伤寒杂病论义疏-第45章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
伤寒杂病论义疏
—186—
桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两甘草二两，炙生姜切白术茯苓各三两大枣十二枚，擘
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂
枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。
此示中风误下，邪陷太阴之例。曰服桂枝汤或下之者，明初本桂枝汤证，风邪伤卫，
病因在表，即见化热之候，亦当待太阳过经，始可议下。或者不辨外内之实，而竟下之
（或者，指或有其人，假设之辞也），外邪内陷，遂转太阴，曰仍头项强痛，翕翕发热无汗者，
明太阳病本具头项强痛，今下后证象尚在，故曰仍，又中风当发热，自汗恶风，今下后
仍翕翕热浮于皮毛之表，乃本自汗者，转令无汗；本恶风者，不复恶风，惟心下满微痛，
小便不利，为下后新加之证，有气郁化水，转太阳腹满之机，综合前后病变，意服桂枝
汤后，必恶风已解，或身热不去，或大便不通，医不辨经府之诊，阴阳之结，误下因成
坏病，此时即太阳证一二未罢，而表邪已缓，虽强痛必不剧痛，虽发热必无大热，权量
表里之间，自以心下满痛、小便不利为急，下后脉象必转濡弱不浮，或虚大而涩，以心
下满则运化中停，水府闭则升降内阻，既外证不恶风寒，虽头项强痛，病邪只在经筋，
而非闭太阳外开之用，误下令胃阳外泄，亦外为身热，攻里而卫气内陷，则津液不布（气
陷不能布津，故反无汗）。此后贤所谓脾虚发热之象，非太阳之表邪也，方用桂枝去桂加茯
苓白术主之。去桂枝之和外，惮药力专走中焦；苓、术，运脾利水；姜、枣，宣胃和中，
芍药、甘草，酸以敛之，甘以缓之，俾中焦运化，则满痛自除，水道通调，而津液四布，
或表里气和，则发热头项强痛俱解。设里和而外证不解，再以桂枝汤治其头项强痛。方
中去桂，而仍以桂枝冠方首者，示始终不离桂枝法也。本证因病源独在心下满痛，虽小
便不利，乃枢机不在下焦，与五苓散之偏重渗利，用桂枝以化膀胱之气者，方旨微殊，
学者宜比类审辨，毋蹈通治肤泛之习。若执数十得效之方、以应病机无穷之变，则如老
于场屋者，经历愈深，文思愈陋，虽皓首不辍，而终且茫然也。
伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲
攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以
复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语
者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两，炙干姜二两，炮
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
伤寒杂病论义疏
—187—
芍药甘草汤方
白芍药甘草各四两，炙
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两，去皮，清酒洗甘草二两，炙芒硝半斤
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸，少少
温服之。
四逆汤方
人参二两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可服大附子
一枚，干姜三两。
本条虽冠伤寒，实为厥阴中风之候（伤寒二字，义有广狭，与杂病对举，则赅六气外感之称；
与中风对举，则仅限寒伤荣证；与温暑比类，则伤寒所以别寒温之界。中风即统伤寒之内，其分列各经
者，又当合本经病纲为断）；盖因素秉血虚，得太阳伤寒，邪乘虚入，由经陷络，遂犯厥阴
之界，病邪自气及血，所谓逆传者是也。曰伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶
寒，脚挛者，论太阳伤寒、脉当浮紧，今脉浮不言紧；论寒伤荣证，外当无汗，今乃自
汗出，寒束经脉，当身疼腰痛，骨节疼痛，今不具诸痛，而惟脚挛急，复加小便频数，
心烦之证，似中风则反微恶寒，似伤寒则反自汗出，其理最为难辨。夫寒性收引，风性
发扬，卫主疏泄，荣主固秘，今既冠伤寒，知初感必外证无汗，及寒邪陷络，则荣气疏
泄，失其秘固之用，转而见脉浮汗出。凡汗则寒邪当解（凡伤寒条下，有汗出云云，便不可作
伤寒治之），今汗出仍微恶寒者，知风入血分，开其玄府，虽络为寒郁，而经气仍通，故
身无疼痛；血虚而循脉内犯，故心烦；血虚而筋失濡养，故挛急；络郁而肝气疏泄不畅、
故小便频数。溲数者，膀胱气癃而溺少也。此即风邪入荣之证。盖风寒两邪，每相因为
病（风不兼寒，便为和风，寒不兼风，便为沉寒），惟证象既著之后，推验病机，始有伤卫伤
荣之别。今邪连厥阴之界，仍经系太阳者，以脉浮邪为在表（在厥阴脉当沉弦）。且不具厥
阴病纲，不得曰厥阴经证，亦犹温暑之发热，不得曰太阳病也。本证脉当浮部虚大，按
之涩弦而弱，法当以百合地黄汤加当归、细辛、茯苓主之，滋荣气之枯燥，散血分之风
寒，则诸证自愈（按血虚中风，有形作伤寒之证，则本条亦云血虚伤寒，形作中风，皆病机之变也）。
若医家不辨微恶寒与恶风之异，又不解脚挛、溲数、心烦之因，粗工凶凶，但据自汗一
伤寒杂病论义疏
—188—
证，认为太阳中风，反与桂枝汤欲攻其表，此大误也。盖本证自汗由荣气不秘，血液内
虚，反与桂枝法达荣，助其外开之用，则荣阴外溢，必致大汗而证仍不解。若太阳中风，
府阳盛者，误汗即表虚里实，转属阳明府证；今本证为血虚化燥，热浮经络，而内非胃
实，故误汗则津脱亡阳，因而致厥，亡阳之证不一，有亡胃阳、肾阳之别。今外而手足
微厥，内而咽中干，烦躁吐逆。咽为食道，咽干不口燥，证复吐逆，知为胃阳外越，津
不上输，脉象必濡大而虚，其势微急，虽兼烦躁，知为荣液伤，而血虚燥化，非内实，
亦非肾阳之外亡也；此时荣热胃寒，证见肢厥，成胃阳外亡之候，治当先温中府，后清
荣热，故主甘草干姜汤与之，以先复其胃脘之阳：方以炙草为君，干姜用炮，微苦微辛，
苦甘合化，待胃阳内复，厥愈足温，而伤荣之证未去，脚仍挛急不解，脉必转浮弦微急，
更作芍药甘草汤，和荣郁以缓筋急。芍药微苦微酸，疏畅血脉，而敛荣气，服后当其脚
即伸。此处先救胃阳，后清荣热，后先之序，中有深义。若先与清荣之剂，必胃寒而吐
逆益甚，此又活法中之定法也。若烦躁、吐逆、脚挛已愈，或因复阳之药，转伤脾阴，
令胃气燥而谵语，脉必由浮弦微急，更转大而鼓滞，或滑大有力，可少与调胃承气汤和
之，胃和即停后服，此非承气证也。以下更举发汗、烧针，一逆再逆之变。若发汗伤阳，
烧针伤阴，阴阳两伤，脉必虚微而涩，非四逆不为攻矣（四逆汤通行本缺人参，观于茯苓四逆
扬，但云加茯苓，不云加参，知本方固当有人参，非人参合姜、附，亦不足救阴阳之两亡也）。本条
所举，病变多端，总名之曰坏病，当随证救治，有是证必用是药，学者能明此旨，则一
切治法先后温凉轻重之变，若执规矩御方圆矣。
问曰：证具（通行本误作象）阳旦，按桂枝（通行本少桂枝二字）法治之而增剧，
厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰（通行本误入言字）夜半手足当温，两脚当
伸，后如师言，何以知此。答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生
微热，虚则两胫挛，病形桂枝，因加附子参其间，附子温经，增桂枝令汗出（通
行本附子温经句，误在增桂令汗出之下），亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，
谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍
药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤，微溏，则止其谵语，故知病可愈。
此与上条病变方治之序，大旨相似，而证实不同，学者宜加明辨。阳旦者，病名也，
古说纷岐，方治混乱，故设问以论辨之（《干金方》有阳旦汤，即桂枝汤加黄芩，治冬温脉浮，
发热咽干，项强头痛，或自利而咳。又有阴旦汤，即桂枝汤加黄芩、干姜，治冬温内寒外热。肢节疼痛，
中挟寒食。今通行《金匮要略》方，复以桂枝汤倍桂枝加附子，名阳旦汤，治产后中风，续续数十日不
解，头微痛恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，大抵皆似是而非之论）。阳旦之释，义即日中，
（与昼日之义相似），古用以概阴虚阳乘之证。以病机进退之理，阳虚值阴盛则病加，阴虚
遇阳扰而证剧，《中藏经》曰：阳虚暮乱，阴虚朝争（此病机进退之正象，如阳虚而反昼日烦
躁，阴虚而反入夜发热，则病机更进一层，义可深思）。所谓阳旦证者，下有专条，以发热汗出，
咽干昏睡，日中发作，夜半自平为证谛，病机遇阳旦加剧者，即阴虚朝争之谓也。问曰：
证具阳旦者，谓具此发热自汗，昼加夜缓之病情（因病由体异，变化无穷，兼证稍殊，便乱朱
紫，故不曰阳旦病，而曰证具阳旦，本条两胫拘急，即病由体变之例，非阳旦必备之证），或外证恶
风，颇似太阳中风，桂枝汤主治之证（但无头痛、鼻鸣、干呕），按桂枝法治之而增剧者，
伤寒杂病论义疏
—189—
谓医不辨证为阳旦，误作太阳中风治之（举桂枝法，即寓增损加减之意，与上条但以桂枝汤误攻
其表者不同，曰汤者即是本汤，曰法者则有加减，下补述桂枝加桂参附子者是也），方证相违，自
然增剧。厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语者，述用桂枝法后，误治转坏之象，与上条病
变，如出一辙。惟谵语得汤即见（上条谵语，在用甘草干姜汤复阳以后），且无吐逆之证，师
知阳旦误汗，如法救逆，本为可治，遂曰，夜半手足当温，两脚当伸，其后治效，果如
师言，不解师意，何以知此？师因答曰：见病知源，平脉自见，今寸口脉浮而大（大为虚
大之象，或浮大按之虚涩，涩者谓枯涩也），浮为风邪外感，大为阴血内虚，因风故外生微热，
而证见自汗，因虚故筋脉失养，而两胫拘急，此由素秉阴虚，病缘体变。医不审阳旦加
剧之因，但据发热自汗，形似桂枝汤证，且以汗出较多（桂枝证皮毛乍开乍闭，仅有微汗），
又加两胫拘急，误以为太阳漏汗之四肢微急，妄用桂枝汤加桂以解外，更参入附子以回
阳，故曰，病形象桂枝，因加附子参其间，此即补叙用桂枝法治之增剧之详，非指误治
转坏之后，一逆复再逆也。阳旦本为阴虚之证，误进辛热温燥之剂，其致祸宜为亡阴。
又附子本回阳之品，乃病变反以亡阳者，此义最为难晓。盖阳旦为脾阴之虚（五藏皆有阴，
此指脾阴），太阴为散津之藏，脾阴不足，不能布精于五藏（就先天而论，则肾阴为化源之本，
就后天而论，则脾阴为津液之源），则血络枯而生内热（谷精为生血之源，故曰：中焦取汁），且
脾阴不足，则脾阳易动，脾阳动则胃阳外泄，故脉象浮而虚大（脾阳内动，脉数而小；胃阳
外泄，脉濡而大），宜用炙甘草汤法治之（方见《太阳下篇》），滋液达荣，养阴和外，当阴
阳和而病解，今误攻其表，更温其经，令汗出而津液外越，阴阳别离，则胃阳愈泄，而
生厥逆；脾阴内竭，而生烦躁；脾胃失中州之守而上逆，令咽中干；血归脾统，脾阳动
则血燥，血燥则筋急，故两胫拘急；胃阳外泄，而生枯燥，故令干心谵语，非胃家实也。
阳旦证脉浮而大，固属阴虚，但阴虚阳亦不固（有余之化热，与阴虚生热不同），应养阴固
阳，不可误攻其表，按桂枝法治之，迫令汗出，汗多则阴竭，阴竭则阳散，故病变反致
亡阳，兹乃不特用桂枝汤，反增桂枝之量，参附子助桂枝，发脾阴之津液（火盛则土温而
气宣发），脾阴竭而胃阳亦外亡矣。故曰：附子温经，增桂令汗出，亡阳故也。凡阴虚生
燥，忌温经，忌发汗，忌温针火攻，必因其人藏气之偏而变证，本条虽无吐逆之变，仍
为胃阳外亡（亦有亡心阳、亡肾阳之证），脉象当濡大而虚，其势微急（动脾阳之脉小而数，脾
虚内竭也；亡胃阳之脉濡而大，胃阳外散也）。曰厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱者，
不曰胃家实，而曰阳明内结，明此证阳明府气虽结于内而胃阳外亡，证非里实。阳明内
结，则津不上布而咽中干。胃阳外亡，故厥逆而谵语烦乱。烦乱为神躁无主之象，与气
实热盛之澹妄，证象亦殊，此时外内之气机，不能相应，证实而脉虚，脉表而病里，故
须先用甘草干姜汤（甘草用炙，干姜用炮，苦甘辛合化，使土温火敛），收敛胃阳，胃阳内复，
脉转沉实，始可续议调胃。其转用芍药甘草汤方治之义，疏释已详上条，本条所重，惟
在明辨阳旦证治，及阴竭阳散之旨，学者宜先比类而精思之。
师曰：阳旦证，发热不潮，汗出咽干，昏睡不安，夜半反静，宜干地黄
半夏牡蛎酸枣仁汤主之。若口渴烦甚，小便赤，谵语者，竹叶石膏黄芩泽泻
半夏甘草汤主之。
伤寒杂病论义疏
—190—
干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤方（通行本佚）
干地黄六两半夏半斤牡蛎二两酸枣仁三两
上四味，以水四升，煮取二升，分温三服。
竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤方
竹叶两把石膏半斤黄芩三两泽泻二两半夏半斤甘草二两，生用
上六味，以水五升，煮取三升，温服一升，日三服。
此正示阳旦之证治也。阳旦之证，虽发热有汗，而不似阳明外证潮热之甚，故曰发
热不潮。潮热，即蒸蒸发热之谓（潮者，潮湿之意，形容发热有汗，时时不干。旧释作潮汐之义，
此属发热有时，非论旨之本义也）。汗出咽干者，阴虚而荣气外泄，令胃津不能上布。昏睡
不安者，血虚生燥，心气浮越之候。夜半反静者，昼则卫气行阳，夜则卫气行阴，夜半
而阴生阳潜，病气得天时之助，和其偏胜故也。脉当浮大而按之涩（此为枯涩之涩），治
宜干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之。地黄滋水以养肝，半夏通液而降胃，枣仁、牡蛎敛精
气以安神魂，除虚烦而定惊悸。证非寒凝阳郁（《内经》王注，寒气外凝，阳气内郁），闭太
阳外开之用，故禁用攻表之剂。证为阴虚阳浮，见荣气燥化之象，故禁用温血之品（桂枝
辛温，达荣郁以通血脉）。若加口渴烦甚，小便赤谵语者，此胆胃俱热，气血之两燔也，脉
当大而按之短涩不浮，应指鼓盛，治宜竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。竹叶、石膏
双清肺胃以解肌热，黄芩泻胆阳之上犯，泽泻导心火以下行，半夏降胃逆，甘草和中府，
病因由血热并气，故凉气即所以清荣也。阳旦证，古说淆乱，今《千金》所传阳旦阴旦
汤，乃皆云主治冬温，以思邈之博洽多闻，犹袭传习之讹，下此更不足议，但平辨当析
呿吟之微，临病始无朱紫之乱。如阳旦虽似桂枝证，乃剧于日中，静于夜半，与太阳中
风之病邪未解，无昼夜轻重之殊者不同，一辨也。咽干昏睡，似风温坏病，乃发热不至
灼热，且无鼻鼾身重语言难出诸候，二辨也；发热汗出，既不至阳明之蒸蒸恶热，复不
似中风之啬啬恶寒，三辨也；�
