伤寒杂病论义疏-第22章

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以手把刀之刃，未有不坐此成金疮也（坐如惊沙坐飞之坐）。此病气有余之脉，治当轻用白
虎，重用承气。但滑与紧两象，仍分见举按之间，若滑紧相搏，同鼓于指下，应指乍滑
乍紧，厥厥如豆，坚搏无头尾，则变成动象，此又滑与紧两象之三变也，学者思之。

趺阳脉沉而数，沉为实，数消谷，紧者病难治。

经举趺阳脉沉而数，因示间至异象法也。趺阳亦可诊于右关。今胃脉一部独沉而数，
此沉为内实，胃气之内结也；数为热中，胃气之有余也。胃强故当消谷，则所谓沉且数
者，必沉实而数不止矣（数不止，谓久数不变）。若应指复见紧象者，此言沉数而时一紧，
此为间至异象，乃紧象以间而至，凡时一弦，时一紧，皆同此例。脉之乍紧者，邪气之
结，乍又紧解者，邪气之散，此为邪气时聚时散之象，为胃气陷而生热，故独从紧断，
知中宫无权，证为难治。消谷，即纳食频饥，后世所谓中消之证，治当以人参饴糖生姜


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汤（此师自注方），补脾精以宣胃阳，脉紧当解。候一日，复以附子黄连阿胶黄柏皮汤温
肾阳以清荣热。以沉而数者，多为气陷血热之证，学者当消息兼证，进退制方可也。

趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。

此亦示一部独异，属分部异象之法。趺阳胃脉，亦可诊于右关。凡伤寒（外感六气，
皆统于内）脉伏，或一手单伏，或两手双伏，皆为暂时之象，必邪陷热厥或将作战汗，但
伏则寸口三部皆然，无一部独伏者。此则胃脉一部独伏，病未愈则伏终不起（长时如此），
伏为脉在骨上行，重按推筋乃见，胃阳之内陷也。兼涩则脾精不行，藏气亦结。胃伤则
不能消谷化水，正气陷而客气上逆，时吐逆涎水、败食酸臭；脾精结则食道干涩，食下
如梗，肠枯粪结，状如羊矢，后贤所谓膈食证者此也。盖阴阳升降，偏失其常，则或格
或关，尚易调治，今升降之机全失，脾不能纳精上奉而咽路（咽路即食道，津枯则食梗）干
枯，胃不能降浊下行而便秘吐逆，谷入不化，关格之证成矣。治当用脾藏结法治之，或
降胃而脾约得通，或通肠（润而通之）而胃逆自止，扶阳育阴之中，总当佐以通痹之剂（通
痹即行血也）。相体定治，无成法可执也。

师曰：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人
亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲着复衣，冬月盛寒，
欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，使阳气微，
又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能
胜冷，故欲着复衣；十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能
胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。

此言误治病变，随藏气法时而异，因举脉微而涩者为例。病人脉微而涩者，微则伤
气，涩则伤血，此非素秉脉象静细圆润者可比，盖病脉而非本脉，此必为医所病也。必
曾经误治，大发其汗以亡其阳，又数大下之以亡其阴（下伤津液，故可亡阴），乃见脉微而
涩。汗之与血，异名同类，故知汗下之后，血已亡而虚矣。初则卫气微而当恶寒，以脉
微故也；后乃荣血虚而发热，以脉涩故也。血虚发热，病异外邪，故必缠绵不退，无休
止时，此由外感误治而将转内伤也。但血虚发热之证，病因时异，如病在夏月，当怯寒
欲着夏衣；如病在冬月，当烦热欲裸其身。其好恶之情，俨与平人相反，颇似可怪，但
实无足异。所以然者，以卫阳微则当恶寒，荣阴弱则当发热。此由医发其汗，使阳气微，
又大下之，令阴气弱，病象缠绵，阴阳两损，故随四时之气而为变化。五月之时，虽为
夏暑之令，然阳气在表，胃中虚冷，亦由天地之气，夏则地热而泉冷也，病人阳气内微，
不能胜冷，与冷气相感，阳浮于外，故虽身热而欲着复衣。若病在冬令，十一月之时，
地冷泉温，阳气内敛，病气与令气相感，亦阳气陷里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜
内陷之热，故反见内烦而欲裸其身。且以涩象在里，从按而得，此为阴脉，故知为亡血
之证也。迟涩即滞涩之意。由此论之，知阴虚亡血之证，在夏则外寒甚，蒸热在于皮肤，
入冬则内热甚，蒸热在于骨髓，必夏缓而冬剧可知也。其治当夏重调卫，冬重养荣，亦
可知也。调卫当引阳气内交，养荣当使阴气外和，非偏热偏寒所能治，又可知也。庸工


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凶凶之误，或夏月而肆用寒凉，或冬月而恣进温热，妄以为药应令气；或一见怯寒而遽
投温燥，寒未已而阴液先枯，或一见烦热而辄恣清凉，热未除而阳气益陷，其迁延而不
治者，医杀之耳（气候阴晴寒热之变，可以类推）。

寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮，荣卫不能相将，三焦无
所仰，身体痹不仁。荣气不足，则烦疼口难言；卫气虚者，则恶寒数欠。三
焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不
归者，则遗溲。

此推论脉微而涩主病之变化，亦举按异象法也。本条凡分两节，一言表里，一言上
下。兹先释表里之例，曰寸口脉微而涩，言举浮而按涩也。微象见于表为卫气不能外行，
涩象见于里为荣气不能内逮。不逮犹言运行之力不足，非言血量减也。涩非少血之脉，
当为血滞之脉，则本条言涩之义，属滞塞而非枯涩可知。卫气行外，荣气行内，气以统
血，为血之将，今荣卫俱微，不能相将，则三焦失所仰承，无由称其升降真气之职。盖
三焦之所以能司气者，仍仰荣卫之用，以周于身形，三焦譬之车马，荣卫则驾而御之者
也，故称三焦为原气别使。今曰三焦无所仰者，明荣卫行涩，已自失气血运行之用，即
三焦亦无所使其司气之功矣。荣气虚则不仁，卫气虚则不用，卫微荣滞，三焦失仰，其
气不能温分肉、充腠理，则身体痹而不仁。痹者，或手或足一部不遂是也。风寒湿三气
杂合，虽皆可为痹，乃其源则在于荣卫不行（经曰：卫气不为痹者，以痹则卫气别行其道故尔）。
但卫微荣滞，其虚实仍各有偏胜，若荣气过于不足，则虚热内生而身为疼烦，筋骨之间，
似酸似热，口难言语形容其苦；若卫气过于衰微，则阳不外捍而身感恶寒，阳欲上升而
力微，与阴相引而频为呵欠。此处痹、不仁义当合释，非寻常风寒痹痛之证。下更举病
气之分见于上下者言之。以三焦之膜，遍于全体，可以通表里之阴阳，可以司清浊之升
降，因其体遍而位分，故上中下三部，亦可分称三焦。曰三焦不归其部者，言三焦失职，
气则散漫无归，不能司气于分属之部。假令上焦不归者，上焦胃上口至胸中之部，若失
其职，当寸口（此指寸脉）脉微而涩，证见噫而酢吞（酢吞即吞酸也），此上焦之气不化也。
假令中焦不归者，当关上脉微而涩，其部在胃中脘，证见不能消谷引食，引食即胃喜纳
食，此中焦之气不化也。假令下焦不归者，当尺中脉微而涩，其治在少腹，证见遗溲，
遗溲者由膀胱之不约，亦下焦之气不能统摄也。上焦为开，中焦为枢，下焦为合，虽三
焦统于一气，乃分部虚实各异，要当平脉辨之。

寸口脉微而涩，微者卫气衰，涩者荣气不足，卫气衰，面色黄；荣气不
足，面色青。荣为根，卫为叶，荣卫俱微，则根叶枯槁，而寒栗咳逆，唾腥
吐涎沫也。

此再演脉微而涩主病变化之例，亦示人平脉辨证法也。寸口脉微而涩，微者卫气衰，
涩者荣气不足，微属卫气之衰，必象微而脉势出少可知也；涩属荣气不足（不逮谓运行力
弱，不足谓血量少，西医所谓贫血是也），必枯涩而非滞涩可知也。卫气衰则血中气少（阳气
少也），其色转淡，故面为之黄（黄者血水相和之色，由阳气之衰，其色当淡而不润）。荣气少


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则血中质薄（即西学所谓赤血球少也），气滞血痹（若血质淡而能流行，则面色虽黄淡微白，必不
转青，以青色属肝，肝主疏泄，血痹则肝郁也），故面为之青。荣为卫根，卫为荣叶，上条卫
气不行，由气衰不能运血，气病累血，病机尚浅；本条荣气不足，由血枯不能行气，血
病累气，病机较深，故曰荣卫俱微，则根叶枯槁。盖气衰而血未枯者易治，迨血枯则气
无所附，真息内浮，再进则宗气离根，形为气动（呼吸动形是也）。故气者无形而依形以
丽，未有气失血涵而可独存者也，是故圣人以气立名之。立者，知必有所依也。根枯叶
槁，则肺卫心荣，气血两损，当外为寒栗，内为蒸热，咳嗽气逆，唾涎腥臭，或虚或实，
为痿为痈（肺痈为实，肺痿为虚）。未至胃虚生热者，犹在可治；血枯化热而胃气馁者，不
可为矣。

少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆。

此承上言卫衰荣损，阳陷血痹，有内烦外厥之证，当见少阴心脉举弱而按涩，此非
厥阴之厥逆也。盖杂病厥逆属心阳内陷，伤寒厥逆为肾气内微。心脉举之见弱，是弱象
在外，故知心阳之内陷也；按之见涩，是涩象在里，故知阴血之内虚也。阴虚阳陷，故
内为虚烦；阳逼阴浮，故外为厥逆。阴阳易位，烦厥并生，血痹气衰，证非外致。是知
此之厥逆，虽四末清冷，但旁人按之肤冷，病人不自觉寒栗之甚。内烦外厥同见，宜用
阿胶、人参、茯苓、半夏、酸枣仁之属治之。若少阴水寒之厥，脉当沉细欲寐，与此固
大殊也。

寸口脉微而缓，微者卫气疏，疏则其肤空，缓者胃气实，实则谷消而水
化也。谷入于胃，脉道乃行，水入于经，其血乃成。荣盛则其肤必疏，三焦
失（通行本误作绝）经，名曰血崩。

此正示举按异象之法，当合表里两象，以参究效象之理，因举微而缓之脉为例。曰：
寸口脉微而缓，微象见于外，当为卫气之衰，乃按之则缓见于里，其象松缓而充实，此
非病脉也，其人必体秉肥壮，自述胃强善纳，素来多汗，时有便血之证，亦无所苦。师
于平脉辨证之后，乃为申其理曰：此胃实而卫虚之证也。盖胃气职司消化，为中焦之气，
卫气属肺而司皮毛，为上焦之气（曰卫出于下焦者，盖穷其动气之源，故一曰肺卫心荣，一曰：
卫出下焦，义各有当），两者各司其职，故虚实亦常各别。今脉微而缓，证见多汗，此微非
卫气之衰，乃为卫气之疏（疏即外泄之意），卫疏故皮毛空疏而腠理不密，常易汗出，故
曰疏则其肤空，此所谓汗家也；缓为胃气之实（胃气实，即消化力强，非胃家实也），胃实故
消化力强，善食而能多饮，故曰：实则谷消而水化也（胃气消水之力，难于消谷。故胃强者，
乃能多饮也）。脉道之行（即脉之动也），由于谷神，即食入于阴，长气于阳之义，故曰：
谷入于胃，脉道乃行也（凡人食后则脉动必加盛）。水入于经，其血乃成者，谓血即水谷入
胃，中焦取汁，奉心化赤所变。故凡善饮水者，荣气必盛，病常下血多而不生烦躁干枯
者，以水入于经，可以充血故耳。此言卫气虚而胃无病，为体秉之偏，然血之所以下者，
亦由气弱不能统摄，三焦司气之升降，必三焦失其经常，血乃崩注耳，故曰三焦失经，
名曰血崩。经文词简意曲，今为详演其旨，学者当细绎焉。


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寸口脉弱而缓，弱者阳气不足，缓者胃气有余，噫而吞酸，食卒不下，
气填于膈上也。

此亦示上焦气虚，中焦气实之脉证。寸口脉弱而缓，弱者，大小不减而动势软弱无
力之谓，盖虚之度略胜于微，故曰弱者阳气不足，言象见于表。为上焦阳气不足，膻中
之阳不宣也；缓者胃气有余，即胃气实之谓。胃气实则上逆，虚则下陷，水谷入胃，仍
当藉上焦之阳以宣发之。经云：中焦亦并在胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，
蒸精掖，化其精微，上注于肺脉，乃化为血，以养生身，莫贵于此，故独得行于经隧，
命曰荣气。下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而
俱下于大肠，而成下焦渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。由此故知上焦气弱
则闭塞中焦上蒸精液之道，闭而不畅，斯胃气不能散发于胸，上合宗气，因退而逆于食
道（上焦者，肺及胸膜之道，故云中焦在上焦后），为噫气吞酸、食卒不下、气填膈上、胸中
痞满诸证，以上焦闭则中焦亦失其升降运转也。故胸满之证，多宜升气，不宜破气，转
中枢而大气（宗气也）自和。凡上焦不利，多令胃逆；下焦失常，多令胃陷，以下焦不能
济泌别汁（济泌者，言泌取水谷之精；别汁者，言分汁为尿为汗为精为液，使其各别之意），则水
谷不分而为下利，故治吞酸噫气胸满之证，和中焦不愈者，当升肺气之陷；治下利诸证，
调中府不效者，当补肾气之虚（肾气主下焦）也。

寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者荣中寒，荣为血，血寒则发热；卫为
气，气微者心内饥，饥而虚满，不能食也。

寸口举弱按迟，弱象在外而迟象在里。卫行脉外，故外弱为卫气之微；荣行脉中，
故内迟为荣中之寒。荣为血，血寒则发热者，言荣之与血，用异体同，论其流行经隧（经
隧即周身脉之道路也）之用则曰荣气，论其濡养（血主濡之）藏府（此处藏府统十二经言之）之
体（血之体，即言质也）则曰阴血；曰荣为血者，谓血之在经脉者；荣中寒，即经脉内之血
寒也；血寒则发热者，指经脉血寒则发热也。经脉中荣气一寒，则心阳外拒而布热于外，
故荣寒必致发热，但有外因、内因之异。伤寒寒由外致，束其经脉，外寒入脉则荣寒，
荣寒斯心阳外抗而为发热，脉当浮紧而左右弹，此以外内抗拒而发热也；若内因发热，
则由荣气内寒（亦卫弱所致），心阳外济（心阳外散，以济卫阳之虚而化荣中之寒，故亦见发热），
故亦见发热，但脉必举弱按迟。此阴阳从随之义，虽发热亦不至蒸蒸烙手，且无口渴内
烦之证。或血寒于里，寒则血痹（血得寒则凝，得热则散），阳气乘之，亦内见发热，在胸
胁腹部无定所，随病气所舍而见，脉亦必迟涩可辨。若血寒卫气亦微，则血以寒凝，遂
成血少善饥之候（血少则胃中营养不足，见饥而欲食之意），但荣寒亦由气微不能运血（气有余
便是火，此言气为动气之源，即生热之根也），荣寒气微，二者互为因果，故曰气微者心内饥，
言内饥亦由于气微也。然内饥实由血虚，以血寒则精不化气，故亦可曰气微。气微则心
内虽饥而实不能食，且胸脘虚满，见中气不运之象。若质言之，则当以发热、心内饥为
荣寒所致，虚满不能食为气微所致。治此者，当温荣则热退，补气则胃强（病有进姜朮仍
不思纳，与参归而食进者此也），若但知以温燥为补脾，以破气为治满，失之远矣。


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脉弱而涩，尺中浮大，无外证者，为病属内伤。（通行本佚）。

脉弱血虚，谓寸口脉举弱而按涩也。弱为气微，涩为血虚。气微血虚，尺中当沉而
细。乃尺中今浮大者，此肾