伤寒杂病论义疏-第40章

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病，水气郁蒸，上归于肺，肺虚搏湿，气不布津，外不得泄越皮肤，下不得通调水道，
水气舍肺，气为水寒，故曰发为肺寒。其证则呼吸有声，咳而微喘，脉当浮紧，按之微
弦，治宜小青龙汤。桂、麻、姜、辛，散水气于皮毛；夏、味敛肺而降逆冲；芍、甘缓
中，以制过汗（桂麻得芍药，则减其发散之力）。此水气上干之变也，若乃湿性下流，移邪
于肾，气停湿滞，水道不行，肾合膀胱，而为水府，肾阳不化，斯膀胱气癃，溺涩频数，
发为淋滴，少腹胀满，脉当寸关自平，尺中紧涩，此湿邪之下注也，治宜五苓散。苓、
泽渗湿而利水；朮、桂运中以化气。若留久化热，当平脉消息，黄柏、通草，随证加减。
亦有肺气陷而小便不利者，当以参、耆升气，水津布而后水道通调。其由淫邪致疾者，
治当兼清荣气之浊，若渗利甚则转伤肾也。湿气在脾，外流肌肉，瘀热以行，发为黄肿，
蓄于皮里，不得汗泄，脉当浮紧，按之濡滞，治宜麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤主之，此
温脾化水、内外分消法也。麻黄得朮，则化水不至过汗；防己、赤豆，泄肌里荣分湿热。
此湿而微兼热化者也。若湿流经络，更加热气之乘，温热相搏，脉热肉败，荣气不通，
发为痈脓，或为疮疡，或为痤痱疖，膏粱之变，流连岁月，湿气流经，脉当浮弦而滑，
热气乘之，则当弦涩按之急滑，治当清荣化热，平脉进退。以上皆湿邪在内之变，病而
即发者也。若湿邪久留，在内不化，随人体秉，病变各殊。其脾胃素寒者，则湿渍水停，


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发为水饮，水饮者，饮之稀薄者也，脉当阴阳俱弦而迟。湿聚成水，更与燥搏，燥胜则
干，发为痰饮，痰饮者，饮之稠浓者也，脉当滑而弦。病有四饮之异，水流肠间者，为
痰饮；水流胁下者，为悬饮；水溢四肢者，谓之溢饮；咳逆倚息不得卧，其形如肿者，
为支饮。留久则为留饮，内伏则为伏饮。治属饮家者，谓痰饮之候，皆以渐致，宿有饮
邪之在体者，谓之饮家，犹汗家淋家是也。凡饮病皆发源于脾湿酿成，未成饮，脉当涩，
涩者湿也。饮留注则脉伏弦，饮流行则脉滑利，滑而涩者湿多，涩而滑者燥化，治之或
攻或补，或汗或渗，随证施治。饮家之脉，以滑而弦者为常，以饮动则脉自有弦象，化
热则数，化寒则迟，上下表里，邪不空见，通乎微妙在脉之旨，则方书皆尘垢秕糠也已。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便
不利，大便反快，但当利其小便。

曰太阳病者，病起于外感也；关节，谓逢一关之节，两肘两膝是也。关节之处，筋
膜所结，湿气注之，气阻血痹，故为疼痛而烦，外证必有微汗（亦有无汗者，寒气并也）。
太阳病脉当浮，今反沉细者，法当在里，太阳之里，所谓少阴。少阴里寒，亦有身体痛，
手足寒骨节痛之候。今外具太阳之纲，但关节痛烦，而内无少阴之证，此病为在阳，而
非少阴之里，故知脉沉而细者，乃湿滞而气陷血泣，荣束卫沉，其证当为湿痹。更察其
二便，湿痹之候，必其人小便不利，大便反快，以湿多则二肠濡润，湿滞则水府不行，
所以得湿痹者，因其人素有留湿，病随体变故也。但当利其小便者，此示病机所在，使
溲利则湿行，湿除则病愈。仍当相体定治，随证佐使，非但渗利一法而已（此条为脾胃素
寒之变）。

湿家之为病，一身尽痛，发热，身色如似熏黄。

上条举湿从寒化，本条举湿从热化。湿家之为病者，言其人素有留湿，加以寒热相
搏，寒束于外，故一身尽痛而发热。脾热外蒸于肌，故身色如似熏黄。黄为脾色外见，
热多者，其色黄明；寒多者，其色晦黯；痿黄者，脾气内竭。黄而发热，无汗者表实，
脉当紧浮而数，当从汗解，宜麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤治之。黄而发热有汗者，此湿
从热化，脉必浮急按涩，宜桂枝、黄芩、丹皮、薏仁、茯苓、通草、泽泻之属，消息进
退。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若汗（通行本误作下）之早则
哕，胸满，小便不利，舌上滑苔者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不
能饮，口燥烦也。

此示湿家中风，形似伤寒，每致误汗之逆，因举例以垂医戒。湿家素有留湿，每加
外感，热中者则腠疏多汗，寒中者则卫为湿滞，汗不得泄（此体秉化热化寒之辨，故中湿有汗
出与无汗之别）。今其人外证，头汗下不至项，背强下不至腰，欲得被覆向火，有怯寒就
温之意，复无周身疼重，此由内邪外中，与湿相搏，风为湿裹，外不得泄于皮肤（泄皮肤
当周身微汗）。内不得流于经络（此以经络与皮肤对言，故为内、风湿流经，当致身疼重），湿为


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风引，郁而上泄，乘其人元阳之虚（元阳，即头部之阳），乃为头汗，复循风府以下背腧，
因留湿阻经气之下行，故但为背强而不及四体。盖头汗之证，有虚有实（头痛汗出，热气潮
者属实。少阳之头汗为半虚半实。其余水热相结之头汗，瘀血之头汗，皆至颈而远，亦为实证。若汗出
无热，仅在头额之部者，乃上虚也）。今与背强向火，欲近衣被并见，故知为风湿上虚之候（此
湿在上而兼风），法宜伤中于雾露之治，以耆、桂、苓、辛加半夏、附子之属，下固阳根，
上散风湿，则服方当濈然自汗而解。医工凶凶，以为背强，复欲近火，为寒伤于表，遽
以麻、桂、羌、防发汗，误汗伤津，遂致变生诸证。以湿风相搏，流于经络，若致身重
疼痛，本可微发汗，令风湿俱去，今邪在上而汗之，不待其邪流于经，故曰汗之早。凡
发汗剂之剂，皆汤药入胃，而后散水津于皮毛。今湿束不得外泄，则汗反动丹田之气，
令胃气逆冲为哕，水气因发汗上蒙，留于上焦而为胸满（上焦，即胸膜也），胸中有寒，则
津液不下降而上溢，故令水道不调，小便不利。胃气蒸湿，变见于舌，而为滑苔，其色
当黄而微腻，胃浊挟湿之上行也。此证未经误汗，脉当沉迟而涩，气沉湿滞，阳气内虚。
误汗引津越气逆，脉当转寸急关弱尺涩，治当以桂、姜、苓、夏、附子、橘皮、韭白、
通草之属，上降逆气，下温肾阳，肾气化则水道通调，留邪自解。若迁延不治，则湿溢
于上而化寒，津竭于下而生热，遂使寒闭于上，致令暖气下抑，成丹田有热，胸中有寒
之证。胸寒者，以水气之上乘也；丹田热者，以津液之下竭也。斯时上焦寒闭，令阳气
不能蒸发，外布三焦，则随脉上干，血分化燥，而为口燥心烦之证。胸寒水气上溢，故
渴欲得水，而实不能饮，脉亦当转寸弱而尺中大滞，或乍缓乍急（凡病脉之见，有从上下见
者，有从表里见者，有更互错综见者，如本证为胸中有寒，丹田有热，此寒热两邪之在体也。若脉见寸
弱尺大滞，寸弱为上寒，尺大滞为下热，此病分上下之部，脉亦见于上下，是为正象。若乍缓乍急，则
缓者为寒，急者为热，两邪以更互而见，此为变例，诊视较为难辨。学者必先熟脉法，而后辨证，乃有
准绳也）。正阳之热，不可泻也，但可泻州都之府，而仍佐温肾之剂，治宜化上焦之寒，
降逆冲之气，使津液四布，则水自下行，宜桂、苓、姜、夏、栝蒌、附子、黄柏、通草
之属，进退消息。盖阳虚多湿之人，虽伤寒每多头汗，或身亦微汗，以上虚表不固故也，
误汗辄致大逆，学者宜加意焉（后辨不可汗篇，伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，发汗
则致痉一条；又不可下篇，伤寒发热，头痛微汗出，发汗则不识人，熏之则喘，不得小便一条，当与此
合参）。

湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利者死。若下利不止者，亦死。

凡湿病，当口渴，腹中胀满，身重发黄，小便不利，大便时难时利。因饮水多，故
下利，脉当濡滑而微弦，此湿家之正象也。若与五邪相遇（风、寒、暑、燥、热五气是也），
则随邪变化，异其病形，脉亦随证而变。湿病水结津停，最多口渴，庸工每见口渴甚，
烦躁唇焦，腹中胀满诸候，与热相搏，则热愈甚，形似阳明之证，以辨脉不审，动辄误
下，不解湿邪即与热搏，证象化热，仍经实而府虚，断非攻下可解。故湿病无论在上，
在下，在经络，绝不可下。治法在上宜清，在下宜利，在经络则宜微汗。与风寒相搏，
则上下左右，皆可移邪，热气入经，则相搏而为发热，或热陷前阴而小便赤数，大便反
硬（以水气结于他处，使腹中转枯也）。凡此杂合之象，最易惑人心目。本条所谓湿家者，明
宿有湿邪，病非骤感（若骤感湿热之证，即误下亦不至遂死），必医工见其口渴躁烦，腹中苦


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胀，不辨为脾阳之衰，妄以为热实内结，误加峻下，因亡胃阳。下之，气当下陷，乃反
额上汗出，是阳脱于上，阳气上泄，上而不下，故额汗而微喘。误攻内伤中府，当小便
不利而下利，今反小便利者，是肾阳之内绝也。小便反利，必大便不通，而腹满欲死，
则中不运化，而胃脘之阳亦绝，脾肾两绝，故死。若小便虽不利，而大便下利不止者，
为胃阳已绝，亦不可治。至此脉亦当虚滑无根，乍疏乍数，甚则脾绝而雀啄屋漏之真藏
见矣（脾胃皆主中府，脾阳胃阳，有时主治当分，以胃主纳而脾主输故也。若表中府之用，则脾阳胃
阳，可以通用，故经同称胃脘之阳，以概中气）。

问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：
此可发汗。汗之病不愈者何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气
在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

此设问以明风湿流经，治当微汗之例。问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，是邪已流行
经络，法当汗出而解，使风湿从玄府外散，复值天阴雨不止，气交湿而卫气益沉，病者
必身痛加甚。医云此可发汗，汗本不误，乃汗之而病不愈者何也？答曰：发其汗，汗大
出者，但风气去而湿气仍在，是故不愈。所以然者，以发汗之剂，非径开玄府，外泄皮
里之湿，必药力入胃，蒸发胃阳，令津液越出，化气四布，然后外发皮肤以为汗。今湿
之客经络也，本由玄府留湿，失蒸水化气之用，乃以发汗之剂，迫使汗出，必见大汗淋
漓，风气虽随汗以去，乃后来之汗，则更停玄府，不得尽散，遂复留而为湿，故知汗大
出则风去而湿在也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，则只散经络之留湿，不
至引津液外越，再停玄府，故微汗而风湿俱去。此治风湿发汗法也，但何以使汗不过汗，
则制方消息之妙，亦必有道矣。此明其理，后当更详其治也。

湿家，病身上疼痛，发热面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，
腹中和无病，病在头中，寒湿故鼻塞，内药鼻中则愈。

此言湿家有头中寒湿，经络化热之证。盖由元阳素虚，湿流经络，外阻荣卫，故身
上疼痛；内郁心阳，故发热面黄而烦（面黄为湿郁脉而上干）；湿外阻，则肺气不宣于皮毛，
故返而上迫为喘。其脉但大，不兼他象，自能饮食，知腹中和而无病。独头痛鼻塞，颇
类太阳风寒，然发汗而不恶寒，黄色只见于面，知其人头中寒湿，而在经之邪已化热也。
斯时散寒发汗，则愈使经络津枯；清热渗湿，则转令元阳气陷。治当散头中之寒，而不
动经气，渗鼻中之湿，复不伤津液，乃为中病之治。于是用纳药鼻中之法，以辛烈通窍
之品为末，入葱白汁，和捻如豆大，纳鼻孔中，令呼吸往来引触，药气入鼻，必嚏通而
浊涕自下，头中寒湿当解，此亦法之奇巧者也（如经络留湿未尽，俟头中病愈，更续治之）。

蒲灰、细辛、皂荚、麻黄

上四味为末，以葱白汁调和，纳鼻中。


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蒲灰，即香蒲烧灰存性（香蒲生水边，似菖蒲而小，或生水中）。皂荚割去皮，炒香；细
辛、麻黄，皆当微炒，取药力辛窜，以随时制用为佳，久留则气散也。

湿家，身烦疼，可与麻黄加朮汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之（通行本阙，

按此条亦见《金匮》）。

麻黄加朮汤方

麻黄三两去节，桂枝二两去皮，甘草一两炙，白朮四两，杏仁七十个去皮尖

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，内诸药，煮取二升半，去滓，

温服八合，覆取微汗。

此言湿气流经，湿重风轻之候。湿家当身痛而心烦，以湿邪外阻，则心阳内郁而为
烦也。脉当浮紧按之濡涩，因湿性近于寒凝，故在表则兼紧，在里则为涩。凡风湿在经
而湿重风轻者，法当发汗，宜麻黄汤，开皮毛以外泄肌腠之湿，复加白朮以燥湿迟脾而
固里者，使发汗不至过汗，此即上言风湿之治，宜微微似欲汗出法也。表里兼治，神化
无方。若风重湿轻，则常自汗出，脉当浮而按涩，宜去麻黄而易桂枝，以有汗不可更发
其表也。

病者一身尽疼，发热日哺所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久
伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄半两，杏仁十个去皮尖，薏苡半两，甘草一两炙

上銼麻豆大，每服四钱匕，水一盏半，煎八分，去滓，温服。有微汗，

避风（通行本痉湿、暍同篇，有此条而阙方治，其列入《金匮》者有方）。

病者一身尽疼，上不连于头项，内不及于关节，不能实指痛处所在，复外见发热，
至日晡而加甚者，此风邪搏湿，客于经络皮肤之间。身当时有微汗，汗泄则热减，汗止
热复上升，此病由汗出当风，或久伤取冷所致。取冷，谓贪凉及坐卧湿地，冷水洗浴之
类，使湿侵肌腠，加风邪相合，则病成矣（湿家发热，必兼外风）。日晡乃阳明气至之候，
阳明气血俱盛，与邪交感则剧，凡风寒湿邪，有发热者，均至此时为甚，非独阳明潮热
然也（西学亦言此时体温最高）。湿邪合风则烦疼，风寒两邪相搏，则烦疼而痛，故三气杂
合为痹。疼者，谓时一掣痛；痛者，谓痛如缚击而不休也。本条以邪在肌腠之间，故以
麻黄杏仁薏苡甘草汤治之。麻、杏，开利肺气，以泄皮毛；薏、甘，除湿和中，不伤津


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液；以湿邪较轻，故用薏苡而去朮；以病不在脉，故取麻、杏而减桂。此解风湿之轻剂
也。

风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之（通行本阙，按此条亦见《金匮》）。

防己黄耆汤方

防己一两，黄耆一两一分，白朮七钱半，甘草半两炒

上銼麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去
滓，温服。

喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒
者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令
微汗差。

风湿，概上举身烦疼诸候。脉浮汗出恶风者，风也；身重者，湿也。风湿相搏，湿
强则无汗，风强当有微汗。今云汗出者，谓病未解则汗出不止，此风湿而表虚者，脉当
浮虚而涩，宜防己�