伤寒杂病论义疏-第44章

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流转，升降复而冲气自和，此亦治源之例，非桂枝之性主降气也。冲气之剧者，即作奔
豚，证治详后。若不上冲者，下之已愈，不必复与桂枝。用前法，即吸粥法也，鼓舞胃
气，运中州以助药力之意。

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂
枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

太阳病已经三日，历三阳主气之期，已施发汗、吐、下、温针之治，而证仍不解者，
谓之坏病。坏病者，谓非复初伤荣卫之本病也。发汗之变，阳虚者液脱以亡阳，阴虚者
津枯而化燥。误吐则伤胃阳，误下则伤脾阴。误加温针，则灼荣气。已成坏病，当求其
致坏之因，以施知源之治，必调其气血之偏，阴阳和而后病解，非桂枝法所当与也。举
桂枝者，见非执方可以驭变，非桂枝不中与，而宜麻黄之谓。观其脉证，知犯何逆，随
证治之，即示后学以活法应机之妙，医家必胸无惉懘，乃得洞见病情也。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。常须识此，
勿令误也。

桂枝汤乃达荣之剂，所以解肌腠之邪，非发汗之法也。若脉象浮紧，为卫闭荣郁，
其证必发热无汗，汗不出则皮毛闭塞，当开卫以发其阳，与桂枝法内温荣气，必邪无从
出，转燥烦而发热加甚，故曰不可与也，复叮咛曰：常须识此，勿令误也，立一法即垂
一戒，医律盖周且密矣。

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

酒客者，谓素伤于酒之人，犹汗家淋家之称也。酒为谷之悍气，其性助热而化湿。
伤酒者，多损在肺，而为肺疽，时发吐血。肺损而湿热蓄胃，必恶辛甘温热之品。得桂
枝汤（桂枝姜枣，皆辛甘温之剂），即内助肺胃湿热，故气上逆而为呕。辛甘温胃之品，在
平人可以止呕，乃酒客得之而反呕者，以酒客不喜甘温故也，故曰：酒客病不可与桂枝
汤。酒客之脉，多虚大而弦，若酒客中风，宜佐清肃肺胃之剂，必用桂枝法解肌时，方
中加连、芩、半夏可也。

喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。


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喘家者，宿有痰气上逆之证，稍遇风寒，便至引发，假令中风，作桂枝汤，宜加厚
朴、杏仁，以开降肺胃之逆。此所谓随证治之，本无成法可执，喘家之脉，多滑大而短，
若虚气上逆而喘，脉象浮虚而滑，又当以黄芪、五味，补而敛之，非朴、杏所宜也。

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

桂枝汤为辛甘温胃之品，宜可和中以止吐，乃服之而反吐者，则湿热之内蓄肺胃可
知也。若不及时治之，湿热久留，荣郁化腐，必吐脓血而成内痈。学者能见微知著，斯
亦上工治未病者已。

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，
桂枝加附子汤主之。

桂枝加附子汤方

桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附
子一枚，炮，去皮，破八片

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附

子，将息如前法。

此演太阳误汗之变。由其人肺肾偏虚，卫微荣弱，不能散津化汗，遂中风而形作伤
寒，形作伤寒者，发热恶寒无汗是也，其脉必浮弱微紧，医不解相体定治，妄以麻黄法
开其腠理，一经发汗，而卫阳外散，荣气随溢，遂尔漏汗不止。太阳中风之自汗，但微
微汗出，皮毛亦时开时闭，故称啬啬恶寒，淅淅恶风，今云汗漏不止，明汗出无少休时，
惟未至大汗淋漓之甚。漏汗且复恶风，知虽汗而风邪仍未解也。中风自汗，由卫强荣弱，
故但以桂枝法温达荣郁，使荣气外和而卫自内敛。今漏汗恶风，小便复难，四肢更微拘
急，屈伸不便，知卫气根于下焦，卫阳之虚浮外越，由肾气之失其固秘，肾阳虚不能化
膀胱水府之气，故小便无气以送而溲难，阳气不周于四末，而四肢拘急，见难以屈伸之
状。阳气者，精则养神，柔则养筋。筋脉者，逢寒则急，逢热则纵，液脱者，骨属屈伸
不利。漏汗亡阳，筋脉失养，此阳虚化寒之变（若素秉阴虚化燥，则当动内风而筋脉瘈瘲，又
为从热化也）。卫气者，所以护卫皮肤，肥实腠理，禁固津液。今见漏汗恶风，小便难，
四肢拘急之证，为卫越阳浮，外证仍在，脉当浮濡而散（卫虚也），按之微弦尺涩（微弦为
风，故拘急，尺涩则下焦水气不化），虽汗泄表虚，而风邪未去，不能离解肌之法（肾阳下虚，
必重温其下，而后外泄之阳，始能内返窟宅。不用人参、黄芪之固表，五味，牡蛎之敛汗者，以恶风则
外邪犹在故尔），故但用桂枝汤加附子一味，温固肾阳，俾肾气内充，则卫阳内敛，而恶
风漏汗诸证，相随俱解。一药之进退，功用顿殊，非见病知源，曷克臻此。盖肾主封蛰，
藏五藏六府之精，而卫气又根于肾间之动气也。漏汗类似之证，如风湿化热，则汗多而
濡；暑薰分腠，亦汗泄不止；阳明热越，更发热大汗。但风湿脉缓而滞，伤暑脉浮而虚，


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阳明脉大而长，平脉自易审辨。惟漏汗固属内虚，复有上虚下虚之别，若脉得浮虚而濡
者，当补其肺，宜桂枝汤加附子，佐参、芪、五味之属。脉若兼涩者，血虚也，宜佐当
归。学者要以随证消息为本。

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之（促，一作纵）

桂枝去芍药汤方

桂枝三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍
药，将息如前法。

此演太阳误下之变，因示随证平辨之例。胸满证多在表，肺气之内郁也。下后脉促
胸满，当为荣气之郁，令膻中大气不舒。促者，脉势促上击也。下后脉气应陷，今误下
脉反上击，知气郁而仍欲外开，故以桂枝法达荣气之郁，而去芍药之敛（芍药性平，微苦微
酸，可以收敛荣气，故去之）。胸满之因不一，满者似胀而稍轻（表邪内陷，脉浮紧，宜麻黄法，
兼胁痛者，宜和少阳，用小柴胡法），与胸中窒（栀子汤证）、胸中痞硬（此胸有痰饮，宜吐）微
有不同。有肺气不宣而胸满者（当补而升之，宜黄芪、寇仁、薤白之属），有心气虚热而胸满
者（必心烦，证属少阴，宜猪肤汤法润之），有湿气上蒙而胸满者（必兼哕而舌上滑苔，宜渗湿理
气），有气弱血痹而胸胁烦满者（此属厥阴，宜和荣以理气），当平脉以消息之。

若微恶（通行本少恶字）寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜二两，切大枣十二枚，擘附子一枚，
炮，去皮，破八片

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍
药加附子，将息如前法。

若下后胸满，加微恶寒，此因下令寒陷于里，非在表也。肺卫之气，皆根于肾间动
气，肺卫气虚，从寒化者，当温肾阳；从热化者，当滋肾阴。微恶寒知阳虚于里，脉当
来促去衰，宜桂枝去芍药法，加附子以温其下。若恶风寒而脉紧不去，虽误下仍为在表，
法当汗而解之。

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便
欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，


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不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也。以其不能得小汗
出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六株，去皮芍药、生姜、甘草炙、麻黄各一两，去节大枣四枚，
擘杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，
去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如
上法。

此太阳似疟之证，盖由风寒两邪，错杂而成（一邪无争，不得成疟）。其证必伤寒之后，
余邪未解，腠理气虚，因加复感，或先寒而后风，或先风而后寒，两邪混糅，因成此证。
得之必在数日之后，故曰得之八九日也（此非传经计日，聊示病将匝旬耳）。如疟状者，谓寒
热往来，发作有时，证象似疟，但疟病发热时身热，恶寒时身寒，热至则脉躁，寒至则
脉静；太阳似疟，则发热时必仍恶寒，恶寒时必仍发热，虽寒热之病情，似有往来，而
发热之证象，必不变易，故曰发热恶寒，热多寒少（以上即太阳如疟之状，此病后余邪之证，
故古有伤寒转疟，为向愈之语）。本证亦有轻重，若其人不呕，胃中和也；清便欲自可，二
便调也；一日二三度发，邪正相争，气至则病作也（不似疟证之每日发且有定时。本条由太阳
病至一日二三度发为一节，明如疟证象）。若平人气血寒热无偏盛者，得此证脉当浮缓而按之
紧，见风寒杂合之象，宜桂枝各半汤，双解荣卫之邪而病解。以下更分举病由体变之例，
曰：脉微缓者，为欲愈也。脉微则病邪已衰，脉缓则胃气内复，此则病后余邪，不治亦
可自愈。若欲以汤药调理，宜桂枝加人参汤，和荣卫以益气生津，则真气易复。若脉微
而恶寒者，此寒多热少，必其人素秉阳衰，此为阴阳俱虚之候，不可更施发汗、吐、下
之剂，以成虚虚之咎，宜附子、当归、桂枝、人参、干姜之属，补气养荣，温中和外，
鼓舞胃肾之阳，则真气内充，濈然汗出而愈。若其人面色反有热色者，未欲解也。有热
色，即面色微赤，乃阳气怫郁在表，当仍发热恶寒，脉或浮而弦，病如故，或浮而缓，
病稍减，以阳气怫郁，不能得小汗出，则卫气郁于皮肤，淫气往来，其身必痒，俱可用
桂麻各半汤，微发其汗。以上三变，皆直承太阳如疟证象而论，本论文多曲折，学者宜
精思而明辨之。

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈（方
见前）。

太阳病，初应服桂枝汤，自属中风之证，乃得汤而反烦不解者，此其人荣气偏热，
伤风化燥，宜刺风池、风府，以泄经热，仍与桂枝汤解肌则愈。经云：恶于针石者，不
可与言至巧。盖期效于顷刻之间者，惟针刺能之。若用汤药治之，宜桂枝场加黄芩、丹
皮，以清荣热，但不如针法之速愈也。


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服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与白虎汤（通行本误作与桂枝汤如前法）。若形
似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七株，去皮芍药一两六株麻黄十六铢，去节生姜一两六株，
切杏仁十六个，去皮尖甘草一两六株，炙大枣五枚，擘

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药煮取二升，去滓，
温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今
合为一方，将息如前法。

曰服桂枝汤，则知初病为太阳中风，得汤而大汗出，脉转洪大者，知其人胃阳素盛，
津液外越，化燥而转属阳明也。宜白虎汤，以清肌热，胃气凉和，大汗自止（此为胃热蒸
肌，阳明经证，不可妄施补敛）。若服桂枝汤后，而证转形似疟状，一日再发者，必其人腠
理素虚，汗出而邪气因入，证成复感。桂枝证本自汗，今反转无汗，客气内陷，两邪相
争，故见如疟之候，皮毛再闭，法当仍从汗泄，故曰汗出必解，脉必转浮缓而按之微紧，
宜桂枝二麻黄一汤。虽荣卫并治，而偏重解肌，比桂麻各半法，发散稍轻，一日再发者，
亦较二三度发为邪缓也。

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两石膏一斤，碎，绵裹甘草二两，炙粳米六两人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此与上条病略同，但加大烦渴不解，经曰：热则腠理开，汗大泄，荣卫通。今热气
外越，津液内亡，胃阳过亢，恐至壮火食气之变，故用白虎法，清肃肺胃，加人参以救
精气之竭。白虎为西方金神，喻秋气至而炎蒸自解，此盖沿袭古名，本无深义，学者存
而不论可尔。

太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤（通行本误在不可发汗下）。
若脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜当归四逆汤（通行本阙）。


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桂枝二越婢一汤方

桂枝去皮芍药麻黄甘草各十八株，炙大枣四枚，擘生姜一两二铢，切石
膏二十四铢，碎，绵裹

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，
温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升，今合为一升，桂枝汤
二分，越婢汤一分。

当归四逆汤方（通行本方缺人参、附子）

当归三两桂枝二两，去皮芍药三两人参四两细辛三两甘草二两，炙通
草二两附子一枚大枣二十五枚，擘一法十二枚

上九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

此示太阳外证，有气强化热与血虚生燥之异，因对举而论辨之。如病在太阳，发热
恶寒，热多寒少，假令外证无汗，脉浮而大，此阳气偏盛于表，宜桂枝二越婢一汤，双
解荣卫而清肌热。热多者，风重于寒，故治用复方，而法有轻重。越婢，古汤名也（古方
名不必深究，或古有越婢得疾，以此治愈，因以名之，犹草之有寄奴也。旧释为发越脾气之意，盖出附
会）。假令发热恶寒无汗，热多寒少，脉象反见微弱，此则证同脉异，病因顿殊，盖由素
秉血虚，复加外风之感（此血虚中风，证象伤寒之例）。血虚化燥故热多，气不布津故无汗，
荣弱卫微，不可发汗更虚其表。无阳较亡阳之义为轻，亦阳气衰微之意。气阳而血阴也，
病象本为阴弱，乃谓之无阳者，其旨最为难晓。盖同一血虚之候，有血少质薄者（此血之
本体虚也，脉当弦而细涩）当补血以养阴。有荣行不逮者，宜益气以扶阳。无阴则阳无以生，
无阳则阴无以化。兹所谓无阳者，即阳微而荣气不运，后贤有谓血虚发热类似白虎证者，
与此病机正同（后贤以当归补血汤治血虚发热。方用黄芪、当归二味，其量则黄芪五倍于当归，汤名
补血，乃以益气为君，正此意也）。但脉象微弱者易辨，若脉见浮洪虚大，重按涩而无力，
亦血虚无阳之候，尤宜加意细审，本条因发热与恶寒并见，故用当归四逆法，益气生津，
养荣通脉，散寒无发阳之虞，温肾免伤阴之弊（通行本缺人参、附子二味，不能救精气之竭，
温肾气之寒，即失方名四逆之意）。其在《厥阴篇》主治脉细欲绝者，以脉细为阴气之衰，
欲绝为阳气之脱，虽真气内微，而客寒未解，是以补虚之中，仍佐祛邪之品（细辛其力横
散，可以开展脉道，故称能散里寒。通草能行经络，渗湿和痹，有通脉行水之效）。制方之妙，义
可深思，脉证消息稍殊，便宜临病加减。

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便
不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。


伤寒杂病论义疏　
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桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三