伤寒杂病论义疏-第48章

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之不得其形，寻之不得其所，惟见短气息难，呼吸不利（若动气瘕结，必按之有形，若里实痞
满，必应手拒按），庸工必以躁烦为内热之征，短气为里实之候，而误攻其里，师知面赤
为阳气怫郁，短气为肺气内闭，加以病气游走于腹中，流行于四体，于是决此诸证，皆
坐以汗出不彻故也（坐如惊沙坐飞之坐，即因此汗出不彻之谓），必更发其汗则愈，宜用小发
汗法，如桂麻各半之例。何以知汗出不彻，以脉涩故知也（涩当为滞涩之涩，而非枯涩之涩），
涩为气血阻滞之诊，必荣卫内郁，尚留未发之汗，故知仍当发汗始愈。此处举涩而不详
兼象者，以效象随体秉病变而异，如兼风则弦，化热则数，惟按之必有涩象可验，非谓
但涩而不兼他脉也。盖表里内外之称，亦有移光定位之义，如卫外而荣内，卫郁并荣，
则邪为陷里，然内陷之中，复有外内浅深之别，如前条与本条，同为卫郁并荣，乃气机
外迫，则病从衄解；气机内陷，则短气躁烦，不知痛处。又脉涩为汗出不彻，亦未可概
论他证。是知一贯之旨，生于积义，固未可执一以类百也。


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脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当须汗出
乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出而愈。

寒邪伤荣，里气实者，脉当浮紧有力，若脉数不紧，便为荣气较弱（释见脉法，以卫强
则外鼓，荣强则内敛，故荣卫两实，脉乃浮紧），盖数虽化热，已属心气之虚（心气虚则强力以趋，
故曰数为虚，若里实必不甚数）。本条不冠伤寒、中风者，以证为共象，麻法两法之分，全
在表实、表虚，有汗、无汗，脉缓、脉紧之别，而不在划风寒泾渭之界。脉浮数者，邪
为在表，不曰宜发其汗，乃曰法当汗出而愈者，以汗生于谷精，化源于府藏（汗出之经界，
虽在皮肤，其来源内根府藏，非仅肌腠之津液也）。六府之津液，逾出为汗，则大汗淋漓；五
藏之津液，逾出为汗，则如油如珠（汗出于府，甚则气脱，汗出于藏，乃绝汗也）。凡荣卫失
调，气血偏胜，皆足使阴阳不和，汗源内竭，所谓法当汗出而愈者，即示后学以见病知
源，察体异秉之治。荣虚者，当养血则阴液自生；卫虚者，必益气而阳津始化，非发汗
必以桂麻也。浮数之脉，本当禁下，病在外而误攻其里，则卫气伤而身重不举，荣气伤
而悸动不安（身重当属脾虚，悸动当属心虚，本条推论气血，故但以荣卫释之）。假令误下而表里
证不解，加身重心悸之候者，不可更发其汗，复不可不逐其邪，所谓当自汗出乃解者，
即上举治源之法，非谷果调养，不药而能自汗解也。所以然者，以下后尺中脉微，此属
里虚，寸统阳而主气，尺统阴而主血，今但云尺中微，不分言左右者，谓尺以候阴，为
血之注，里虚即血虚也。下言须表里实，津液自和，便自汗出愈者，即示制方之法，表
虚者当益其气，里虚者当养其血，脾虚者当运其中，肾虚者当温其下，非调其偏胜，补
不足而损有余，则阴阳不能交济，即津液无由自和，便不能期其自汗出而愈。本条举尺
微之例（宜加当归、附子之属），其他可隅反也。

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗。何以
知之然，以荣气不足，血少故也。

此示不冠伤寒、中风，但据浮紧之脉，谓法当身疼痛，宜以汗解，足徵一贯之旨，
惟在平脉辨证。凡脉浮紧而身疼痛者，总为气寒束血，无论伤寒、杂病，得此脉证，皆
当得汗以解。下云假令尺中迟者，便为里虚，不可发汗，谓当实其里而后表乃和也。下
更演其义曰，何以知之，此问者之辞。曰然者，此师答之辞，意谓诚然。盖以荣气不足，
故令血虚不能化汗，以尺迟，故知荣气虚也。尺微、尺迟，皆荣气虚寒之候，假令外见
伤荣之证，宜发汗剂中，加附子、当归治之（尺微者，可附子倍于当归；尺迟者，宜当归重于附
子），固其根本，斯解表无发阳之虑，乃轻重佐使之合，尤当消息于微茫也。

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

此示太阳表邪，以浮为主脉，故曰浮为在表，有外得伤寒表实之证（无汗即表实）而
脉但浮不紧者（或系传经化热而转急，或系荣郁不甚而未成紧），真验其病邪在表（表证，即恶
寒发热是也），无里虚之候者，仍可发汗。曰宜麻黄汤者，较主之犹有损益之意，此亦垂
示活法，恐学者但执浮紧之脉，始为在表，故条记以辨之。


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脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

浮而按数之脉，假令得表实之证，亦可发汗。数盛有力者，为化热于里，数而无力
者，心气内虚也，宜麻黄汤者。释同上例。

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和
故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

此亦不冠风寒之异。曰病常自汗出者，谓无他病，而但常自汗出也。荣主秘固，乃
以汗出为和者，以玄府开则荣气疏畅。荣阴外和而不能内返阳明之阖者，以卫泄令荣气
外溢，不共荣气谐和故耳，所以然者，以荣行脉中，卫行脉外，虽自汗而荣气仍郁，不
能外交于卫，卫外溢而不内返，复不内交于荣，故令荣气独行脉中，卫气独行脉外，外
虽自汗者邪汗也，复以桂枝法达其荣郁，发正汗以解邪汗，荣外交则卫复内敛，荣卫和
而病愈矣。曰宜桂枝汤者，则脉象浮缓可知也。

病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗
则愈，宜桂枝汤。

不冠伤寒、中风，乃曰病人藏无他病者，明发热自汗之证，因有外内，必平脉审辨，
内无藏气为病之因，外见时发热自汗出而不愈者，乃为卫外溢不与荣和也。邪在外则脉
当浮缓，先其时发汗则愈。宜桂枝汤者，谓此证必发热有时，当于病未发时，先令服药，
斯正汗出而荣卫和矣。

伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

此补示伤寒得衄不解，当更发汗之例。脉浮紧，寒邪伤荣脉也，不曾发汗，因致衄
血之变，假令脉紧仍在，虽衄后仍宜麻黄汤主之，俾卫开而荣气外泄，则上溢之势自平。
学者不可以得衄未解，遂不敢更进麻黄法也。

伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者（一云大便青），
知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。

此示伤寒不解，有里实而表气闭者，宜通其里而外自和。盖其人肠胃素热，病由体
变，亦犹寒中者当以救里为急，虽寒热之化各殊，其为治里以通表则一也。曰：伤寒不
大便六七日，头痛有热者，与承气汤。不大便六七日，宜府气内结，但言头痛，而不项
强，外证复不言恶寒、恶风，惟以有热二字概之，知必身热躁烦，渴欲饮水，热证悉具，
脉当大而鼓滞不浮。凡里气不通，浊邪上逆者，亦令头痛，必昏重闷胀，与表寒头连项
而强痛者不同，且小便必热而赤涩，故宜以小承气下其里结，府气通斯津液和，而腠理
开泄，濈然汗解。但曰与承气汤，而不别三承气方名者，谓当消息轻重，与温里之宜用
四逆辈者同例。此证若小便清者，知邪不在里，仍为在表，以热结肠胃者，小便必赤热，


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今小便清，知里无热，脉亦必兼浮象，当须发汗，宜桂枝汤加减治之。若头痛者必衄，
此谓头痛有热而小便清者，证不在里，则热邪必并荣分，迫血上溢为衄（此辨证非府实，则
当属邪入血分），衄后不解，宜桂枝法加黄芩、丹皮与之（旧释谓宜桂枝汤，当直承当须发汗句，
此亦不可泥，若衄后不解，证象在表，仍可用桂枝法加减）。凡荣热内郁者，脉当汗数而涩，用
桂枝法达荣，必佐凉解之品。若涩数而大者，此兼府热，可用桂枝加大黄法。惟涩数而
细者，荣气枯竭，桂枝温经，所宜禁也。

伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

此示伤寒汗后，有乘虚复感之例，曰：伤寒发汗已解者，谓寒邪外闭之证，汗出当
解，若半日许复烦热者，必汗出腠开之际，客邪再入，脉紧解转浮数者，可更发汗，宜
桂枝汤治之。由此知汗后余邪，多留肌里，脉浮数，则胜拒之力已衰，故用麻黄法后，
继以桂枝达荣之法。假令寒邪复感，脉再浮紧者，仍当以麻黄法发汗，不可拘也。

凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。

木条汗、吐、下亡血，皆指自病，非谓医家发其汗也。凡论中但言发汗、不言医发
其汗者，多同此例。因其人得病之后，若自汗出，若吐，若利，遂致亡血，亡其津掖，
气阳而血阴，津阳而液阴，汗则亡津，吐则亡液，下则亡血，亡血、亡津液者。以汗吐
下而致亡也。所谓阴阳自和必自愈者，示治源之法，当和其阴阳，病乃自愈。自愈者，
谓不汗、不吐、不下而解，非不治亦得自瘥。如同一取汗，有养荣而得汗者，有益气而
得汗者，亦有和荣卫而汗自止者。有温胃治吐之法（治吐多用辛温，如姜、夏之属），有滋
液治吐之法（如百合鸡子黄汤之属），复有敛津治吐之法（久病转胃反吐涎沫，重用五味酸敛，
佐甘草缓急则吐止，此肝邪之乘胃也）。自利，宜理中固肾，乃肠热风动者，当用苦寒（如少
阳阳明合病之用黄芩汤，厥阴热利之用白头翁汤）。脱血，必益气养阴，而气迫血溢者，法宜
清降（如用大黄黄连泻心治吐血是也）。至期津液之复，更无胶柱之方。热盛津灼，清热即
以生津，气虚液结，补气即以化液，总不外交济水火之偏，使阴阳和而病解。轻者可以
谷果调养，重者必须方药主治，每见因循不药，遂致病加、小愈之变，亦养生者所当知
也。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必
自愈。

大下亡肠胃之液而伤阴，发汗亡肌腠之津而伤阳，汗下后小便不利者，此非水气停
蓄，乃亡津液故也；因亡津液而使水道不利，不可更用渗利，故曰勿治之，非谓可不治
自愈。下云得小便利，必自愈者，知必明乎治源之法，而后小便始得利也。有上焦气不
布津，而水道不调者，或滋肺液之枯（如栝蒌根、麦门冬之类），或助真气之转（如参芪之类
是也。后贤不能明其所以，谓此等治法，如壶盖上闭，水则不出，启其盖则水自出矣，盖喻巧而实非医
理也）；有中州水不化气，致水道不利者，或辛温以宣胃阳（如桂、姜、苓、术之类是也），
或咸寒以启脾阴（如猪苓汤是也）；有下焦肾气不化，令水道不行者，复有寒热虚实之异（寒


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者，温以附子、肉桂。热者治以黄柏、泽泻；寒热相杂，黄柏、肉桂，可并用也），宜求津液内竭
之源，以决平辨制方之法。亡津液之脉，当短而涩，按之空虚，至其合离变化，则无穷
也。

下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。

此再示汗下转坏，病由体变之例。如同一误治之逆，大抵素秉阳盛者，即亡阴而液
竭（上条所举之例是也），素秉阴盛者，则无阳而气消（本条所举之例是也）。今汗下后而外
见振寒，知阳衰于表，内而脉微细，知阳衰于里，所以然者，微为亡阳，细为亡阴，知
内外气血俱虚故也，宜附子、当归、人参、炙甘草之属，随证治之。

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉
沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜附子汤方

干姜一两附子一枚，生用，去皮，切八片

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

此示虚阳浮越，复有昼躁夜静之例。盖病机之变也，病由误下复汗，下既伤其阴精，
汗复发其阳气，遂令阴陷于里（阴陷与阴竭不同），阳浮于表，致内外气机不能相应，故昼
日卫气行阳，使阳气浮越，阴精不能上奉，则烦躁而不眠（平人昼精夜瞑，若病阳气虚者，当
倦而多睡，兹云昼日不得眠者，谓日间不能安睡也），入夜而卫气行阴，使阳得潜降，阴王足以
养阳，反安静而能寐。不呕，知胃气未逆，不渴知津液未枯；无表证（表证，即恶寒且发热
也），知非外邪之陷（外邪内陷之证，如烦躁不知痛处条所举是也）；脉沉微者，肾阳之内衰也。
身热而无大热，乃肾气不敛，因令胃阳外泄之候，至此便成阳外阴内之证，主以干姜附
子汤，温脾肾之阳，则火敛水温，里气外应，阴平阳秘，诸证解矣。不用人参者，以无
喘渴之象，知阴精固未竭也。此与阳虚暮乱、阴虚朝争之病机，当有浅深之辨。盖阳虚
畏阴乘则暮加，阴虚恶阳扰而旦剧，为阴阳从乘之正。其阳虚而昼烦夜静，浮阳资阴入
以内潜；阴虚而夜躁昼安，孤阴假阳升而上启，则为反常之例，故曰病机之变也。

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去（通行本误作加）芍药，加（通行本阙）生
姜（通行本误多各字）一两，人参三两新加汤主之。

桂枝去芍药加生姜一两人参三两新加汤方

桂枝三两去皮甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两芍药（通

行本有芍药四两）


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上五（通行本作六）味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升（通行本
多本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参十三字）。

此示发汗后，经气内虚之证（经者，对府藏而言，举气即以赅血也）。发汗所以解外，今
汗后表证已罢，而身体疼痛未和，脉象沉部迟滞者，论诊法沉为在里，迟为在藏，今藏
无他病，而证见经络之间，则平辨之例，法随证转，当以浮沉定病邪之浅深，举按审荣
卫之内外。迟为阴阻，沉为气陷，此荣泣卫沉之候，非沉在里而迟在藏也。故不用姜、
附之救里，而仍桂枝以和外；以沉迟为荣气之寒，去芍药之苦酸微寒，加生姜以宣胃阳，
重人参以转大气，病在外而阴阳俱虚者宜之。曰新加汤者，以桂枝汤为古方，新加则师
所损益，示学者消息制方之例，要当循法度以化裁也。

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石
膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两，去节杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎，绵裹

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去
滓，温服一升。

此示发汗后，寒热内陷气府之候（寒热，指寒与热两邪杂合，俗所谓寒包热者是也）。发汗，
谓自病不药得汗，或医发其汗者皆是，汗后余邪未解，或半日许复烦，有继桂枝法以达
荣郁之例，此其常也。但发汗后，亦有不可更行桂枝汤者，因其人肺素有热，火郁则皮
毛易疏，医不辨发汗之后（即自发汗，亦初起即有汗也），腠理已开，与太阳中风之初自汗
恶风，卫泄而荣气仍郁者，病机不同，若更以桂枝法温达荣气，助津液外泄，必令汗出
肺燥而喘，因汗出而喘，外寒即乘腠泄肺张之际，由息入肺，束其内热，汗后复感，成
寒热蓄积于肺之候，脉象必�