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第36章

伤寒杂病论义疏-第36章

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温之证,乃外风与肌热合化,热在脉外,故可用和外清荣,袪风解热,二者并行不悖。
假令温邪干脑,便知热已在荣,故风温头痛者,桂枝不可与也。(温邪不入于荣,则不至上
乘于脑)。风热二气,变化之证甚多,大抵素有热气在经络之间,与外风相感,乃有风温
之变(若其人素有热,或热在内,或偏着一处,即伤风亦不能合化成温)。凡风温外证,但发热在
皮毛之分,渴而不恶寒者便是,兼证无一成之例,亦不必手足拘急,始为风温(若脉浮弦
而数,发热微恶寒者,便属太阳少阳并病,宜小柴胡合桂枝法治之。若发热、口苦、咽干、目眩,虽不
恶寒,脉浮弦而数者,治属少阳,非温病也)。风温误汗之变,证治详《太阳篇》,以非伏气
之温,即医发其汗,为逆较缓,故有一逆尚引日,再逆促命期之论。假令伏气病温,邪
发血分,误发其汗,必致伤阴精而动藏气,即无少厥二阴误汗下厥上竭之甚(经曰:一阳
独啸,少阳厥也。阳并于上,四脉争张,气归于肾。明阳气上逆之证,属少阳相火者为实。属肾气不秘,
而心脾肝肺、四脉争张,阳并于上者为虚。故少阴强责其汗,有下厥上竭之戒。下厥者,谓阳当下秘,
今自下而逆上,故曰下厥,厥者,逆也。上竭者,谓阳当上濡,今阳自下厥,灼阴精反竭于上,故曰上
竭,与温病有虚实之辨),但亦阴竭阳强而生大热,大热者,谓身热也。烦冤者,懊闷烦躁,
不可耐之状。大热烦冤,属肾热挟冲阳上逆。唇焦者,脾阴内灼。目赤者,肝阳上乘,
或胃热迫血为吐,或肺热迫血为衄。耳聋者,浊气之上壅也,属少阳气厥者病浅,属少
阴气厥者病甚(少阳厥,即上注一阳独啸之谓。王注:啸,谓耳中鸣如啸也。今恐厥之义难解,故加
气字,气厥即气逆上之谓,少阴气厥,亦同此例,气厥即厥气之互辞),大热烦冤,唇焦目赤,吐
衄,卒至温邪上蒙清道,耳聋失聪,此亦阳并于上,四脉争张者矣。病由体变,当平脉
以权救逆之治。若汗后脉大而数者,大为气强,数为阳迫,气热血沸,邪盛于经,法当
泻之以白虎汤,清肺胃凉肌热之剂也。若其人府阳偏盛,汗后脉转坚实洪缓,见中焦燥
屎满痛之证,此阳明府气已实,法当以承气泻热除满,以荡中焦之气,三承气汤法有轻
重,临时消用之(脉滑而疾者,属小承气;沉实洪缓者,属大承气;大而数者,属调胃承气)。若
其人荣气素虚,迁延失治,至十余日不解,温邪入里,内陷血分(若伏气病温,则初病即连
血分),循脉于心(此指动脉),当心烦不得卧寐,脉沉而数者(其象必兼涩弦或细,此邪入少
阴)此邪陷少阴,故曰在里,何以知在里?以脉沉而数知之。黄连阿胶汤,清荣养血,滋
液除烦,佐鸡子黄引诸药行于血分。温邪内陷入阴之候甚多,若体虚病温,尤当以滋养
荣阴为重,制方轻重,消息在人,凡条记证治,皆粗示准绳云尔。

病温,治不得法,留久移于三焦。其在上焦,则舌蹇神昏,宜栀子汤;
其在中焦,则腹痛而利,利后复痛,唇口干燥,宜白虎加干地黄汤;其在下
焦,从腰以下热甚,齿黑咽干,宜百合地黄汤加丹皮、半夏、茯苓主之。


伤寒杂病论义疏 
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栀子汤方

栀子十六枚擘,黄苓三两,半夏半斤,甘草二两

上四味,以水四升,煮栀子,取二升半,去滓,内三味,煮取一升,去
滓,分二服。

白虎加干地黄汤方

知母六两,石膏一斤碎,甘草二两炙,粳米六合,干地黄六两

上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升。

百合地黄汤加丹皮半夏茯苓汤方

百合七枚擘,生地黄汁一升,丹皮六两,半夏一升,茯苓四两

上五味,先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,别以泉水二升,
煎取一升,去滓,别以泉水四升,煎丹皮、半夏、茯苓三味,煮取二升,内
地黄汁,煎取三升,温服一升。

此示诸温坏病(赅伏气、时行外感言之),邪气留连,有分移上下三焦之辨,异乎伤寒
传经之六经次第传行也(后贤论温,或分温病有六经之异,或析温病有三焦之分,不解温邪干移,
不循六经道路,决无传经之证。温邪化热,外热而内不实,异乎阳明之候,非经误治,则病气或上或下,
因伏气之发时而异。惟坏证乃分移三焦,不得谓温邪证治,有分三焦之例。大抵诸家著述,多相似而实
非也)。盖上焦之气,主于心肺;中焦之气,主于脾胃;下焦之气,主于肾肝。伏气变温
(举伏气则赅时行外感),初病在合,留久内陷,乃干藏气。所谓外合云者,有经合(如太
阳经合皮毛之例),有藏合(如肺合皮毛之例),外感则由合入经(如邪客皮毛,遂入太阳之经),
杂病则由经犯藏(藏者,赅府而言,尤十二藏之藏,如病在外不愈,久则内陷,其例不胜枚举。曰由
经而不曰由合者,以邪由外致,不连经气,则不能内干藏府,如疥癣虽为皮肤之疾,决不至内伤于肺也。
但有时举合即赅经气在内,兹免混同,故分言之),内损则由藏及合(如肺损则皮毛焦,乃藏气之
发露也),此为平辨通例。前条举温邪干移之治,但列心肺与肾,而独缺肝脾者,以脾受
温邪,太阴实便出于阳明,肝受温邪,则相火移胆,便属少阳,故无干移可言。惟大温
分干五藏,随人之藏气虚实而入,不急治,入藏则死,兹所谓病温治不得法,留久移于
三焦者。明邪移三焦,皆由留久转坏,非初病便有分中上下之异。其在上焦,则舌蹇神
昏,宜栀子汤者。凡邪留上焦之证,当治责心肺。大抵伏邪外发,自血分出气分,留连
不解,初以血热沸气,转致气亢燔血,终而气血两损,津枯液结,荣泣卫阻,心气内痹,
不能灌溉神藏(心血为养脑之源)、濡养外阅(经曰:五藏常外阅于上七窍也)。舌为心苗脾系,


伤寒杂病论义疏 
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若舌蹇(蹇者,运动不灵之谓)而色绛,焦枯黑燥者,属心火上炎;若苔润而舌本不灵者,
为脾精内竭(古称木舌之候)。至若阳明胃实之证,即芒刺燥裂(阳明府证,舌当黄厚枯燥,
或黄底黑苔,但黑者,不属胃也),亦不至舌蹇语难。以心主血而司神,神昏,知邪上干脑。
师示栀子汤法,栀子清心而治气,黄芩凉胆而入血(栀子清血中气热、黄芩凉气中血热),半
夏降浊而通液道,甘草和中,缓药下行。凡温邪留移上焦之证,有虚有实。实者则脉象
应于上下,虚者则脉象应于表里,如寸脉独大于关尺者,或滑或涩,其证多实,以热留
于上,脉当见于上者为常,可加连、芩泻心之品。若见上焦(舌蹇神昏)之证,而脉象浮
数,不胜重按,或弦或细,皆为虚候(上言滑涩,此言弦细,皆举例之辞),以证象虽在上焦,
病因由于邪陷,邪陷于里,脉见于表,此血虚气浮,亦属表里不能相应,烦热甚,可佐
黄连,血枯宜参入阿胶(胃气不衰,则生地黄为良),精气虚,则枸杞、人参,皆为要药(气
陷脉坠弱,可入黄耆。无力者,用西洋参亦佳)。若心气闭而搏饮,用香蒲以通气逐秽;心气
虚而浮越,用酸枣仁、柏子仁之属,以敛心滋液,随证化裁,法无定例。世但知病温虚
甚则死,乃于治温,则但恣清凉,不辨虚实,不察气血之盛衰,不审中府之强弱,不解
制方有清补并行之法,是惟知有虚寒,不复知有虚热(后贤所谓甘温除大热及引火归坤元之洽,
此属火虚不敛,阳气外泄,非虚而且热之谓,不可不辨)。宜乎虚而病温者多死,不必待虚甚始
不治也。至若邪留中焦,治责脾胃,当见腹痛而利,利后复痛,唇口干燥诸证,明温邪
移胃,二肠液灼,肠失泌别之用,则水谷不化,下注为利,气血相搏则痛生,得利而气
郁乍通,痛为暂缓,虽利而气血之搏不解,旋复聚气为痛。津液下流,遂致上竭,故唇
口干燥,此由热移肠腹(肠腹,语本王冰《内经注》),气血两燔。盖病因或热或寒,皆可
令脾失纳精之用。经曰:暴注下迫,皆属于热。凡温邪下利,必利下暴迫,大便热,或
腹中热痛,利后反快,胃纳不减,既异少阴之热结旁流(温邪之利,为肠受热邪,不能纳精,
非糟粕热结,而水为旁流也),复异湿温之发热溲短,脉当中部滑大按涩,其至数急,用白
虎法加干地黄治之。石膏、知母,双清肺胃,粳米扶中,以养谷神,地黄滋液,而清血
热,血清气畅,则脾复散津之权,水谷分行,病利自止。此虽气血兼治,乃所重仍在气
分。若邪偏入荣,当便利脓血,若利属滞下,必后重胀满,或和血而气滞自调,或理气
而血郁乃畅,在相体消息制方,无定法也。其有邪移下焦,治责肝肾,当见从腰以下热
甚,齿黑咽干,齿为诸骨之所终(《灵枢》:齿者,骨之所终也)。咽为入胃之道路,肾阴
灼则齿焦且黑,水源竭则咽燥而干(咽喉干燥者,言饮水不润,证由肺肾之精俱竭,肺为水之上
源)。若兼耳聋(耳聋属上焦者病浅,属下焦者病深)与齿黑并见,尤为下焦危证券市(《难经》:
病人齿忽变黑者,十三日死,少阴绝也。又曰:病人唇肿齿焦者死,脾肾绝也。又《素问?痿论》:肾
热者,色黑而齿槁。大抵齿垢焦黑,属热邪者可治,若黑焦无垢,属肾阴绝者必死)。大抵阳多化热
者可治,阴竭而精气虚者必死。脉当见沉数有力,或尺中实者,宜百合地黄汤加丹皮、
半夏、茯苓主之。百合益肺生津,地黄滋肾化液,丹皮入肝而凉血,茯苓利水而走下(肝
胃之邪,皆宜下行出自小便),加半夏导胃浊下行。以肾液下虚,则肝阳上越,故少厥二阴,
每多合并,后贤于论旨未能通其大意,于三阴篇之病变诠释,不免摸象喻日之见,且谓
三阴无合并之证,尤不悟六病为病,非为伤寒一气立法,百病悉由体变,皆可比类化裁。
善乎,庄生之言曰:以指喻指之非指,不若以非指喻指之非指也。以马喻马之非马,不
若以非马喻马之非马也。大凡万事之异同,必以比类而后见。故欲识温病之真诠,必先
熟六气之证治,能辨六经之正病,始知识温热之殊途。学者欲精于治温,当先于六气杂


伤寒杂病论义疏 
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合之辨,究心而有得焉,则温之为温,秋毫在目,疑似之别,不惑于心矣(方治既当进退,
脉变亦无定例。如邪留上焦,脉当寸口大而涩,关尺微急;邪留中焦,脉当关大而涩;邪留下焦,脉当
寸弱,关弦,尺大而涩者为常。然不可泥。又夏寒冬温,皆有非时之气,若不能平脉辨证,但随时令用
药,未有不杀人者)。

疫论

疫者,天地之疠气也。天有五行御五位,以生寒暑燥湿风;人有五藏化五气,以生
喜怒思忧恐。故喜怒伤气,寒暑伤形,病有外内之因。春生夏长,秋收冬藏,令异寒温
之候,人生于气交之中,体虚而邪客之,随六气而变病,此其常也。或气未应至而至,
或应至而不至,气淫气迫,病之变也。其有伏气化温,过时乃病,则变之又变也。凡此
病变,虽变犹常,若夫疫病流行,疠气为患,发无定处,起无定时,或间岁一遭,或数
十年一遇,或蔓延及于千里,或为祸止于一隅,老幼相染,病状多同,既不能平脉以明
因,又难以循经而定治,受如持虚,死不终日,此真天地之杀运,病之最为惨酷者也。
《素问》明五运统天之旨,首甲定运,六气相环,以纪日月之行,以究化生之用,演阴
阳之胜复,推上下之盈虚。岁气会同,终而复始,天地之运,六十岁而一周,其义微,
其辞尚矣。然而言天者求之本,言地者求之位,言人者求之气交。五运六气之推步,胜
复迁变太过不及之差,气有应有不应,不能如寒暑之代至,朔望之不移也。故运气之说,
谈天则玄,论治则远,惟可法其意而已。《素问》明五疫之至,但及观想避疫之法,颇
类内学禅观,而未详其治(《素问》遗篇言五疫之至,欲使不相染易,当先想心如日,然后入于疫
室;次想青气自肝而出,左行于东,化作林木;次想白气自肺而出,右行于西,化为戈甲;次想赤气自
心而出,南行于上,化为焰明;次想黑气自肾而出,北行于下,化作水;次想黄气自脾而出,存于中央,
化作土,五气护身之毕,以想头上如北斗之煌煌,为避疫之法。颇类禅观作意,言之近理)。后贤论
疫,或温或寒,治无定方,理无定论。盖疫疠之作,有感天之气而发者,有感地之气而
发者,有温疫,有寒疫,有温寒杂合之疫。感天气者,中于卫,病责气分。感地气者、
中于荣,病责血分。发于春夏者多温疫,发于冬者多寒疫,发于秋者多温寒杂合之疫。
治疫者,首当辨其发于何时,感于何气,不可专凭外候以定证,平脉变以制方。盖疫气
之伤,不循经序、气血内乱,脉象难凭(伏气病温,尚多脉与证若不相应)。故经曰:天地之
变,无以脉诊也。百病之生,证由体异。疫气之发,老幼相似,既流行于一方,多同气
之相感,能于疫作之初,推究所受之源,征以治验,则千百人可以一方起之,用述所闻
演为方论,虽不足以尽病变,变天和,庶亦可为识途之助云尔。

温疫

天地之疠气则变,四时之令气则常。故疫行于春夏,春温夏热,为气之常,以疫疠
合于时行之气,其变多为温疫。或春行冬令,夏行秋令,淫雨为灾,应长反杀,时乖令


伤寒杂病论义疏 
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反良,疠气乘之,则变之又变也。寒疫之行于春夏,间亦有之,然发于冬者必多。运气
之说,固不足泥,令气之反,在人可见。疫者,天地之变也,当分二气之变以求之。

温疫感天气而发者,病在气分,阳气暴决,其气上行。证多见壮热汗出,头痛如劈,
面赤,舌苔霜白厚腻;或目痛,鼻干,唇肿,咽喉肿痛;或头面肿大,腮颈俱肿,烦燥
索水;或胸满而胀,干呕,懊憹,头汗,腰以上汗出甚;或阳格干上,脚以下冷。此邪
客气分,渐入膜原,甚则神昏谵语,脉当洪大而数,宜用白虎法,加通气逐秽之剂。

白虎宣秽汤

石膏一两,知母五钱,栀子四钱,黄芩四钱,槟榔二钱,木香一钱五分,香蒲一钱
五分,甘草二钱

上八味,用粳米一合和煎。胸不胀满者,去木香、槟榔;喘粗者,加杏仁;头面肿
大者,去木香、槟榔,加大青、茵陈、银花;咽喉肿痛,加射干、连翘、赤小豆;呕多
者,加半夏、瓜蒌;小便不利而赤,加黄柏、泽泻;下利臭秽清水,去知母,加猪苓、
泽泻;下利后重,稍加槟榔、木香;手足拘急,加芍药、丹皮;鼻衄者,加干地黄,柏
叶。

温疫感地气而发者,病在血分,其气入深。证多见壮热,无汗,头额晕胀,胸膈痞
满而痛,手指酸麻;或骨节烦疼,腰如被杖;或面赤鼻衄,口噤声不出;或面反青惨,
色如蒙垢,昏瞶如迷头汗雨下,其痛如破,内燥索水,手足时厥;或兼胸胁刺痛,腹内
搅肠,欲吐不吐,欲下不下,证时恶寒;或筋掣习,舌苔厚腻而绛,初起脉或沉数涩大,
脉象转浮,亦必数大滞塞。此邪客血分,治缓则内犯府藏,宜用大柴胡法,加通血逐秽
之剂。

大逐疫汤

柴胡八钱,

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