伤寒杂病论义疏-第23章

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脉弱血虚，谓寸口脉举弱而按涩也。弱为气微，涩为血虚。气微血虚，尺中当沉而
细。乃尺中今浮大者，此肾精不藏之候，若虚软而浮大者，当为阴虚；若孤硬而浮大者，
当为阳虚；无外证者，谓不兼外感寒热诸证，乃可决病属内伤，知为肾精之损。若一时
病气不变，令尺中浮大，或为关而不得小便，成为风热中于下焦之类，则不尽属内伤也。
此亦示学者当合平脉辨证之旨，临病宜留意焉。

脉弱而涩，尺中濡滑者，男子病失精，女子病赤白带下（通行本佚）。

寸口脉弱而涩，气弱而血虚也，气弱血虚，当荣卫行涩，血痹不和，乃尺中脉独濡
滑者，下焦之气不摄也（濡，音义皆同软，与血主濡之之濡有辨。血濡当音儒，义作润释）。濡而
兼滑，虚滑流利之象，寸关皆弱涩，而濡滑独见尺中，故在男子则精关不固而为失精（失
精统梦遗、自遗言之），在女子则子宫气陷而为带下。赤为漏，白为带，然五色下注，皆可
称带，故又有青、赤、黄、白、黑五带之名，以五藏分属治之。凡尺中濡滑，为下焦通
利之象，故滞下泄利诸证，必尺中濡滑，乃可进涩肠之品。若尺中涩滞，即下焦结滞未
尽，固涩未可施也。

脉洪数，按之弦急者，当发隐疹。假令脉浮数，按之反平者，为外毒，
宜清之。脉数大，按之弦直者，为内毒，宜升之，令其外出也，误攻则内陷，
内陷则死（通行本佚）。

此亦合举按两象，权量决病之法，因举病之为隐疹外毒、内毒者为例。曰：脉洪数，
按之弦急者，当发隐疹。以洪为气血外盛，数为气血外热，洪与数合，气热血沸于外，
病机悉向外发可知。按之弦急，为血凝仍有流动之象，洪数之象在外，弦急之象在里，
两者相较，则外盛之力甚于内凝之力，知弦急之脉，必不能转胜洪数，令邪内陷，故当
但发隐疹，热毒外流皮肤而已。曰：假令脉浮数，按之反平者，为外毒，宜清之。脉数
大，按之弦直者，为内毒，宜升之，令其外出也，误攻则内陷，内陷则死。所谓外毒、
内毒者，以疮疡之类甚多，方书随病立名，不可胜纪，求源之治，当首分毒之在内在外，
故师以内毒、外毒统之。假令脉浮数者，表热也，按之反和平者，里无邪也，表脉而证
为疮疡，外无寒热，此热邪在外之脉，而非外感之脉，治宜清凉解毒，荣气清而毒自化。
若脉象数大，数大而不浮盛，己有气实于里之象，再加按之弦直，此气血凝结于内，为
毒邪内陷，证为内毒，治宜升气外托，用耆、归之属随证佐使，令其毒向外解，若误以
数大为热，弦直为实，而误攻之，则毒邪内攻，变证蜂起，不死何待。今以疡科为家技
者，多不能辨脉，其杀人可胜道哉。

脉洪数，按之急滑者，当发痈脓，发热者暴出；无热者，久久必至也（通

行本佚）。


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脉象洪数见于举，气热血沸于表，急滑见于按，血溢行疾于里，表里皆气热血实，
未有不荣气热腐而化痈脓者也。此荣卫稽留，卫散荣溢（卫散故脉洪，荣溢故滑数），邪盛
气壅，脉热肉败，故曰当发痈脓。谓平人无病而得此脉，见此脉知预发此证，所谓脉乃
气血先见也。经云：气竭血着，外为发热，内为少气。盖杂病发热，无不由于血痹。着，
即痹着也。若得洪数按而急滑之脉，外见发热，则血已内着有定处，痈脓不久即见，故
曰发热者暴出。若外无热而得此脉，不先治之，亦未有久而不血着，发热成痈者也，故
曰：无热者，久久必至也，此指痈脓之发于外者，如痈疽发背之类是也。

脉浮滑，按之弦急者，当发内痈。咳嗽胸中痛，为肺痈，当吐脓血；腹
中掣痛，为肠痈，当便脓血（通行本佚）。

脉浮滑，谓浮部脉滑也。浮滑为血溢外实于表，按之弦急为血凝化热（凝其气也）于
里（化热则行疾，故脉急），血气外实而内痹，必荣着脉热，故当证发内痈。以滑则血实，
急则气壅（急者其至速，而如弦之忽张），气壅血热，未有不内化痈脓者也。但病气所舍，
仍当合证辨之，故曰咳嗽胸中痛，为肺痈，当吐脓血；腹中掣痛为肠痛，当便脓血。平
脉辨证，斯病无遁情矣。肺痈之证，当咳嗽胸中痛，初起则口中辟辟燥，咳上气，两胠
满，鼻塞清涕，不闻香臭，胸中隐隐痛，时时振寒，浊唾腥臭，久久吐如米粥，或唾脓
血。以声朗不变，眠食如常，二便自调，胸胁不痛者易治。其咳则引痛，痛在右畔肺之
长叶者轻，痛在左畔肺之短叶者重，脓痰腥臭不已者难治。若溃后脓痰已稀，而复见臭
痰甚多者，此余毒未尽也。以屡发而势轻者可愈，若屡发而痰秽转甚，或溃后大热不止，
时时振寒，皆为邪胜正损，法当不治，脉加疾者，与之短期。或吐如败卤，色黑滃臭异
常，此肺之生机已绝，藏体化腐，不可为矣。若颧红，声哑鼻扇，呼吸动形者，肺绝也。
脉缓滑而面白者生，脉弦急而面赤者死，以火色克金故也。初病不宜脉过数大（以肺主气，
肺伤气当弱也），溃后脉当缓弱，不宜短涩，短涩则肺体已伤，生机难复，加数疾者必死。
脉变无常，肺痈亦有脉见芤者、脉见弦数者，要当随证消息。肠痈有大、小肠之异，亦
有在肠内、肠外之别。《灵枢》曰：当天枢隐隐痛者（天枢去肓俞一寸，挟脐中两旁各二寸陷
中，属阳明胃穴，大肠之募），大肠疽（疽为阴证）；其上肉微起者，大肠痈（痈为阳证）。当
关元隐隐痛者（关元即丹田，在脐下三寸，属任脉穴，为小肠之募），小肠疽；其上肉微起者，
小肠痈。总由喜怒不适，食饮不节，寒温不时，寒汁流于肠中，积聚化腐，其痈在管内
（管即肠也）者，阻粪道而痛甚；其痈在管外者，则痈外而痛浮，痈上皮热。此经以痛之
处所，分痈之在大小肠；复以痛之深浅，分痈之在肠内肠外也。肠痈外证，当腹皮急，
按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，或少腹肿痞，按之痛如淋，小便自调，时时发热，
自汗复恶寒，久之身皮甲错，或绕脐生疮，腹皮肿急胀大，转侧有水声，或一足屈不能
伸（或右足屈不能伸，或左足屈不能伸，此肠痈内痛，使股内筋急引痛，致足为蜷拘。旧说以足右屈为
大肠痈，足左屈属小肠痈者，不可泥）。其脓自大便下者轻，从小便下者重，脓从脐溃者益重。
脉迟紧者，脓未成，下之当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，当和荣解毒（肠痈亦有
关内见芤脉者，当重和荣之品）。总以腹痛，手不可按，身皮甲错而腹中掣痛者，方为痈证
谛也。大肠痈者，多小便自调；小肠痈者，多溺涩淋痛，以小肠主泌别故也。眠食如常
者易治，加内证坐卧不宁，烦不能寐者为逆。男女皆有之。患肠痈者不可惊，坐卧皆宜


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徐缓，进食宜稀糜，食毋过饱。其随证病变，不可悉举，方书皆可参究，当以平脉辨证
一贯之旨通之。

脉大而涩，时一弦，无寒热，此为漫淫疮所致也，若加细数者为难治（通

行本佚）。

此举按异象，兼间至异象法也。脉大而按涩，大为气强，涩为血痹，时一弦者，血
行而时一凝结也。此病机以缓而渐至，毒伏血分，故内无气血之争，外无寒热之状，此
漫淫疮所致也。凡先举脉而后举证者，示学者当平脉辨证也。意谓既有此证，脉当如此，
非谓先得此脉，预决必生此疮也。漫淫疮，即浸淫疮，由湿邪流注下焦，蓄积而成。每
发由下焦浸淫于上，与今所谓梅毒者相似，但梅毒多由淫邪传染所致，久之多侵入肾，
漫淫疮则不由淫邪传染致之，治法略同。其证与他种痈疡不同，虽化脓亦外证不发寒热
（若见发寒热者，表邪也）。若加细数者，为难治，谓细数为荣枯化热之诊。凡病属血分有
毒者，必血盛乃可化毒，故荣枯者证为难治。

妊娠弦数而细，少腹痛，手心热，此为热结胞中，不先其时治之，必有
产难（通行本佚）。

妇人妊娠重身，冲任血气（冲为血海，任主胞胎）悉以养胎。若脉弦数而细，弦数为内
风之诊（内风，即血热行疾），按之而细，血枯于里，其证复少腹时痛，手心发热，少腹痛
为胞中气血不和，手心热为冲阳亢而灼阴（手心热，若热在皮肤，属太阴脾虚也；若热在内，为
冲脉阳气盛而阴气少也。故手心热又为阴维病），此必阴枯化热，乘虚内结胞中（以娠子而胞虚），
若不先时调治，俾荣阴内充，则冲任血枯，临产之时，阴虚无气以动，必惧产难（产难，
谓以生子而致死也）。治宜当归、阿胶、黄柏、藏扛花之属，养荣以清血热。后贤有以黄苓、
白朮为安胎之圣药者，惟类此胞中结热之候，或为宜尔。

产后脉洪数，按之弦急，此为浊未下。若浊已下而脉如故者，此为魂脱，
为难治（通行本佚）。

按：此与当发隐疹之脉正同。产后大脱其血，脉当虚弱，反气血沸腾而洪数外见，
血凝于内而按之弦急，此必胞中瘀浊未下。治宜通瘀和血，相体制方。若询之浊已下，
而脉仍不改者，当为气血失守，百脉奋张，乃见此沸溢之象，证必神昏而郑声，此为魂
脱之候。以血藏于肝，血乱则魂乱，故曰魂脱。证为难治，宜人参、阿胶、当归、枣仁、
龙骨、牡蛎之属救之。盖魂乃血之使用，魄为气之使用，血脱则魂随之，气脱则魄随之。
假令血虚少而未至于脱，则魂不安；气衰微而未至于脱，则魄不守。经曰：随神往来者
谓之魂，并精出入者谓之魄。魂者阳也，故赖血之阴以藏之；魄者阴也，故资气之阳以
运之。魂不安者，神离而呓语；魄不守者，循衣而撮空（即四肢转动不自知，亦不能自制也）
凡不因外证而丧失神守者，皆魂脱之证也。

诸脉浮数，当发热而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。


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此示热阻荣分，亦令脉数寒热。盖血痹而阳迫阴阻，故令脉数发热，而反洒淅恶寒
也。凡内伤杂病，不因外感而脉数发寒热者，皆血痹令数之义，故师特广论之，而举畜
脓之脉证为例也。诸脉浮数者，诸赅寸口各部而言，此似伤寒表脉，证亦发热而复恶寒，
更似伤寒表证，但伤寒当有头痛、腰痛、身体疼痛、呕逆不能食诸证，今其人或腹内，
或身中，隐隐作痛，若有定处，且饮食如常者，此非外邪也，必病入血分，蓄积化腐，
已作痈脓之象，如内而肺痈、胃痈，外而疮疡之类。经曰：喜怒不测，饮食不节，阴气
不足，阳气有余，荣气不行（阴气不足，即血枯失其滑利，阳气有余，即气悍流于奔逸，气涌血滞，
故令荣气不行，郁而化腐），发为痈疽。阴阳不通，两热相搏（荣阴卫阳，两不交通，遂致血壅
气悍，郁而化热，两相搏聚，脉热肉败），乃化为脓。故知化脓之因，由于荣气不通，则脉热
肉败，邪溢久壅，血痹而两热相搏，故脉为浮数，阴阳以不通争胜，故发热恶寒（此发热
与恶寒同见）。《脉经》曰：脉数，身无热，内有痈也。又曰：脉微而迟，必发热，弱而
数，必振寒，当发痈脓。此言素秉气血虚者，则脉时而微迟，时而弱数，象以更互而异，
发热与振寒同见，故知与外证有别也。凡痈疽以脉数而紧，脓未成也，紧去但数，脓为
已成。本条所谓饮食如常者，以别于伤寒不能食之证，但能食者顺，不纳者逆《灵枢》
曰：脓成，十死一生。其白眼青，黑眼小，一逆也；内药而呕，二逆也；腹痛渴甚，三
逆也：肩项中不便，四逆也；音嘶色夺，五逆也。除此五者，顺也（今疡科有五善七恶之说，
盖本于此）。总以眠食如常，不兼内证者易治，若神志不安而躁扰者，必死矣。

问曰：人恐怖者，其脉何状？师曰：脉形如循丝，累累然，其面白脱色
也。

此言人恐怖者，谓病而无端自生恐怖也。恐者，怯也；怖者，惊也。恐则气下，惊
则气乱。气下则藏气内却，故脉气束敛而细如循丝；气下而更乱之，则气却而动，故应
指若有极微之结（结如结绳之结），以其形微小，不能如豆大厥厥动摇，故曰如循丝累累
然也。气为血帅，气陷则血沉，故面白而脱血色也。此肝胆气索而肾气亦陷之证。经云：
胆虚则恐，如人将捕之。又曰：肾肝并小弦，欲惊。循丝即小弦之象也。

问曰：人不饮，其脉何类？师曰：脉自涩，唇口干燥也。

此言有人不饮，而复感唇干燥之证。师曰：脉自涩，唇口干燥也。脉涩为血虚之诊。
自涩云者，谓但涩不兼他象也，此血过虚自生燥化，燥胜则液涸，故唇口干燥，而内实
无热，不能消水，故意欲饮而仍不索水也。

问曰：人愧者，其脉何类？师曰：脉浮而面色乍白乍赤。

小人闲居，为不善，见君子则惭愧自生。愧者，恐人发觉其隐，故畏与恼同作。以
七气言之，则愧者，当为恐与怒并也，必怒而略甚于恐（若恐甚则转惊怖，怒甚则所谓羞恼成
怒矣）。怒则气上，故脉气当外浮，但有恐以下其气，知浮者必不能外盛，惟虚浮乍鼓而
已。气不定于中而乍升乍沉，故面色为之乍白乍赤，以气上则血荣于面而乍赤，气下则


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血沉而面为之乍白也。人身以精、气、神为三宝，夫精统于气，气御于神。世之欲养生
者，当先使灵台皎然，而后神怡气畅，不能自饬于屋漏者，求神之怡何以哉。

寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。诸乘寒者则为厥，郁
冒不仁，以胃无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而栗也。

诸者，赅词，谓寸口三部皆同也。假令寸口诸微，微者，谓势微而体小，此其人亡
阳，盖素秉之阳虚也。假令寸口诸濡，濡者，谓脉体大小不减，而应指绵软无力，此其
人亡血，盖素秉之阴虚也，以血虚而气不减，故脉大如其故（故者，平时之故态也）而象濡
不坚，乃血液不充于脉，故曰亡血。盖微与濡者，气血之偏衰也。下言诸弱发热，诸紧
为寒，亦气血对举之词。弱者，其象软弱，从按而见，脉象之纵驰不敛也，古以虚而沉
小为弱，主血虚；虚而浮小为濡，主气虚。是谓濡当浮见，弱当沉见。但弱亦有见于浮
者，论云脉迟浮弱是也，濡亦有见于沉者，论云：太阴脉沉濡是也。是濡与弱不可以浮
沉分也。盖濡弱皆大如其故，其体不减（所谓虚小者非也）。濡者着手绵软，象偏虚也；弱
者按之无力，势偏虚也。濡则亡血，气衰不能生血也，当补气为君，补血为佐，使阳生
而阴自长。若血偏虚者，脉当涩而芤也。弱则发热，荣缓（荣气疏缓）而卫泄也，此阳邪
下陷于阴，故卫不和荣而为发热（凡脉弱者最易伤风发热），当以温荣为君，和卫为佐（如
桂枝汤，桂、芍，温荣药也；姜枣，和卫药也），使血畅而气自和。此血虚累气不固，血不涵
气则气泄也。紧者，气寒内束其血，病因在气，受病在血，故治伤寒脉紧，以麻黄汤法
治卫而荣寒自解。盖紧者，脉敛之甚，阴凝不得阳以和之，故曰诸紧为寒，此气弱无以
捍外，令寒邪内束入血也。以上微、濡、弱、紧，皆气血阴阳对举，明人之秉赋不同，
脉随体异，乃病邪所感，各以虚而相乘，如水之流湿，如火之就燥。下举乘寒为厥