伤寒杂病论义疏-第53章

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乃循膜内陷，结于胸胁之下，膈膜之间。邪结内有定所，则真气与邪气，流行相触，阴
阳胜拒，正邪分争，休作有时，往来寒热。凡病有休止者，皆同此义，气至则病作，气
过则病止，不独少阳寒热及疟邪为然也。嘿嘿不欲饮食者，为胆邪乘胃，非中府自失消
化之力。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也者，藏府指肝胆而言，胆形如囊，
位于肝叶之内，故曰相连。肝气应升，回流入肺，为生阳再化之根。胆气应降，宣化于
肠，行疏泄谷精之用。乃脉之流行，亦资于胆气之鼓荡，故称十一藏皆取决于胆，而十
二经由心气主之，胆气壮之。今浊气上而不下，故曰邪高；清气下而不上，故曰痛下。
所以浊上而邪高者，由胆气应降而反升，故呕。所以清陷而痛下者，由肝气应升而反降，
故痛。以肝气下降，则清气陷而络血下郁，其痛当在少腹之部，故曰痛下也。此由真气
虚弱，致令升降不利，故以血弱气虚，统病变转属之因，明少阳皆半实半虚之证。脉当
浮弦而数，若呕逆者，脉必关上升鼓；若腹痛者，脉必时一紧弦，皆宜以小柴胡法加减
治之。假令服柴胡汤已而转渴者，当为转属阳明，以柴胡汤有人参、黄芩、栝萎根诸品，
皆彻热生津，止渴除烦之剂，得汤口渴应止，而反渴者，必为中焦热实，清上之品，未
足制胃阳燔灼之盛，脉象亦必转洪大可知，故决为转属阳明之候，以法治之者，指当用
白虎法也。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁
下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水
而呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。

此承上更举类似转属少阳之证，因示料度府藏，平脉定治之法。曰得病六七日，脉
迟浮弱，恶风寒，医二三下之者，得病六七日，明表证迁延，已逾六经主气之期，气机
七日来复，病仍不解。脉迟浮弱者，谓去来迟滞，而浮弱无力也；医二三下之者，谓曾
经数进攻下，成此坏证，非谓证象已见脉迟浮弱，恶风寒，手足温之后，而更下也。今
审其外恶风寒，手足温，脉迟浮弱，见于屡下之后，知未下前必大便不行，腹无所苦，
医不辨阴结阳结之分，复不察言观色外邪已解与否，遽尔误攻胃实，遂令默默不欲饮食
者，转而竟不能食；胁下结硬者，转而加以满痛。面目及身，皆发黄色，颈项既强，小
便复难。此由误下伤脾，肝阳随陷，下伤胃气，则恶食不纳（非默默不欲饮食之比），肝郁
乘脾，则胁下满痛（非胁下结硬之比），外邪不解，而颈项仍强，太阳气陷，令小便不畅（难
者，膀胱不能化气，而气不输送也），加以脾色外见，身目为黄，手足自温，皆系在太阴之候，
恶风寒知表寒未罢，故平迟而浮弱之脉，决里气虚寒，而外证仍在，乃转属太阴外连太


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阳之证，兼肝邪内陷而乘脾，非胆阳上逆之干胃也。辨证有府藏之分，论治异温清之法，
此本桂枝人参汤主治之证，既误下转坏之后（桂枝人参汤，即理中汤加桂枝），宜茯苓白术
半夏人参桂枝附子之属治之。若误以胁下满痛，为转属少阳，竟从小柴胡法加减与之，
则肝阳愈陷（以黄芩凉胆故也），脾气转伤，气陷而肝阳下郁，必见里急下重之象。后者，
指大便而言（犹数后之后，后即大便也），此证庸工最易误认，故师特条辨之。下言本渴饮
水而呕者，柴胡不中与也。此辨少阳虽有喜呕之证，为胆邪干胃，气逆呕苦。若本渴饮
水而呕者，乃心下水停，证属水逆，当用五苓散法治之，与柴胡汤必不中病，故曰不中
与也（不中，犹言不当也）。食谷者哕一句，承上言胃气未转，遽尔食谷，则消化无力，必
气逆为哕，见哕则当以治中府为急，且宜节饮食以调养之，乃免食复之变，柴胡汤亦不
中与矣。

伤寒，四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤
主之。

此示邪陷腠理，证从热化之例，亦病由体异之一变也。曰伤寒四五日者，当知虽非
传经，必为伤寒正病。初感荣卫俱闭，其证当发热恶寒，身痛腰痛，骨节疼痛。今病已
四五日，但云身热恶风，颈项强，身热已轻于发热，恶风已轻于恶寒，颈项强已轻于头
项强、身痛腰痛、骨节疼痛，是知四五日来，必曾经发汗（赅医发其汗，与自汗而言），表
邪已衰，或腠开乘虚复感，或余邪留而不去，伤寒三日，三阳为尽，四五日期当入阴（阴
经也），今不见三阴之证，知客邪仍留于阳（阳经也），必乘三阳经独虚之界，而邪注之。
更审其证，于身热恶风颈项强之外，加胁下满，手足温，而口渴，胁下满，知腠理气虚，
邪气内陷于少阳分部膈膜之处，手足温而复渴，知胆阳盛而咽路津干，乃转属阳明，非
系在太阴之证，以太阴虽有手足自温之条，乃别于少阴之手足清厥，非谓手足温之系太
阴，且病在阳经，皆当手足温暖（热厥又是一义）；又太阴当腹满而吐，自利不渴（少阴有
渴而小便清白，此肾阳下衰，津不上腾之候），今渴而手足温，无里证，故知非太阴也（小柴胡
证，但不欲食，非全不能食），脉象必弦浮而急，按之微缓，此乃二阳余邪，独注少阳一经
之证。所谓身热，恶风，颈项强者，太阳也；胁下满者，少阳也；渴者，阳明也。以脉
得少阳（弦浮是也），故独从小柴胡法治之，转一阳之枢，而二阳之邪解矣（经所谓三阳之
离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。三阴之离合也，
太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，三经者，不得相失也。搏而勿沉，名曰一阴，其义谓三经相失，名曰
一阳一阴者，谓邪气留连，或开而不阖，或阖而不开，失其枢转，则邪注于一经，三阳经脉至俱浮相得，
搏而勿浮为相失；三阴经脉至俱沉为相得，搏而勿沉为相失。故三阳经相失，则脉搏而勿浮，使邪注于
一阳；三阴相失，则脉搏而勿沉，使邪注于一阴。此旨最为难喻，盖示后学遇三经离合之证，当平脉求
邪之所注，转其枢而二经自和，即本条独取少阳之法也）。

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小
柴胡汤主之。


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小建中汤方

桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘芍药六两生姜三两，切胶
饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓内饴，更上微火消解，温服一升，
日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

此正示料度府藏之法。曰：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，伤寒为本病
之名，腹痛为兼见之证，腹中急痛，病因不一。阳脉谓浮，阴脉谓沉。今浮举涩而沉按
弦者，涩为血痹，弦为气郁，沉部分经以候五藏之气，故平阳涩阴弦之脉，而后知腹痛
之为肝乘脾也（胆邪乘胃则呕，脉当浮而弦也），先与小建中汤，桂枝法加芍药饴糖是也。
桂枝加芍，平肝以疏血气之壅（小柴胡法腹痛亦加芍药），佐胶饴滋脾液以缓中，得汤腹痛
应止，而不差者，必阴弦已解，而脉转浮弦，此藏病出府，宜易小柴胡法，和少阳以转
阳枢自愈。此明府藏表里之义，有藏病必次第还府而后解者，治当因势利导，法可类推，
今但示一例云尔（非以方尝试，不愈，更与他方也），如服一剂，病证犹在，阳涩阴弦之脉不
解，故当复作本汤服之。序例已有明训，未可以病重辄易法也。呕家，胃逆浊升，纳甘
则转壅中府之气，建中以味甜，故呕家忌之。

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，
若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

此示证为共象，平脉乃见病源之例。曰伤寒、中风者，即申或为中风，或为伤寒之
旨。曰有柴胡证者，指往来寒热，胁下满硬诸证是也。曰但见一证便是，不必悉具者，
示辨证当以平脉为主，既得浮弦而数之脉，则但具一证，便可据以定治，若证象悉具，
而平脉相违者，则脉真病假、仍当随脉消息。本条所谓但见一证便是，不必悉具之义，
盖举一例，非限于柴胡一法，其他可类推也。曰凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，
复与柴胡汤，必蒸蒸而振，发热汗出而解者，明柴胡证乃邪陷腠理，属半虚半实之候，
下剂但损肠腹之气，虽除膜膈之邪，若下后而柴胡证不罢者，此在府之热已泄，而在经
之邪未解，故当复予柴胡汤。但真气以误下而虚，外邪因治逆而陷，气虚邪陷，得柴胡
汤则蒸蒸而振者，此真邪相薄，必待体为振栗，而后下陷之邪，始得复还于表，邪还表
则热郁外泄，故蒸蒸发热，而得汗解也。蒸蒸而振，谓振栗之时，体已蒸然发热，与身
寒虚振之象，自有泾渭之辨。凡柴胡证得解，每为阴阳自和，不必发汗，今乃蒸蒸发热
汗出解者，乃邪陷正虚，虚而化热之候（先既误下，其为多热可知）。若体秉素寒，则服柴
胡汤，且致后重之变，尚可期发热振汗解耶，学者明寒热各有虚实之辨，自免实实虚虚

之咎矣。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。


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此示肝邪乘心之变。盖络气郁冲为悸，非心藏自病，亦非水气之上凌也，伤寒二三
日，邪气在表，未当传里之时，乃心中悸而烦者，悸者，心系急而郁冲；烦者，心血虚
而燥化。证为肝邪内郁，上乘于心，既悸且烦，脉象当阳涩阴弦，宜小建中法，缓肝急
以疏血脉之壅。若心藏自病者，脉当数动微弱；若水气下凌者，脉当沉滑而弦。脉异则
病变，又非建中所宜与矣（小建中治虚劳里急，凡所谓里急者，意即《内经》心苦急、肝苦急之义。
心悸亦心气之急也）。

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小
柴胡。呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤，
下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半斤，洗生姜五两，切枳实四枚，炙
大枣十二枚，擘大黄二两

上八味，以水一斗二升，煮取二升，去滓再煎，温服一升，日三服（通行

本有一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡十七字。按：通行本方中阙大黄也）。

此承上更示邪陷膈膜，证转胆胃两实之候，亦病由体变之例，盖少阳阳明之并病也。
曰太阳病过经十余日者，过经，即病过一经之谓。太阳已罢，病过他经，或转阳明少阳
者是也。十余日，明病气迁延，不必指循经计日之序。反二三下之者，知未下前证象，
必为多热，下后更四五日，而柴胡证仍在者，知少阳在经之邪，不为下解，必仍见往来
寒热，胸胁满痛，喜呕诸证，以邪陷腠理膈膜之间，攻下皆不达病所，今数下后而柴胡
证仍在，即宜仍以小柴胡法与之，以冀其蒸蒸振汗而解。乃服柴胡汤，呕不能止，复加
心下急，郁郁微烦之证。心下，指膈间连胃之部；急，犹里急之急；郁郁微烦，即形容
心下急之象。郁郁者，不能言其所苦，似满似痛，愦愦无奈，但觉烦热内郁心下者是也。
此膈气外结，胃热内蒸，胆胃两实，表里不解，遂令邪高气逆，呕而郁烦，与小柴胡汤，
黄芩不足泻阳明之实，人参反以增下逆之气，故呕不止而病机转加，见心下急郁烦之象，
脉当转弦急而大，因示大柴胡表里两解之法。大柴胡汤，即小柴胡去人参，加芍药、枳
实、大黄。芍药泄荣气之壅，平肝除烦；枳实破逆气之结，降胃止呕，佐大黄以泻胃实，
俾阳明府气下通，则表里和而膈膜之结邪自解。故曰：下之则愈。此少阳阳明兼治法也。

伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡
证。下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，
先宜服小柴胡汤以解外，复以柴胡加芒硝汤主之。


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柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切芒硝二
两大枣四枚，擘半夏二十铢，本云五枚，洗

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，

不解更作。

此承上更举少阳阳明坏病证治，因示荡热攻实，法当明辨之例。曰伤寒十三日不解
者，明再传经尽，已值当解之时（非传经病、则但略举十余日而已，不必曰十三日也），乃其人
胸胁满而呕（少阳邪结之证），日晡所发潮热（阳明热实之证），见少阳阳明胆胃两实之候，
法当以不大便者为常，乃已而微下利者，此为病机之反。按伤寒无阳明下利之证（温热则
有下利，伤寒入阳明，则必胃实），凡此胸胁满呕，皆大小柴胡本证。曾经凉泻而不得利者，
以多阳多热，虽下而胃实不解（经有多阳者多热，下之转硬之条，意谓热不在肠胃，虽屡下之而便
仍不通，以他藏有热，可以抗拒故也），今反自微利者，知必医以丸药下之。古方圆药属下剂
者，多用巴豆之类，辛苦大热之品，但具破坚攻积之长，而无荡热存津之效，且丸剂缓
服，重药轻投，糟粕既未全通，府热依然不去，虽下而仅得微利，虽利而潮热仍在，医
不明荡热攻实之辨，故曰：非其治也。今微利而潮热不解，腐秽未除，而府热尚炽，脉
象当弦急按之大滞，盖前证为府气壅实，表里不通，故以大柴胡通府而后外和。本条为
丸药误攻，虚其肠胃，故必先以小柴胡，和其下陷之邪，再以柴胡加芒硝汤，荡其府热，
此又法有先后之定序也（芒硝为硝石所制，体较轻清，荡热之功为长）。

伤寒十三日，过经谵语者，以有热故也。当以汤下之，若小便利者，大
便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之、非其治也。若自下利者，
脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

此亦指传经余邪，独注阳明之候，伤寒十三日，已再传经尽，过经指太阳已罢。谵
语者，此转属阳明，以有热故也，脉象当大而鼓滞。阳明府热薰心，当以汤剂下之，乃
可荡其邪热。阳明法当胃实，若小便利者，大便当硬，以水谷分则大肠自燥，大便必硬，
而反下利，脉调和者，知医与丸药下之，攻积而未能泻热，非其治也。何以决为治逆而
非自利，以若自下利者，真气下陷，脉必不能调和，而当微厥、脉厥者，初来大，复来
渐渐少之谓，必不能久按停匀，强弱不变。丸药力缓而量少，故虽利而胃气未至大伤，
是以脉仍调和，所以反和者，此为内实故也。若中虚，即丸药力缓，亦胃气不胜攻矣。
盖汉时禁方学盛，医家各承家技，多预合方剂以应病，师故屡示执方之咎。此证脉当大
而鼓盛，所谓调和者，但不厥尔，非指脉不病也，宜调胃承气主之。调胃为缓攻和胃之
剂，以汤荡热，则胃和而谵语止矣。


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伤寒杂病论义疏卷七下

辨太阳病脉证并治中

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚
未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤（后
云：解外宜桂