伤寒杂病论义疏-第54章
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太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚
未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤（后
云：解外宜桂枝汤）。
桃核承气汤方
桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二
两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，
先食温服五合，日三服。当微利。
上演病由体异之例，大抵多邪在气分，自此更续论自气及血之变。曰：太阳病不解
者，明发热恶寒仍在。凡病机转坏之后，非平脉辨证，不足以见病知源；非求源定治，
更无由扶危救逆。盖热结膀胱者，明病之因；其人如狂者，辨证之象。经云：血并于阴，
气并于阳，故为惊狂；血并于阳，气并于阴，乃为灵中。又曰：血并于上，气并于下，
心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。此所谓「热结膀胱，其人如狂」者，乃
血气俱并于下，下亦阴也（阴者，指在内而言），气并则为灵中，血并则为惊狂。其人如狂
者，神乱，语无伦次，而未至骂詈登高之甚。热结膀胱者，指邪结少腹之部。凡血结皆
在于络（静脉为络，静脉网在少腹，故为血海），若瘀血由二便自下者（或由大便，或由小便），
此热由血泄，病当向愈，亦犹邪从衄解之例，故曰下者愈也。若下血而外证不解，仍发
热恶寒者，尚未可攻，当先解其外，以免邪陷之变，宜用桂枝汤法加减（《金匮》亦有此条，
文同，而于外解已句上，多宜桂枝汤四字）。俟外解已（外解则不更恶寒），但发热，少腹急结
者．乃具热结膀胱证谛。急犹里急之急，急结，即结硬而拘急也。脉当弦大急，按之涩
滞，宜桃核承气汤治之。桂枝、桃仁达荣郁以通血结，大黄、芒硝（大黄泻血分之热，芒硝
泻气分之热）攻府而荡蓄热，佐甘草和诸药以缓中，此即调胃承气加桂枝、桃仁为剂。桂
枝疏通经脉，其用可表可里，视制方佐使而异（桂枝佐当归，便入厥阴），故寒热剂中皆可
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参入，虽入里而仍兼和外之功，惟血枯化热者忌之（本证为热结而非血枯，故可入桂枝，佐大
黄、芒硝，寒热并用）。
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，
柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两龙骨黄芩生姜切人参桂枝去皮茯苓各一两半半
夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘铅丹一两半。师
自注云：即铅化为丹，可不用
上十二味（通行本作十一味），以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更
煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。
此假传经误下，因示经热攻府、阳邪陷里之例。盖自阳入阴之机，亦由气及血之为
变也。曰：伤寒八九日下之者（此指传经之期），明六日六经行尽，至七日再出太阳，八
九日复历阳〔１〕明、少阳之界，虽阳盛多热（府阳不盛，必不再传），经气再传（再传经则
邪已向衰，不更入府），乃邪已向衰，法当禁下。若庸工不辨经府之治（在经有热，但宜清解，
入府始可议下，而六经各有入府之证，又为治不同），遽尔攻其胃实（凡曰下之者，皆指攻肠胃之热），
诛罚过当，经邪内陷（寒邪在经，则内陷为寒；热邪在经，则内陷为热），当八九日再传阳明、
少阳时，必证具胁下痞硬、心烦、不大便、寒热、汗出不解诸候，下后则痞硬虽去而胸
满不除，心烦如故而惊惕加甚，转增谵语、身重不能转侧，成本条病机之变。夫胸满烦
惊，小便不利者，少阳之经气内陷而逆犯厥阴也；谵语，一身尽重，不可转侧者，阳明
之经气内陷而热伤太阴也。此与胆胃阳盛，肝脾阴虚者，误下之变正同（此亦病由体变之义，
若素秉胆胃阳盛，肝脾阴虚者，随证误下，皆有烦惊谵语之虑，固不必伤寒传经误下，始成此坏病也）。
盖胸满者，肺津枯而上焦闭塞；烦惊者，肝血燥而相火虚浮（肝络血燥，则肾水上行，而相
火随以俱越）；小便不利者，三焦气陷令决渎不行，亦肝气失其疏泄也（此非水停溺闭，下焦
不通之证）；谵语者，法当属胃，胃实者宜一身轻利，今下后一身尽重，此胃热内陷于脾，
脾伤于热，则气痹不行，亦令四肢不举（经曰：脾病者身重。又曰：脾太过，令四肢不举。是或
虚或实，皆有身重之证）。论以一身不能转侧属之少阳者，以胆阳内陷，必逆而上犯，不能
下降宣化于肠，主疏泄谷精之用，因令中焦闭塞，太阴之气失开，遂致一身尽重，不能
转侧。经所谓脾太过，令人四肢不举者，以求源在胆阳不降，土失木制故也。本条大旨，
由胆胃阳盛，肝脾阴虚，误下邪陷，成热气伤脾、相火移胆之证，病属阳盛阴衰，脉当
弦大而急（此邪迫血分而热气散漫之候），治宜柴胡加龙骨牡蛎汤主之（即小柴胡去甘草，加茯
苓、桂枝、大黄、龙骨、牡蛎为剂）。小柴胡和少阳而除烦满（升胆气之陷），加龙牡安神定惊、
内秘相火，参桂枝达肝郁以行四肢，佐大黄泻胃热而止谵语，以茯苓利水，导心气下行。
虽邪陷转坏，仍为有余之变，故当泻热，且兼收敛之品。备泻实补虚于一方之内，化裁
之妙，义可三思。若失治迁延，阴枯阳亢，必致脉变动数微弱，转内陷少阴之证，邪气
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入藏，则难可制，久淹致变，因循冀差，轻者困笃，重者死矣。一法加铅丹，盖除痰定
惊之剂，痰热内结而心气实者宜之（凡痰热内结，心气浮乱，成惊狂癫痫诸证，皆可用本方进退
治之）。〔 1 〕「历阳」原作「阳历」，据文义互乙。
伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，关上脉弦者（通行本阙），此肝乘脾也，
名曰纵，刺期门。
脉法举纵横逆顺之诊，兹因示肝邪乘脾之例。盖伤寒杂病每多错杂之候，夫肝者木
也，脾者上也，木行乘土，克其所胜，名之曰纵，病此者，必其人宿秉藏气不平，肝强
脾弱，遇客邪则外内相时引，标本之证兼见。今冠以伤寒者，明因起外感，法当发热恶
寒，外具太阳之表，不合内见腹满谵语诸证。腹满既当系太阴，谵语复证象阳明，乃初
病即具此阴经阳经混糅之证，既不符传经之条，复不合两感之例，又不类温热之邪，乃
切其脉则寸口浮紧（此指寸部），关上独弦（或浮紧而中按脉弦，亦可同断），前如外者，太
阳之伤寒也。关上弦者，木邪之乘土也。平脉辨证，于是知伤寒者，卒病之因；乘脾者，
藏气之变。盖肝气克脾，则气痹而腹满；肝热犯心，则血浊而神乱，故腹满而证异藏寒，
谵语而因非胃实，成虚实交错之象。假以汤剂施治，则苦寒泻热有虚虚之虞，甘温补中
有实实之咎，治脾则与肝相违，治肝复与脾有损，是以取针治之用，刺期门以泻肝实，
则但泄经热，不损胃阳，此又针法之妙，为汤液所不及也。若一时无晓针法者，用汤液
亦可期效，但稍缓于针，此证尚不似尸厥之非刺莫起，方宜白芍、白朮、茯苓、半夏、
黄芩、炙草、生姜、大枣为剂（方用白芍、白朮各四两，茯苓三两，半夏半升，炙草一两，黄芩一
两，大枣五枚，生姜二两切，今可以两为钱，用为合剂），审肝脾虚实之度而进退，亦料度府藏
法也。本条与上条，虽病涉肝脾而不得曰病入阴经，以不具阴经提纲之证故也。是知分
经之后，必再加以料度府藏，始能方法轻重，悉合权衡，非泛谈六经定法者，所可与论
平辨也。
伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，寸口
脉浮而涩，关上弦急者（二句通行本阙），此肝乘肺也，名曰横，刺期门（师自注曰：
若小便利，其病欲解）。
此亦病同上例。伤寒者，卒病之因，乘肺者，藏气之变，发热，啬啬恶寒者，太阳
伤寒之外证也。加大渴欲饮水，似已转属阳明，但转阳明则胃阳自盛，法当消水，今饮
水而腹满者，乃胃弱水停，中见太阴之证；且转阳明，当太阳已罢，今发热恶寒，表证
仍在，益知非阳明也。伤寒恶寒，外当无汗，今乃自汗出，汗出者表寒当解，今复外恶
寒；又胃热者，必小便黄赤，今反自清利，综上诸证，既非传经之邪，亦异合并之例。
更参脉象，寸口之浮而涩者，表有风而里有湿；关上弦急者，肝邪之效象也，平脉辨证，
当为肝邪乘肺之候。肝热灼肺，故肺燥而大渴；渴暴多饮，因水停而腹满，此示肝气实
而肺脾两虚之候，所以独谓之乘肺者，以脾病（腹满）由于多饮，多饮由于肺燥，肺燥由
于肝乘故也。用针法则但泻经热，不伤中府，假令汤液施治，宜补脾肺以泻肝实，方用
人参、黄耆、白朮、黄芩、百合、白芍、半夏、牡蛎为剂（人参、黄耆、牡蛎各二两，百合、
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白朮、半夏各三两，白芍四两，黄芩一两）。有兼太阴之自利者（脾气虚也），亦有数后而少者
（肝气郁也）。庸工见大渴索水，最易误攻其热，使胃气伤而脾精不能上奉，则肺家之虚
燥转甚，非生津以升肺气之陷，即恣用清凉，亦渴终不止，但增太阴之腹满吐利而已。
本证得自汗小便利者，水气不至内蓄，其病欲解。若腠理外闭，溲不下通，上焦津涸而
中下水停，则病机更为难治，或发汗先解其表，或渗泄以清其里，当以脉象表里轻重为
衡。本论示纵横之变，惟举肝邪两例者，以肝邪者风邪也，邪乘起于外因，一时变化，
病形较急。伤寒二字，义赅中风外邪之感，以肝强属宿有之因，外邪为引发之缘，或流
传，或积聚，或变化，惟肝家内风之邪易与外因相召。其余藏相乘，则多非外感所致，
乃藏气之自为传行，病由渐至，半属虚损劳伤之证。故兹举肝乘二例，其脉变亦纵横逆
顺之诊不同（释见脉法），学者宜比类而熟玩之。
太阳病，二日反躁，反熨其背而大汗出，火（通行本误作大）热入胃（一作二日
内烧瓦熨背，汗出，火气入胃），胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日振栗自下利者，
此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶
风，大便硬，小便当数，而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心
必热，谷气下流故也。
自此以下，备言用火之逆，浅则伤津，重则伤血，或干于上，或移于下。盖用火亦
古法习用之术，或以药熨，或以艾灸，或用烧针，皆火劫之类也。本条为火劫伤津之变。
曰：太阳病，二日反躁者，二日为阳明传经之期，假令已转阳明，法当恶寒自罢，发热
汗出，今二日不见阳明外证，太阳证在，而反见躁扰者，此其人上焦燥热（心肺主上焦），
病由体异，脉象当浮而急，宜桂枝汤加栝蒌根治之。医不解平脉辨证，以躁扰为郁烦作
汗之象，各奏家技，用熨背取汗之法（《灵枢．寿夭篇》：刺大人者，以药熨之。盖古法以药炒
热，磨熨患处，有酒熨、钱熨、葱熨、土熨诸法。更有熨引之名，见《素问．血气形志篇》，盖熨帖而
按之，或摇动其筋节以为导引也），以火气迫开腠理，遂大汗出而津液外越。火热入胃，既
躁且烦，胃中之水，以汗多而内竭，胃津竭则荣阴枯燥，浊气熏心，必发谵语（若上焦心
肺之气不燥，虽亡津亦不转谵语也）。此时脉当短而急，盖以火熨取汗，内外相搏，胃中津枯
而生大热，治宜白虎法，清肌热以生胃津，躁烦谵语自解。若不知治，乃迁延十余日，
以体秉非府阳过盛，但以火熨之逆，迫劫胃津，则十余日来，胃中得水饮之滋（胃燥必渴，
渴故饮水），有阴气内复而自解者，其候当忽然振栗，已而下利。振栗下利，本为里虚化
寒之象，以先病阳盛阴虚，证见亢热，今无端转里寒之象，此非客寒外加（客寒外加，当
更发热），乃阴精内复，其证为欲解也。脉当转寸坠，关上虚滑，尺濡而滞，津液复则短
象自解（兹所举脉变，乃演阴精内复，真气下行之象，不可泥也）。阴复下利，当一二行自止，
不可便进温中止涩之品，转阻府气之通。凡病机以阴阳平秘为和，故温疟、杂证但热不
寒之候，忽转寒热往来，或怯寒欲近衣被，皆为阴复欲愈之象。下更补述未解前证候，
及所以得阴复之，故曰：故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，
大便硬者（至此为一段，述熨背取汗后未解之证），此言熨背取汗之时，汗虽大出，只限于身
半以上，乃从腰以下未得汗也。所以然者，以火气迫汗，令阳气上而不下（人身身半以上
为阳，身半以下为阴，以带脉束腰为界），阳气逆上，则津液不得下通，盖以气涵于津，津育
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于气，津降则气降，气升则津升。欲小便不利者，津亡于上，气不下输，令膀胱无气以
化。反呕，欲失溲者，胃气逆上为呕，气上逆则下焦不摄而膀胱失约，故因呕动气而小
便欲遗，亦犹咳而失溲之例。阳不下降，故足下恶风；津不下濡，故肠结便硬，此阴未
复时之病象也，脉象当短而按急。假令胃气有权，得饮食之滋养，阴精内复，自然胃浊
降而呕止，大便硬而仍通。以大便硬者（未利以前，大便当硬），小便当数，今反不频数及
不多者，此津液还入胃中，肠得濡润，则糟粕下行。大便已，头卓然而痛者，以府气得
通，传导司职，谷气下流而上下复升降之用，故上则卓然头痛，下则足心发热，足心热
知恶风亦止。卓者，高也，卓然者，义即浊气上冲，痛在高巅，非连项之强痛也。宜桂
枝汤加黄柏皮、栀子、茯苓治之。本证初由火逆，因汗出身半而止成上焦化燥之因（若周
身得汗，必转胃实之证），复赖腰下无汗（腰以下无汗，则在下之津液未劫）为阴精内复之助。
凡阳盛化热之证，大抵以阴气内复者为愈机，阴精未枯者为易治（阴枯则阳亦浮越），当大
便未通时，宜调胃承气少少与之，亦所以助谷气之下流也。
太阳病，中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳
相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，
但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至
哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治，宜人参干地黄龙骨牡蛎汤
主之（方治通行本阙）。
人参干地黄龙骨牡蛎汤方
人参三两干地黄半斤龙骨三两牡蛎四两茯苓四两
上五味，以水一斗，煮取三升，分温三服。
兹承上进演火劫伤液，邪入血分之变，亦病由体异之例。由其人荣阴素弱故也（上条
举火劫伤津之例，受病在气，病势暴而易复；本条举火劫伤液之例，受病在血，病势缓而难医）。曰
太阳病中风者，明初病当发热自汗。中风为卫开荣郁，加火劫发汗，邪循脉袭，以中风
之邪风，被火劫之火热，遂致血气流溢，失其常度。盖伤气者，或邪未陷血；伤血者，
未有不先及气分者也。血气流溢失常，脉象当滑而按疾。于时宜白虎汤加地黄法，以解
气血两燔之邪。若迁延失治，则火劫之热与本体之阳两相熏灼，风火相搏，二者皆为�
