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第33章

伤寒杂病论义疏-第33章

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下之则水愈寒而火熄,阳明绝也(火熄则土绝)。故误施汗下,皆可致死,此体秉之殊也。
然汗多既可亡阳,下多亦可亡阴,则缓急逆顺之变,又当临时消息者已。神丹,古发汗
之剂,古法惟详针砭,汤液之用弗彰,治寒伤荣证,欲开腠理,每用毛针,针皮毛数十
百处,后乃有麻黄汤、桂枝汤之类,用以发汗,法极神妙,故有一汗当千针之语,此神
丹之所由名也。意古方麻、桂诸汤,必药品庞杂至数十味,今本论所传,已经作者删削,
其药味必锐减于古方之制,如《千金》、《外台》诸方,药品多者,甚至百味,犹可见
古法之遗也。盖平辨制方之法,至先师始臻大成之域,前此但禁方之传而已。甘遂,古
汤名,攻下剂也,以大黄、芒硝、甘遂,三味成方,但可荡涤肠胃,以攻饮结,自本论
改用大小调胃承气诸方,下法始分轻重缓急之异。若神丹误发,甘遂妄投,汗下一差,
虚盛误治,死生之机,相背千里,医之为道,岂易言哉。桂枝解肌之剂,物性之和平者
也,施于阳盛之候,下咽即化热而毙。承气虽为下剂,不如甘遂之峻攻也,施于阴盛之
候,入胃即阳脱而亡。盖死生之反掌,在于须臾,病机之吉凶,变乎顷刻。是以君子,
视身之尽,有若冰谷之危,救世疾苦,不暇计日,其有变起隐微,迁延致误,阴阳虚实
之交错,其辨至难,发汗吐下之相反,其祸至速。或血虚发汗,暂时反感分腠之通,或
阴结误攻,日久见动脾之变,而医术浅狭,家技自矜,辨证不知见病之源,执方不悟杀
人之咎,恣其所措,言之痛心,乃举世懵然,反使病者殒没,自谓其分,至令冤魂塞路,
死尸盈野,水旱刀兵之所不及,而操刀者日伺于其旁。仁者鉴此,岂不为之痛心欤。


伤寒杂病论义疏 
—123—

凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同,而执迷用意者,乃云
神丹、甘遂合而饮之,且解其表,又除其里,言巧似是,其理实违。夫智者
之举错也,常审以慎;愚者之动作也,必果而速。安危之变,岂可诡哉。世
上之士,但务彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,惟明者居然能护其本,近取
诸身,夫何远之有焉。

此所谓两感者,盖泛论两邪杂合,或表里同中之证,非伤寒传经之两感病也,法当
详审病源,治分先后。夫发表攻里,本自不同,大抵热实之证,表解乃可攻里;寒中之
证,必以救里为急。若虚人误发其汗,斯吐下不止而阳亡矣。乃执迷用意者,竟云神丹、
甘遂,合而饮之,且解表,又除其里,其言似巧,其理实违。表里两解之法,惟寒热错
杂之证,间可一用,若伤寒正病,则后先次第,不可乱也。夫智者之举错也,常审以慎;
愚者之动作也,必果而速。是以大医习业,当胆大而心细,行圆而智方,本之仁心,以
行仁术,能泯乎毁誉得失之见,以求臻心安理得之域,则虽不中亦不远矣。原夫医之为
道,起于邃古,上自君相,下至大夫士庶人,莫不以此为养生事亲之具。古无方技之专
家也,故君子而不知医,则进不能爱人知人,退不能爱身知已,遇灾值祸,身居厄地。
今世上之士,但趋彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,其轻生为何如哉,惟明者居然能护
其本,内以成已,外以成物,近取诸身,则医也进乎道矣。

凡发汗温暖汤药,其方虽言日三服。若病剧不解,当促其间,可半日中
尽三服。若与病相阻,即便有所觉,病重者,一日一夜,当晬时观之,如服
一剂,病证犹生,故当复作本汤服之,至有不肯汗出,服三剂乃解,若汗不
出者,死病也。

凡服药皆宜中病而止。伤寒之证,病变尤多,更宜临时消息,过剂即伤正气,不及
则邪留不解,师故不惮烦而语之。若与病相阻,如当汗不汗,反加壮热之类,即时便有
所觉,或病重剂轻,或治不对病,当不避晨夜,时时诊视,如药力未及,连服二三剂亦
得,若药病相应而终不汗出者,此死病也,但阴阳不和,即无由蒸津化汗。学者尤当平
脉细审,求源以施救逆之法,未可但执麻、桂为汗剂也。

凡得时气病,至五六日,而渴欲饮水,饮不能多,不当与也。何者?以
腹中热尚少,不能消之,便更与人作病也。至七八日,大渴欲饮水者,犹当
依证而与之,与之常令不足,勿极意也,言能饮一斗,与五升。若饮而腹满,
小便不利,若喘若哕,不可与之也。勿然大汗出,是为自愈也。

时气病,概时行温热、六气外因为病言之。凡感证至五六日,热渐入里,必渴欲饮
水,若饮不能多,不当与之,以胃阳消水,难于消谷,今腹中热尚少,而恣饮之,必水
入不消,便更与人作病;至七八日,大渴欲饮水者,犹当依证而与,勿令极意多饮,意
欲饮一斗者,但与五升。若饮后腹满,小便不利,知脾虚已不足制水,膀胱复不能化气,
必至停水为患,或射肺而喘,或蓄胃而哕,皆属水之变,不可更与之矣。若胃阳与水气


伤寒杂病论义疏 
—124—

相搏,谷气内盛,得水津四布,必忽然大汗而愈,假令水停而不愈者,则治当温脾利水,
又可知也。

凡得病,反能饮水,此为欲愈之病。其不晓病者,但闻病饮水自愈,小
渴者乃强与饮之,因成其祸,不可复数也。

凡得病,反能饮水,皆为胃阳内盛,故曰欲愈之候。盖汉时仍存水灌、水噀之法,
病家受祸,每不自知。序例反复申论,以明与水之害者,所以砭时病也。

凡得病,厥脉动数,服汤药更迟,脉浮大减小,初躁后静,此皆愈证也。

厥之义,当训如其。凡得病服汤药后,其脉由动数转迟,由浮大转小,由躁急转静,
皆为向愈之候。盖谷气之来也当徐而和,故无论形损气损,阳亡阴亡之证,其终也必归
于躁疾散乱而死,断未有脉转缓静而病加者。此学者所当知也。

凡治温病,可刺五十九穴。又身之穴,三百六十有五,其三十穴,灸之
有害,七十九穴,刺之为灾,并中髓也。

针法各专家,今古学亦不尽传。经曰:将欲用针,必先按脉。则用针之补泻,当亦
有活法一贯之妙,其治但可通其经气,调其血脉而已。若气血本质之虚,则当以汤液调
之,非针治所能起也。况今所授学,问病针穴,其术同于禁方,未见先辨脉以料度府藏
虚实,而后循井荣俞合以施补泻者也。是针法虽存一线之传,已不逮于古远甚,旧注虽
详针穴,浅学愧少兼长,不敢劫袭援引,谨附阙疑之义,以俟来哲。

脉四损,三日死。平人一(通行本误作四)息,病人脉一至,名曰四损。

脉五损,一日死。平人二(通行本误作五)息,病人脉一至,名曰五损。

脉六损,一时死。平人三(通行本误作六)息,病人脉一至,名曰六损。

按:古黄帝、扁鹊脉法,皆以再动为一至,曰一至一动者,始于《难经》,今本论
所举,犹古义也。《玉机真藏论》:人一息,脉五六至,其形虽不脱,真藏虽不见,犹
死也。一呼一吸为一息,是五六至,即今所云十至以上,故为必死之诊。兹所举四损一
息一至者,即一呼吸而脉再动;五损二息一至者,即两呼吸而脉再动;六损三息一至者,
即三呼吸而脉再动。平人当一呼脉再动,一吸脉亦再动,润以太息,五至为平。今一息
一至,少于常数之半,故曰损。少于四至之平(四至为平脉,润以太息,乃合五至),故曰四
损。再进而曰五损、六损者,各以数递进而成名也。


伤寒杂病论义疏 
—125—

四损,经气绝;五损,府气绝;六损,藏气绝。真气不行于经,曰经气
绝;不行于府,曰府气绝;不行于藏,曰藏气绝。经气绝则四肢不举,府气
绝则不省人事,藏气绝则一身尽冷(通行本佚)。

《难经》所言上损下损,义属形损。此所谓四损、五损、六损,义属气损。盖气损
以经气为始,由经而之府,由府而之藏,俱在内而不在外。《难经》言损始于皮,由外
而致内,意谓由内伤而损形于外,损以渐致者也。本论谓邪注于经,不知治,令经气绝;
不知治,令府气绝;不知治,令藏气绝。此以示大邪入内之浅深,真气暴脱之次第,百
病之决死生,悉由此判。经气以流通百脉,故经气绝,则四肢不举;府气以长养心阳,
故府气绝则不省人事;藏气为真火之源,故藏气绝则一身尽冷。内典以识寿暖为命根,
府藏气绝,则命根散矣。又《金匮》曰:六府气绝于外者,手足寒,上气脚缩;五藏气
绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。此言府阳而藏阴,阳亡则外散,阴绝则内脱。
《金匮》所举在形,本论所重在气,上工当合形气而会参之。

脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。脉阴阳俱盛,大汗出,下
之(下之二字,通行本阙)不解者死。脉阴阳俱虚,热不止者死。脉至乍数乍疏者
死。脉至如转索,按之不易者(通行本阙)其日死。谵言妄语,身微热,脉浮大,
手足温者生;逆冷脉沉细者,不过一日死矣。此以前是伤寒热病证候也。

夫寒伤形,热伤气。伤寒则身寒而脉盛者,外寒内胜,而心阳外拒使然也。伤暑则
身热而脉虚者,热熏分腠,而壮火食气使然也。阴阳俱盛者,当表里两实,大汗出则津
液外亡,邪实于里,已成阳明府热之证,法当下之而解,下之而不解者,阴阳交也。脉
阴阳俱虚者,当气微液竭,发热不止,则阴枯阳散,故主死也。脉至乍数乍疏者,中无
守也(脾绝之诊)。脉至如转索而按之不易(变易也)者,肾气绝也,故主其日当死。谵言
妄语身微热者,府实证也,脉浮大手足温者为在阳,脉证相应,故曰生;手足逆冷而脉
沉细者,阳病见阴脉也,脉证相反,故曰死。其死皆在一二日之间,不能久也。此以前
粗论治病大法,及伤寒热病证治顺逆之概,其详各有专篇,学者当熟读而通贯之,庶乎
执规矩以御方圆者已。


伤寒杂病论义疏 
—126—

伤寒杂病论义疏卷四

辨温病脉证并治第四

六气中人,各有法度,六气合化,病变无常,或先伤于寒,更中于风,或先蓄于湿,
更病于热,二气可以并病,三气可以杂合。中有先后,时有双感,藏府经络,病各异舍,
三焦表里,中各异所。或府热而藏寒,或上燥而下湿,或表虚而里实,或经满而络虚。
病由体异,推之莫穷,此皆六气正病也。正病之外,厥有伏气。伏气者,谓伏四时之令
气也。四时之气,春温夏热,秋凉冬寒,气中而蓄,过时发病。病之未发,不得先见,
气伏于内,故曰伏气。冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏力飧泄;夏伤于暑,秋成风
疟,秋伤于湿,冬生咳嗽,四时之气,更伤五藏,过时乃病,皆为气伏。其他或伤于食,
为冷为热,膏粱之变,留连岁月,病之未发,其气亦伏,病因相似,皆伏气之类也。惟
伏气专属,厥为温病。温病之发,春秋为常,冬温为变。又有先后,夏则病暑而不病温。
四时之气,春气温和,病人则浅,夏为飧泄,非尽伏气然也。伏气所在,不在经脉,不
在府藏。经脉府藏,中而即病,留连痼疾,各有病形,非同伏气。伏气所在,蓄于所合,
筋骨肌肉,乃得潜藏,气动无形,血流有质(脉法血流不行,语本此)。伏气之病,虽曰气
伏,其伏藏必蓄于血分,故六气所伤,病气者暴,病血者久。邪之及体,先客于卫,所
谓寒伤荣者,乃气寒而内束其血也。初客气分,治不得法,留久内陷,乃入于营。伏气
病温,邪自内发,外具太阳之表(此指发热)而不恶寒,内似阳明之燥(此指烦渴)而非胃
实。温邪既在血分,则禁发其汗,发汗亦无汗,劫而迫之,必血枯津竭,病变难测。故
温病之治,清其血而气静。气在上者,使血濡气布,则肤腠外和;气在中者,引邪出传
导,而腐秽自去;气在下者,当分消二阴,俾燠热内泄。病之变证,或移或干,误治久
留,或上或下,既非伤寒之邪,总无汗解之法,或津液内充而濈然病解,或阴阳相搏而
振栗汗出。并阴并阳之争,不同表邪之治。后贤钻仰无由,不识伏气病温之旨,风热相
搏,传经化热,暑燥热湿之证,并为一谈。几治当以凉之病,统混于温,其二气、三气
杂合之变,更莫能辨之矣。伏气为病,或虚或实,病之初见,脉必沉伏,沉伏之中,久
按必呈时大时小,时滑时涩之象。证既外着,则脉随变化,气之出入上下,可以察别,
病形迁延干移,常与脉若不相应。庸工至此,汗下妄施,鼯鼠技穷,死者莫救,千载晦
冥,伤如何也。

温病有三,曰春温,曰秋温,曰冬温。此皆发于伏气,夏则病暑而不病
温。


伤寒杂病论义疏 
—127—

伏气在体,过时发病,其气温热,谓之温病。随时病异,其气则同,故发于春,则
曰春温;发于秋,则曰秋温;发于冬,则曰冬温。其气或发于上,或发于中,或发于下,
皆由伏气为病也。春气温和,伤人者少。夏则司其令,暑者似温而甚,天地之蒸气也。
春探气渐和暖,入夏大气暄热,人之肌腠则开,汗出津津,邪无由伏,故夏则病暑而不
病温。

冬伤于寒,其气伏于少阴,至春发为温病,名曰春温。

冬时寒气凛冽,将息失宜,寒客于体,伤于经络而即病者,名为伤寒。伏于所合,
即时不病,邪之中人,各以类召。故冬伤于寒,其气伏于少阴。少阴者,肾之经也,藏
不伏邪(中之则伤,非不病也),留于所合,肾合于骨,其经则曰少阴,寒留于骨,伏而不
觉。至春阳勃发(春气在经脉),寒留内薄而化热,气由骨而外出于肌腠,上升于头目,
伏于少阴而出于少阳,变为温病。其气温,其时春也,名曰春温。病由体变,府阳(指六
之阳而言,非独指阳明)盛则寒郁而化热,故寒中者,病寒不病温也(古说以伏少阴为伏于肾,
非是,又有以肾虚者乃病温,亦非。病温,虚甚死,与伏气无涉也)。虚而病温者难治,故温病虚
甚死(甚虚而病温,温气内涸其精血,故死)。治春温,法当引邪出于肌腠。

夏伤于湿,其气伏于太阴,至秋燥乃大行,发为温病,名曰秋温。

长夏湿土主令(夏气在经络,长厦气在肌肉),人之腠理开而湿中之,湿邪及体,伏于
所合,邪之中人,各以类召。故夏伤于湿,其气伏于太阴。太阴者,脾之经也。藏不伏
邪,留于所合,脾合肌肉,其经则曰太阴。湿留肌肉,伏而不觉,至秋燥乃大行(秋气在
皮肤),燥湿合化,其气在中,外蒸肌肉则身热,下流大肠则便脓,伏于太阴而出于阳明,
变为温病,其气温,其时秋也,名曰秋温。治秋温,法当引其邪出于大肠。

气不当至而至,初冬乃大寒,燥以内收,其气伏于厥阴,冬至后天应寒
而反温,发为温病,名曰冬温。

初冬燥金之气未衰,气应温暖,而反大寒,寒伏其燥,束以内薄(不大寒则不伏也),
燥邪及体,伏于所合,邪之中人,伤其所胜。燥金者,阳明之气也,故燥以内收,其气
伏于厥阴,厥阴者,肝之经也。藏不伏邪,留于所合,肝合于筋,其经则曰厥阴,燥伤
于筋,伏而不觉,冬至后,天应寒而反温(冬气在骨髓),气应藏而反泄。少腹者宗筋之
聚,故其

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