伤寒杂病论义疏-第51章

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胸中窒，津凝而气亦结矣；进而心中结痛，气涩而血将痹矣。以邪未入脉，故皆以栀豉
法畅其郁结，与黄连阿胶主治之热邪陷里者，有在阴、在阳之异，学者当比类而审核之。

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

栀子厚朴汤方

栀子十四枚，擘厚朴四两，炙，去皮枳实四枚，水浸，炙令黄

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，

止后服。

此示下后热陷上焦，兼气积中焦之候。盖由伤寒外热未解，内具里实之象，医家辄
与误攻，下之太早，胃家未实，遂令热陷上焦而心烦，气郁中焦而腹满。心气热加胃中
不和，故为卧起不安，此体秉胃阳尚盛，而心脾气虚，下早邪陷之为变也。脉当寸口大
而关上紧涩，宜栀子厚朴汤主之。栀子解上焦之虚烦，枳朴荡中焦之气积，此上、中两
焦兼治之法。凡栀豉诸汤，类为救逆之剂，明乎制方进退之例，则化裁之变，无尽藏矣。

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

此示下后胃阳外泄，热留上焦之候，盖素秉心气热而胃强脾弱之变也。与上栀子厚
朴汤例，有一虚一实之异。论例凡书吐下发汗，不言医发其汗或吐下之者，悉赅自病，
兹举医以丸药大下之者，丸药即合下剂为丸，古法多用巴豆之类，力能下实，而不足以
荡热，但伤中府之气，使有形之糟粕虽除，而弥漫之热邪不解，因令胃阳外泄，身热不
去，热留上焦而微烦，脉当寸口大而关上濡弱，用栀子干姜汤主之，此清浮热敛胃阳之
剂也。凡病机虚实之辨，亦因比类而异，如本证，与栀子厚朴汤证相较，则彼实而此虚；
若本证与动脾发热之证相较（动脾，即脾虚发热之证），又此实而彼虚也。

凡用栀子汤，若病人旧微溏者，不可与服之。

栀子汤主治之例，或自下，或医下之，皆腐秽已去，热气留连之候，当下利未自止
时，栀子绝不可与。若病人旧微溏，则素秉胃寒肠滑，虽上焦有热，栀子汤不中与也。
盖心火为生土之母，若脾肾素寒，关阖不固，清上焦必心气益陷，利下不禁，非栀子之
性独能滑肠，亦犹脾虚者与柴胡汤，后必下重是也。假令上热下寒，连、姜可以并用。
或热邪下利，黄连尤有坚肠之功，物性有同中之异（栀子、黄连，同一苦寒之性），学者宜
明辨之。

太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振
欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。


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真武汤方

茯苓芍药生姜各三两，切白术二两附子一枚，炮，去皮，破八片

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

此示发汗后，阳越风动，发热不解之候，与上栀豉诸证，同一坏证身热不去，而有
寒热虚实之辨，亦因体异秉之例也。本条病机之变，由其人下焦阳虚，动气不固（肝肾同
主下焦），当初感在太阳时，必尺浮尺迟可验（尺浮则肾气不秘，尺迟则肾气内衰）。医不解
分部密察，相体制方，内固阳根，外和腠理，但见证象在表，辄与麻黄法发汗，遂致汗
泄阳动，虽汗出而病仍不解，其人发热不去，更加心下悸动，头眩身瞤，振振欲擗地诸
候。盖发热较身热不去，亦自微殊（身热不去，但按之身不凉和，发热则仍翕翕然，热浮皮腠之
表）。兹云仍发热，不复言恶风寒者，知阳气外越之证，必发热而仍欲自近衣被，或有汗，
或无汗，并不感恶风寒（无汗者病轻，汗出多则病机益剧，若阳越之甚，且有外躁似恶热者）。心
下悸者，肾水挟肝气以上凌也。头眩身瞤动者，阳气虚浮而风动也（此属内风）。瞤动者，
筋肉掣动之谓。经曰：肝气急，其风疾。又曰：肌肉蠕动，命曰微风。盖由肾阳外浮，
肝阳随越，故见心悸头眩，身瞤之变。振振较战动稍微，阳浮无依，故手足振动不能自
主。擗之义当训开，见病者不得暂安，欲穴地以僻处也。脉当虚弦浮大，按之空虚，或
浮弱而急，按之弦滞。证为汗发其阳，外越不能内返，阳虚则津不布，法当以无汗者为
常，与漏汗恶风条，肾虚卫阳外泄，表邪仍在者，病机不同，治法亦异（漏汗恶风，脉当浮
濡而散，按之微弦尺涩）。此由发汗，因动肝肾之气，非病邪转入少、厥之经，故脉象仍从
浮见，不得列入阴经之证。宜真武汤主之，苓、术转运中府，制寒水之上凌；附子温固
下焦，镇虚阳之外越；芍药敛肝阳而熄内风，生姜化水气以交肝胃。得汤则浮阳内秘，
身热自除，表里气通，濈然微汗，而心悸眩瞤诸证相随解矣。若庸工复发其汗，一逆再
逆，必致吐下不止。读本论示例，知同一发热不解，有虚实寒热外内之相悬若此，平辨
一差，夺人长命，世欲以禁方应病机无穷之变，讵可恃乎。

咽喉干燥者，不可发汗。

本论条示医律，立一法即垂一戒，故既示当汗之条，复举发汗之禁，本条即禁汗之
一例也。咽喉干燥，为肺津枯竭之候，误发其汗，必令津液内涸，气失所涵，轻则咽肿
喉痹，重则息贲气高。津枯化热，犹存救逆之方，液竭气散，因成不治之证，医家临病，
可不慎乎。咽喉干燥之证，脉短而数者，津伤化燥；脉细而涩者，血枯亡阴；脉大而实
者，土胜水涸，此下证也。总之皆禁发汗，其致劫津之变则一也。

淋家，不可发汗，发汗必便血。

淋家亦犹风家、酒客之称，言其人宿有淋病，缠绵不愈者也。淋家必精血素已虚损，
加湿热两邪，遂成此病。发汗则阴亡而气动，因迫血下行而为便血，此指小便下血也。


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凡汗下损人真气，要皆病由体变，阳虚则伤阳，阴虚则伤阴，上虚则上损，下虚则下损。
淋家病本在肾与膀胱，故发汗则伤下焦津液，令液涸气动，迫血下行，此邪乘虚入，各
中其处之义，或同一肾虚精少，湿热合邪之体，而病不属淋家者，则误汗之变，又不必
便血也。淋家倘得表证，解表剂中，必兼养血清热之品，如阿胶、地黄、黄柏、丹皮之
类。若遇宜发汗之重证，仍须发汗，但无使过汗，或用大青龙法，佐石膏以制辛温过散。
素虚者，参入人参、粳米。淋家脉得尺中濡滑而弦者，病在气分。涩弦而细者，病在血
分。亦有寒中病淋，不从热化者，其治又当温升，此病机之变也。

疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

疮家亦犹风家、淋家之称，其人有疮疡宿疾者是也。疮久不愈，脉热肉败，精血化
脓，荣气枯涸，或疮毒内作而证似伤寒，身痛寒热、或疮未愈而复加外感，亦令寒热身
疼。证有外毒内毒之异，释见脉法。外毒宜清，内毒宜托，皆不可发汗。误汗则荣气内
枯，血虚风动，而成痉病，身体强直者是也（痉病亦有内外因之异，释详《痉病证治篇》）。
凡一切痈疡之证，皆同此例。金疮亦宜禁汗，以伤血之因则一也。疮疡之类甚多，后贤
因病立名，要以平脉辨证为准。假令邪真在表，法仍可汗，但剂中宜佐养荣之品，经所
谓汗之则疮已是也（如疥癣瘾疹之属，多有从汗解者）。凡疮毒病因，皆由血分化浊，脉象当
涩弦而滞，其杂合他邪，病缘体变，必兼象随证不同，当临时消息治之。

衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（音唤，又胡绢切，下
同，一作瞬），不得眠。

衄家亦犹淋家、疮家之称，宿喜鼻中出血者是也。衄家由心火上炎，迫于肺金，致
令肺气上奔，血随气出，经云：阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。凡血由外溢，皆可称
衄，故方书有眼衄、耳衄、齿衄、舌衄、乳衄、腘衄、肌衄之名。衄家血循旧道，动易
上溢，非伤寒邪从衄解之候，虽有外感，不可正发其汗。汗出则心气急，肺津焦，津焦
则色弊，遂致额上陷而脉急紧。额上陷者，谓额上脉色内陷（脉指血脉），外无血色，经
云，脉色夭者是也。衄家亡血复汗，则津液亦竭，血枯，津液复竭，故令色弊，而脉为
急紧。脉急紧者，喻势急而象紧，非左右弹手之谓，乃脉道之小络枯缩绌急，而无柔滑
润泽之象，亡血亡津液之脉常如是，但血上行者乃如是，若血下行者，脉势当下坠，又
不尽如是也，血枯于上，则目系失养而筋急，直视不能眴动（眴与瞬同），不眴即目转不
灵之谓。血枯为亡阴，阴气虚，则肝阳上越，而阳跷盛，卫气留于阳，不得入于阴，故
令不得眠也。衄血之因不一，各有寒热虚实之异，心火迫肺，乃言其常，至其病机变化，
不可一例。有血热而气沸者（脉涩弦而数），有气热而血奔者（脉滑而大），有气泄而血失
所统者（脉当浮虚而数，其势下坠），有血枯而气无所依者（脉细弦涩数），尤当辨其上盛下
盛，上虚下虚之因（上虑为衄，当责在肺，宜敛肺气，黄芪、麦冬、五味之属是也；下虚为衄，当
责在肾，宜滋肾水，地黄、丹皮、牡蛎、黄柏、阿胶、牛膝之属是也），以施方治。上盛则脉溢，
下盛则脉覆。上虚当寸弱而坠，下虚当尺浮而孤。亦有胃热移肺，内实为衄之候，脉当
实大便秘（宜用三承气汤进退消息），要以平脉定治为准。经以衄血身热，脉至而搏，或小


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而疾者，皆为不拾，但须兼察形气之损，凡脉病相违，总为难治。大抵一切失血之证（呕
血、吐血、唾血之类），皆以脉得微细虚弱和缓者为顺，洪数实大弦强者为逆。小而疾劲或
按如引葛，如循刀刃者尤逆，胃气内匮，阴竭阳强故也。所以然者，脉为血府，实以气
行，大脱血而脉反盛者，气孤而非气盛，气血不相偶，则阴阳别离，而真藏见矣。百病
脉证，皆有顺逆之理，学者当比类而会通之。

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

亡血家亦犹衄家、疮家之称，谓其人常有失血之病，或吐，或衄，或下血，凡足以
脱血之证皆是。经曰：夺血者无汗，夺汗者亡血。盖人体温暖之源，下根于动气，内涵
于血脉，故亡血发汗，则亡血中温气，使阳气内外俱虚，当身发寒栗而振动，此体秉阳
虚之变也。若阴虚亡血复汗，当血枯阳越，发热躁烦，甚则阴阳俱竭，身热息高，遂成
不治之候。亡血家，脉当虚濡而芤；阴虚者，脉则细弦；阳越者，脉反孤大；阴阳俱竭
者，脉必细微而涩。亡阴而宗气未离根者，犹可救逆，阴枯而阳散则死矣（宗气离根则息
高，息高者，呼多吸少，其气动形是也）。

汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。

禹余粮丸方（通行本阙）

禹余粮四两人参三两附子二枚五味子三合茯苓三两干姜二两

上六味，蜜为丸，如梧子大，每服二十丸。

汗家亦犹衄家亡血之称，谓其人常自汗出。所以多汗者，以体秉阴血素盛，身肥而
脂膏浓厚故也（脂膏属脾，其为用在充肌肉。肥人脂膏厚，则卫气行迟，瘦人脂膏薄，则卫气行疾，
脂膏厚令卫气徐行，荣血之流亦缓，常使水气凝留，肌腠湿注，水血并则血汁薄，卫气缓则汗孔疏，血
薄则渗荣力弱，使邪入留连，不易外达，故肥人多湿，且多中风痹。瘦人则肌肉消索，脂膏薄而皮毛易
焦。血少不能荣于肌肉，卫气行疾，加燥邪乘之，辄易生疮毒，而风寒之邪，不能久留，故瘦人多火，
且多病血痹。肥人多湿，必以阳盛之体为强。瘦人多火，当以阴精充者乃寿，此因体异秉之变也）。
此素秉阳虚多湿之体，若重发汗，汗出太多，其伤当在亡阳，不致内损津液，以汗家阴
血虽盛，腠理自疏，汗发其阳，必令心气浮越，荣行乏力，使心火不能下接肾阳，心肾
失交，故致恍惚心乱。恍惚心乱者，神气虚浮，无主之象也。小便已阴疼者，言小便之
后，阴内掣疼，非溺时溲热刺痛之谓，且小便必清长，但溺后觉茎内酸麻，掣然微痛，
乃由阳浮气弱，不能随溲前通，故令气涩不畅，水行气阻，而为疼痛（西学所谓神经性疼痛
是也）。前后二阴，皆有虚痛之证（如清便下重，大便后，魄门掣疼者是也），若妇人则疼在
阴户之内。汗家平时，必脉微而按之缓滑，重发汗，当浮部虚大濡缓，重取滑利而微，
前大后小（形如倒锥），宜禹余粮丸法治之，丸剂所以缓调之也。方以余粮为君，甘寒性
敛（入肝、脾、大肠二经），清浮热以镇纳虚阳，敛脾阴而交通心肾（所以交通心肾者在脾，所


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以交通肺肾者在胃，释详脉法奇经），人参、五味敛气生津，附子、干姜温脾固肾，茯苓利水，
且可导心气下行，俾肾阳下温，则心气自降，故不用敛心之品（如枣仁、龙骨、牡蛎之类），
复不参泻热之法（如黄柏、通草之类）。假令非汗家，重发其汗，必致内伤阴血，脉当涩而
细弦，宜偏重养荣之剂，当以人参，阿胶、牡蛎、丹皮、茯苓，枣仁、枸杞、半夏、黄
柏之属治之。

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘（一作逆）。

此示胃寒吐蚘之候，与厥阴寒热错杂吐蚘之证不同。病人有寒，指内有里寒，里寒
而卫阳不固，常自汗出，必自汗而无身热，此虚汗也。复发其汗，亦赅自病（或自得汗，
或服药得汗，皆同），中寒复汗，令胃阳愈衰，阳衰故胃中冷，胃冷必上逆而呕吐，呕吐不
止，则蚘必吐出，非吐蚘证也。脉当濡弱而微，宜用吴萸、干姜、川椒、半夏之属治之，
温中则吐蚘自止；若仿乌梅丸法，寒热并用，必令胃家愈寒而下利。由此可知，外证多
为共相，惟平脉乃见病源也。

本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反
汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

本条共示二义，一节示先汗后下，为表里之定序，曰本发汗而复下之，此为逆也；
若先发汗，治不为逆者，此指本当汗解之证，即兼见里热，如二阳并病之例，太阳未罢，
不可先下，若舍表攻里，而复下之，必令表邪内陷，因成坏病，此为误治之逆，若先发
其汗，待表解而里尚未和，即转属阳明，复成下证，此由府阳偏盛，病缘体变，非治之
误，故为不逆。序例所谓发表攻里，治有先后者此也。二节示治里通表，为奇恒之变法，
曰本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆者，此指本当下解之证，如头痛有
热，当与承气之例，即外有身热（与发热不同），乃里热内结，令表气不通，宜攻里而后
表和，若舍里攻表，反发其汗，必令津液越出，汗多热甚（义见《脉法》脉浮而大心下反硬条），
因成坏病，此则误治之逆，非病机之自变也。若先下之，待里和或表有余邪未解，即更
小和其外，治不为逆，盖攻里宜缓，救里宜急，此为常法。有治表而里自和者，如二阳
合病下利之例是也；有通府而外始解者，本条所引头痛有热宜下之例是也。师以例随文
见，恐学者玩忽，故更约其法而条记之。

伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，
清便自调者，急当救表。救里四逆汤，救表宜桂枝汤。

本条承上更举救里宜急之例，以示表里先后之法。盖泻实，谓之攻里；温中，谓之
救里。攻里宜缓者，恐下早�