脾（太阴主腹），内汇于肝，上输于肺，与血和合，
吐故纳新，再入于心，环而不止，故经曰：饮食入胃，游溢精气，下输于脾（《内经》作
上输者误也，以脾在胃下，故曰下输），脾气散津，上归于肺。又曰：中焦取汁，变化而赤，
是为血（西学所谓淋巴系者，当属脾络）。故心者主血之藏，而脾者生血之�