伤寒杂病论义疏-第47章

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麻黄去节芍药细辛甘草炙桂枝各三两，去皮五味子斤半半夏半斤，洗

上七味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，
去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利（通行本误入去麻黄，加
荛花如鸡子，熬令赤色十四字），若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，
少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘（通行本误入去麻黄三字），加杏仁半斤，去
皮尖（通行本多且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意，二十字或为叔和所注）。

此示伤寒气郁化水之证治也。湿为水性，喻气体而含水，进为水气，以水体而含气。
故伤于湿者，为水津不能化气；病水气者，为气郁还复成水（中焦不能化气则病湿，若胃气
醒酿，尚能蒸发，遇外寒而气郁化水，则病水气。故燥湿邪，以温脾为先，散水气，以宣肺为急。温脾
者，所以助中焦之化气；宣肺者，所以助上焦之散津），本条明气郁化水之变，观妙穷微，致知
格物，学者当精思明辨，乃得洞病机变化之理。盖伤寒之候，由寒邪外凝，阳气内郁，
腠理致密，玄府闭封。皮腠密则气不外宣，玄府闭而湿反内却，心阳外御，寒胜热生，
故人伤于寒，转而发热（凡人被风寒，浴冷水，而皮肤反发热者，寒邪内胜，而阳气外拒故也，今
西学以冷浴为健康身体之术，此属锻炼之义。若体弱者，必乍炼而体先伤矣）。平人水谷入胃，中
焦如沤，津液四布，五经并行。遇外伤于寒，表邪不解，胜拒相薄，荣卫失所，胃散谷
精之气，外不得泄于皮肤，内不得行于水道，乃郁气化水，停蓄于心下之分。心下者，
心肺之下，胃脘之外，膈膜之间，胸腹藏府之郭（郭者，腔子空虚处也），太阴、阳明，失
其开阖之用，而心下之水气见矣。此由膈气素虚，病缘体变，非宿有留湿之证。论病机
则以恶寒表不解，为气郁化水之因，故曰：伤寒表不解，心下有水气也。曰干呕发热而
咳者，此续明水气见证之象，而病因亦寓其中。盖初缘客寒外胜，既气郁化水于心下矣，
已而阳气内拒，真邪相搏，外为发热之际，斯气机御邪于表，令心下之水气，随热布散，
正负邪胜，中府乏游溢精气之力，而胃阳内郁，水气逆流，开阖阻则出入废，出入废则
升降失，胃阳挟水气上逆，而干呕之证作矣。心下之水气，因发热外引，复不得泄于皮
腠，以合太阳之开，则外内合邪，水寒上射，肺寒挟水气上逆，而咳嗽之变著矣。是知
伤寒发热，又为心下水气干移肺胃之因，故曰：干呕发热而咳也。本证脉当浮紧而按之
微弦，浮紧者表寒，按弦者水气，宜小青龙汤治之。小青龙即麻黄法去杏加芍、参、干
姜、半夏、细辛、五味，桂，麻双解荣卫，以散外寒，姜、辛温散里寒，以化水气；半
夏降逆；甘草和中；佐芍药者，以制荣气之溢；加五味者，以敛肺气之散，使发表无过
汗之虞，宣肺免动气（动其冲气也）之变。医良法美，盖一方而外内合邪解矣。以下演水


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气病变不一，各由体异，因续举或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，诸变，
皆宜以小青龙法主之，但须随证进退，故方后更示加减之例。若渴者，去半夏之燥液，
加栝蒌根以生津，盖水气之证，由于气不布津，其证当有微渴，复不能饮，兹云渴加栝
蒌根者，必证兼燥化，有渴而微烦之象，脉当浮紧，按之弦滑而急，乃为相应。若微渴
不须增减，以水气散则津自生也，或服汤（即小青龙汤也）后转渴，又为欲愈之候。若微
利，若噎者，去麻黄，加附子。利为水注于肠，噎为气窒于咽，或格或陷，升降各殊，
为虚为实，病因不一，兹下利与噎，皆去麻黄加附子者，以本属气寒化水之变。加利知
真阳下衰，见噎知浊阴上逆。卫气起于下焦，胃阳生于命火，故证具水寒，而兼见利噎
之候，皆主附子下温阳根，以复升降之用。去麻黄者，以里虚不可发表。曰微利者，示
学者当预于先也，脉象必尺中紧弱（或沉部紧弱）。凡辨证平脉，皆当合断，未可以概他
证，便谓利噎总属肾寒。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓。少腹满之因亦不一，
今小便不利而少腹满，知水气蓄于下焦，加茯苓欲令水气下行，故去麻黄之外散也。若
喘者，肺气逆也，水气射肺，当有微喘，今喘而气粗，加杏仁利肺下气。凡此皆随证消
息之例，学者宜熟玩以求一贯之旨，则于见病知源，思过半矣。

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，
小青龙汤主之。

此与上条证治略同，心下有水气，言病之因；咳而微喘者，言病之象。水气在肺，
当有微喘，发热不渴者，此其常也（不言恶寒者，已冠伤寒也）。盖水气之渴，因气郁化水，
则津不上布，与燥热灼津，渴而口燥之证不同，故水气内结，或渴或不渴，但仍以不渴
者为常。小青龙为发散水气之剂，若初起不渴，服汤（此即小青龙汤）已后而反渴者，此
非病加，亦非化热，乃水寒之气已去，而病欲解也。小青龙汤主之，义当直接发热不渴
句，若服汤已渴之候，当滋胃津，宜茯苓、白术、人参、粳米之属作汤与之。渴甚者，
栝蒌根、麦门冬，皆可参用。

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

桂枝汤方

桂枝去皮芍药生姜各三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，
助药力，取微汗。

此示太阳病外证未解，凡荣气弱者，皆可以桂枝法助达荣化汗之用。脉浮弱即荣弱
之诊，当以汗解者，服桂枝汤，当得汗而解也。本条不言有汗、无汗，亦不冠伤寒、中
风，但举脉象浮弱，为辨证制方之法，是知或风或寒，在表在外，以及六气、六经之感，
苟平脉而真审其荣弱血寒，气机宜于外达之候，则无论为表实之无汗，抑为表虚之自汗，


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病在太阳，或转系他经，皆可以桂枝法治其病源。令无汗者，蒸津液以化汗；自汗者，
祛邪风以止汗。神妙无方，化裁不尽，明科目经旨，则桂枝法岂独可治伤寒，凡杂病内
伤，病因属荣寒气弱之证，无不可以桂枝法治之。斯则一法不作一法用矣（后贤胶柱之见，
或以为伤寒之方，但治伤寒不治杂病者，其说固陋，或以某方专属某经，某方可借治某病，自以为得圆
通矣，其未解一贯之旨，盖仍在五十步百步之间耳）。

太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切芍药三两大枣十二枚，擘厚
朴三两，炙，去皮杏仁五十枚，去皮尖

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

此示辨证之法，当审病机消息。兹云太阳病，下之微喘者，知未下之先，必证象化
热，始可议下。下之太过，当伤胃脘之阳，今下后无他变，但微喘者，必下时表邪未尽，
因下而内陷于肺，故曰：微喘者，表未解故也。喘者，肺气上逆之候（此言实喘），脉象
当寸口浮而促（此促言势上击手，凡下后之促，皆此义也），关上濡，用桂枝法以达荣郁，加
朴杏开降肺胃，则余邪解而喘息和矣。此本太阳转属阳明之证，因下之太早，令肺胃气
逆而微喘，但亦有大下伤中气而喘者，当喘甚而满（非仅微喘），脉象必虚濡可辨（或浮虚
而数，或短数不匀）。大抵下后微喘，多表未解，汗后微喘，多属气虚，亦犹汗后腹满，多
中府气滞，吐后腹满，多阳明内结，下后腹满，多脾气不运也。临证要以平脉为断。

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

本论之例，就在表之证，而更分深浅，则以皮毛闭塞，发热无汗，荣卫两郁者，曰
表证。腠理不密，发热自汗，卫开而荣气仍郁者，曰外证。因病机不在皮毛之闭，而在
荣弱不足以驱客邪，故自汗而外仍不解，因名之曰外证，以汗出于肌腠也（汗孔在外皮，
汗腺根于内皮，内皮，即肌也），故桂枝法名曰解肌。凡发表攻里，自有程序，先表后里，
此定法也（若统言表里，则有时外亦言表，如用桂枝汤反攻其表之例）。故曰：外证未解者，不
可下也。误下为治之逆，治逆即成坏病。欲解外者，宜桂枝汤，盖本条外证，专指病邪
在肌，桂枝汤即解肌法也。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，
故令不愈，今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

木条共示二义，曰太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，此谓病在太阳，
已经汗下，宜表里之邪两解，即外证仍在，亦当消息气血之变，和其阴阳，治从坏病之


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例，但须以平脉为认。若汗下后脉仍浮者，此虽已经汗下，而外证不曾愈也。何以知之，
以浮脉为气出于表，本不当下而宜汗，而反下之，宜令邪陷，乃虽下而脉仍浮，知表邪
固仍在也。因浮脉不去，故令外证不愈，今据脉浮，故知邪尚在外，当须解外则愈，仍
宜用桂枝汤以解肌，此一义也。其次则言用麻黄汤发汗之后，多继以桂枝法者，以寒邪
伤荣，皮毛外闭，荣卫两郁，发汗则皮毛既开，寒邪即去，假令仍有余邪，必因荣气未
达，令邪留肌里，非寒邪复感，决无得汗而卫气仍闭者，故治汗后不解，大抵皆从和荣
之治。凡本论虽冠伤寒二字，而条文有汗后、或发汗、自汗、汗出已云者，俱不可视同
伤寒正病，此又一义也。

太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发
其汗，服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气
重故也，麻黄汤主之。

此示卫郁并荣，气强因令血溢之证（西学谓大体之温度在血，国学谓人体之温度在气，气阳
而血阴，气有余便是火，其义谓心血之所以温者，其源在肾间动气，盖心火以命火为根也，人死则肤冷
如冰，血液固在，但气散则血死故耳。是知热力在气，惟借血以涵蓄之，非血为热源也）。太阳病，
脉浮紧无汗，发热，身疼痛，寒邪伤荣证也、脉象浮紧，为气寒内束其血（此处气字，为
气交客寒之气，非谓本体之阳气也），卫气外闭，郁不得泄，病经八九日，表证仍在，乃伤寒
不传经之证，虽日久未经汗解，仍属邪在太阳，此当止发其汗，乃为合法，若发汗不如
法，服药已仅得微除，微除者，谓证象略减，未向愈也。若其人发烦目瞑，发烦者，阳
气内郁，目瞑者，合目畏光（阳盛则畏光，即灯光亦恶见，故合目以避光，非阴气盛则瞑目之谓）。
病剧者，必致血从鼻出为衄，得衄则表证当解。所以然者，以其人阳气重（重即轻重之重，
谓阳气盛重也），卫迫荣溢，故令从衄解也。盖素秉阳盛之体，卫闭日久，必气郁而化热
（若索秉阳衰之体，必气郁化寒，此又病由体异之例），卫郁不能外越，则返而内并于荣，荣热
复外不得泄，因令血溢于上，发为鼻衄，经所谓阳络伤，则血外溢者是也。汗之与血，
异名同类，经云：夺血者无汗，夺汗者无血。今气热既由血泄，卫郁当从衄解，故曰衄
乃解也。下云麻黄汤主之，义当直承此当发其汗句（谓发汗当用麻黄汤法），所谓服药已微
除者，必发汗不如法，未用麻黄汤，而以他药发汗（如后贤羌活、防风之类），致令表解不
彻，因致衄血之变。且病有得衄而解者，亦有衄后病仍不解者，如寒邪伤荣，脉象浮数
（浮数有力，为寒将化热），发热汗不出者，此为表实，衄当解，若衄后不解，脉证如故者，
仍可发汗。但病由体变，不可一例，如同属者后不解，若其人寒胜于热，则衄后热从血
泄，或不发热而恶寒，不汗出，脉象当仍浮紧，其人必不更烦，此热泄而表寒仍在，可
再与麻黄汤，以散表寒。若其人热胜于寒，则衄后发热，汗不出，脉必浮而数，应指有
力，其人必仍发烦，此虽衄而荣郁犹未泄也（亦犹自汗而荣气仍郁之理）。恶寒仍在者（恶寒
则表未解），宜大青龙汤发之，兼治表寒里热为宜。此二法常须识之，勿令误也。

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。


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太阳病，脉浮紧发热，身无汗，寒邪伤荣证也（冠太阳病三字，则恶寒自在其中）。上条
举发汗不彻，有得衄血而解之例，木条所谓自衄愈者，明未经服药发汗，忽然衄血，卫
随荣泄，邪因自解，此又一例也。盖得衄而解者其常，若不愈者，当平脉消息治之。

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微
汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设
面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、薰之。若发汗不彻（通行本阙），彻
不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍
在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何
以知汗出不彻，以脉涩，故知也。

此示卫郁并荣，浊气内陷，假二阳并病，推演病机之例。盖二阳并病，虽恶寒己罢，
腠开汗泄，证已转属阳明，仍有太阳未罢，当小发汗之法，未可以汗出便谓表解，此义
最为难晓，庸工易致误攻之变。故师更条记而明辨之，曰二阳并病（太阳未愈，续病阳明，
两经之邪，相并而病，谓之并病），太阳初得病时者，谓初病太阳，未并阳明时也。发其汗，
谓医发其汗，汗虽先出，未能透彻，使表邪尽散，因致转属阳明。何以知转属阳明，以
发汗后续自微微汗出，不更恶寒，已似阳明外证（阳明外证，发热汗自出，不恶寒，反恶热是
也）。此时虽转阳明，须辨太阳证是否己罢，若有少分余邪未解，使不可下，误下即表邪
内陷，于治为逆。假令已离太阳，病入阳明，脉象必转洪大，证当多汗恶热，今续自微
汗，而未至多汗，虽不恶寒，亦尚未恶热，未可便认为太阳过经也。凡病邪悉由体变，
即发汗不彻，亦必寒中者气郁化寒，阳盛者气强化热，故转属阳明之因，虽由发汗不彻，
必其人府阳素盛，表热不散，内并于里，所以转属阳明者，以其人阳气重故也。若发汗
后，其人面色缘缘正赤（缘缘正赤，即所谓热色也，谓面深赤色，久视不变，若色赤而有时不赤，
乃面合赤色，非热色也），便为阳气怫郁在表，须审太阳证未罢，法当解之、薰之。解之，
即用汤药外解其表；薰之，谓取药气薰蒸，亦古发汗法也（薰法有火薰，汤薰二法，火薰取药
之气，可以解疫，汤薰可以助药发汗）。下更明阳气所以怫郁之故，由发汗不彻，彻不足言（彻
不足言，即虽汗仍不足言汗已彻也），因令阳气怫郁，不得外越，当汗不汗，故外见面色缘缘
正赤之状，且其人必内而躁烦，不知痛处，若身有所苦，乃复乍在腹中，乍在四肢，按
之不得其形，寻之不得其所，惟见短气息难，呼吸不利（若动气瘕结，必按之有形，若里实痞
满，必