伤寒杂病论义疏-第57章

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黄而兼微青，有脾虚而黄者，则色黄而兼淡白；有燥胜而黄者，则色黄似熏黑；有湿热
而黄者，则黄明如橘子（血虚黄，脉弦而涩；脾虚黄，脉濡而滞；燥黄，脉短而数；湿黄，脉滑而
滞；若兼他因，脉至便兼他象，且湿盛之黄，必溺色亦黄）；若瘀血发黄，则当黄晕如油，其色
微熏而溺色不变，其脉当见沉结。沉结者，沉按结塞不通，应指紧实之意，非迟而一止
之谓。合上条论之，则当脉微而按之沉结，微见于轻举，结见于沉按（本论言脉，每分条辨
析，应合而求之，乃得其全。如脉法举阳结之脉，先言浮而数者，名曰阳结，举分部察息之二，次乃补
述辨象曰蔼蔼如车盖者，名曰阳结，必合浮而数与车盖二条，始识阳结之脉，兹论血证，亦同此例。上
言微而沉，不言沉按之象云何，读本条之结，则血证之脉，昭然于心矣。论例之难明，有如此者）。
下更辨少腹硬之证亦有水停、血瘀之异，曰「小便不利者，为无血也；小便自利，其人
如狂者，血证谛也」。谛者审谛之义，精审其为何证而毫无疑似者，谓之证谛。论以身
黄、小便自利、少腹硬、发狂、脉微而沉结，为血证审谛之象，故曰血证谛也。既审谛
无疑，则有故无殒，且可用攻，非抵当之峻剂，无以破瘀热之内结；若庸工畏葸，病急
药缓，迁延贻误以致死者，其为杀人一也。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可
余药，宜抵当丸。

抵当丸方

水蛭二十个，熬虻虫二十个，去翅足，熬桃仁二十个，去皮尖

上三味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不
下者更服。


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此承上更明少腹血结，复有轻重缓急之辨。曰「伤寒有热，少腹满」者，热而未至
于狂，满而未至硬，则证象较轻，病机自缓。有热即唇枯口燥，手掌烦热之类（唇口干燥，
手掌烦热，脉不见内实而多热者，大抵瘀血之证）。至于水血之辨，仍不外以小便自利与否决
之。其脉当沉而微结，又可知也。热结血瘀，法当直下其血，曰「不可余药，宜抵当丸」
者，明证殊缓急，当药分轻重，但剂可小而法不可乱，若此证泛用攻下之品，必重伤胃
气，不达病所，故曰不可余药；变汤为丸者，此峻剂缓投法也〔按《伤寒论》抵当丸为
四味，即抵当汤为丸。此书既变作三味，又复变汤为丸，系擅改。〕（凡血瘀之证，当身黄
屎黑，黑即血死之色，瘀血杂粪而下故黑，学者不可不知）。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

上既以小便利否，审水滀血结之分（此言先审其具少腹硬满，发狂血证之谛，然后再以小便利否
决其水血之辨，非泛论小便自利便为血证，小便不利便为水停，凡辨证之法，准此推之），兹更示邪
同行异（邪同而所行之道路不同，则治法亦异，释详《温病篇》），析病舍三焦之辨（脉法所谓「审
察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看」者是也）。今推演水滀之变，冠以太阳病者，明恶寒
表不解为气郁化水之因，发热、小便少为水气停滀之本。盖谷入胃，脉道乃行，水入于
经，其血乃成，得中府谷消水化之后，必待手太阳司其济别（小肠主纳吸谷精之用，济者济
泌，别者别汁，即分析谷精，以灌溉各部也），而后五经并行，津液四布；其水精渗灌之余，
则化溺与汗，下输于膀胱，外泄于玄府（太阳之经气，外合皮毛，内根府本），若客邪外伤，
则溺色内变，一波之动，源流并及。故病在太阳而小便利者，知里无热而胃不燥，不当
渴暴多饮，乃其人饮水多者，必上焦有热（或心火迫金，或肝邪乘肺之类），发热而渴，可
知也。多饮而小便自利，斯水得分注，不至下停；饮多而胃不能消，知发热郁蒸，势必
上引，外不得泄越为汗，自返而内却，停滀于心肺之下，胃外空郭之所，郁冲上凌，心
为悸动，经所谓食少饮多，水停心下，甚者则悸是也。此水停上焦之证，而病因由胃阳
内弱（以上焦受中焦气，故中府阳衰，斯上焦乏散精之力），法当温运中府以散水津。若其人饮
水多而小使反少，无心下悸动之变，则知决渎不行，必致水积膀胱，令少腹里急而腹满，
亦随经内滀在里故也。此水停下焦之证，法当渗利水道以通癃闭。夫同一太阳水滀为病，
复有邪行高下之异，审心下悸动、小使利否决之，假令由心下水停，病机再转，或肺虚
而上射为咳，或脾弱而内渍为利（《厥阴篇》：厥而心下悸，宜先治水，不尔，水渍入胃，必作
利也），斯皆邪有干移，病缘体变，脂膏膈膜之间，处处皆可停滀。凡病邪深陷者，脉诊
或分部不同，病邪轻微者，仍赖消息外候，以资审察，此决病所以当参合四诊也。


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伤寒杂病论义疏卷八上

辨太阳病脉证并治下

问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，
名曰结胸也。

此设问辨结胸、藏结之证，因以示病有外感、内伤之分。曰病有结胸、藏结者，知
二者病名，皆沿古说。结胸者，邪由外致，有形结聚于胸腹之郭，其变多为有余；藏结
者，病自内生，荣卫痺着于经合之界，其变多为不足。兹首问其状何如，乃答曰但举按
之痛之病情与寸浮关沉之脉象为喻者，盖以病状外形，多为共相（如同一发热，既有表里之
殊；同一痛满，复分虚实之治），内伤外感之分，邪正虚实之辨，惟在审病人苦喜之情（如身
大热反欲近衣，身大寒反不欲近衣之类），察脉变效象之故，乃足资以料度，见病知源；若相
对斯须，据证施治，未有不失毫厘谬千里者（如外感内伤皆有发热之证，攻补误施，安危立判），
此自平脉辨证之例，固不独结胸、藏结然也。结胸者，胸腹结硬而痛，证为邪结，多由
表邪未解，误下而成，邪重者下之则结重，邪轻者下之则结轻，故结胸证有轻重；复有
热实结胸、寒实结胸之辨，所谓热实者，由中风阳盛者下之而成，寒实者，由伤寒阳盛
者之下而成，总由气强邪陷，水热互结，津凝气痺于胸腹膈膜之间。即有寒实之称，亦
由热气加入，未有一味寒冷而结者。邪正相搏，结塞不通，故按之则痛（按之不痛者为痞），
痛而拒按者实也。寸以候气而主上焦，结胸邪由上陷，故其象寸浮而关沉，寸脉浮者气
强，关脉沉者邪结，证为有余，则寸浮者法当浮鼓，关沉者象必沉实，又可知矣。亦有
水寒结胸，病由体变，治从温化之例；又有痰饮得心包之热而成结，亦与结胸相似，此
必渐渐酿成，非急证也。

何谓藏结？答曰：藏结者，五藏各具，寒热攸分，宜求血分。血凝结而
气阻，虽有气结，皆血为之。假令肝藏结，必在左，左胁下痛而呕，脉沉弦
而结，宜吴茱萸汤；若发热不呕，此为实，脉当沉弦而急，宜桂枝当归丹皮
桃核枳实汤主之（通行本佚）。


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吴茱萸汤方

吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两大枣十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

桂枝当归丹皮桃核枳实汤方

桂枝二两当归二两丹皮三两桃核二十枚，去皮尖枳实二两

上五味，以水八升，煮取三升，温服一升五合，日再服。

上举结胸脉证之概，兹承上先论藏结之详者，使学者知非审析杂病，不足以论伤寒，
惟洞解伤寒，乃有以辨杂病，必先明其不可攻，而后诛罚始无过当之咎。经曰：不能治
其虚，安问其余。此伤寒杂病合论之微旨也（宋元以来，号长沙为善治外感，朱、李则长于内伤，
姑无论拟人不伦，即外感内伤，亦无分途专擅之理，论旨之不明于世久矣）。曰何谓藏结者，沿古
说以设问。答曰“藏结者，五藏各具，寒热攸分，宜求血分，血凝结而气阻，虽有气结，
皆血为之”者，此师演纳外合于府藏之义（释详达旨），以示气血失平，为内伤病变之本。
盖以百骸官窍，一体相须，无不由气血为煦濡，藏府主其长养。故气血之源虽一，乃因
五藏性用之殊，荣卫环周，同体异用，随其偏胜，病机以显，故知藏结者五藏各具。藏
者，藏也。其气藏于内，应于外，通于府，行于经络，布于肌肉，达于皮毛（病由外致者，
则由皮毛以内陷；病由内生者，则由府藏而外泄），动静有常经，流行有常度。其于身形，各
有分部（如心主心中、肺主胸、肝主胁、脾主大腹、肾主少腹是也），反其常道，病由是生。藏
结者，藏气结塞，伤其流行经合之用（经者，经络十二经是也。合者，藏合，心合脉、肺合皮毛
是也），不必有形结聚于藏体之中，始为藏结。但初则气伤，久而形损，藏气内结，病形
外著，及藏体之为变（如西学所指藏府肿大、结硬、化脓之变）而病根以渐深矣（今西学不明藏
合之义，视人体等之机械，故有但治局部不顾根本之弊）。所以有寒热之分者，因人体异秉，寒
中者从而化寒，热中者从而化热，非病邪之自为寒热。且府藏各有偏胜强弱之异，故内
伤之证，每寒热混糅，虚实互见。曰宜求血分者，明气动无形，血流有质，无形者不能
自结，必形弊而后气伤。举血分则病在脉内，与结胸邪实之津凝气结于脉外者，有外内
浅深缓急之别。曰“血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之”者，既以血凝为气结之因，
仍举气结为致病之本。言气不言血者（西学但言血而遗气），以荣卫偕行，气为血帅，气偏
胜则血流薄疾，血偏胜则气行凝滞；盛衰停匀则荣卫相将，一失平衡则血痺气涩。故藏
结之变，必血胜气负（气运血行之力不足）而后气为血阻，病机皆以渐得，非暴至之变也（凡
病气偏盛者，其病轻；血偏盛者，其病重，释详达旨）。下乃分演五藏藏结，各示虚实证治之变。
曰“假令肝藏结，必在左，在胁下，痛而呕，脉沉弦而结，宜吴茱萸汤”者，此举肝藏
结，虚从寒化之例。盖以藏气偏胜，有余不足，随体异秉，血气之性，逢寒则结，遇热
则散；论藏结之治，乃以肝藏列首者，以络血回流，荣寒气减，脉静行迟，其势易阻。


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络属厥阴之经，肝为藏血之藏，故血泣气结，多自络始。肝气行身之左，分部于胁，藏
气之流行中阻，经界之病形外著，血结而气痺不通，正邪分争，相搏为痛，此则痛由内
生，非同结胸之按之始痛也。肝胆藏府相连，升降相因（肝气升则胆降，肝气陷则胆逆），
肝气温升，则胆汁下注，助脾司纳精之功；络血寒凝，则胆阳上格，迫胃反降浊之令。
故肝气郁结，乘胃为呕，胁下痛则呕作，痛乍缓而呕止，痛有去来，因令呕有休作（其证
多吐涎沫而呕苦）。脉沉弦而结者，沉弦则病在肝；按之结塞，知气为血阻；以不数不实，
故知藏气之虚寒；不浮不紧，故知不属乎外证，宜用吴茱萸汤。吴萸温肝降逆，化血分
之寒凝；人参补肺生精，助真气以流转；生姜、大枣，宣胃和中，气畅血融，藏结解矣。
下更举肝藏结实从热化之例。曰“若发热不呕，此为实，脉当沉弦而急，宜桂枝当归丹
皮桃核枳实汤主之”，凡病机虚则寒多，实为阳盛，若发热不呕者，谓左胁下痛处发热
也；胃虚则逆，胃实则降，故阳明证以呕多禁攻；但亦有证实而兼呕涎沫者，盖以血痺
不行，阳气蓄积，郁而化热，不同客邪外致之变。证实则脉象亦实，沉弦而急者，谓如
引绳乍张而至数，血阻而气欲强通之象，宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤。桂枝、当归，和
荣通脉（桂枝佐当归则入肝），佐丹皮清血痺化热之邪，以桃仁通血分有形之结，加枳实开
降气结，直达下焦者为使，则发热胁痛诸证皆愈。凡此，皆治源之法也，乃以证治久佚，
庸工不辨，病在血而治气，法舍本以求标，其证具藏结而迁延失治者，何可胜数（血寒则
结，血热则散，今以血结令阳气不行，郁则化热，非热邪之使血结，故治法仍藉桂枝、当归温通之剂；
若迁延不治，化热久则血汁枯，正虚邪胜，治之较难，或攻补兼施，或寒热并用，轻重权衡，是在临病
消息）。但今者法度虽传，学者当深求立法之意，兼证稍殊，便当相体进退，未可执方以
病也。

心藏结，必心中痛，郁郁不乐，脉大而涩，宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主
之；若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实，宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主
之（通行本佚）。

连翘阿胶半夏赤小豆汤方

连翘二两阿胶一两半半夏半升赤小豆三两

上四味，以水四升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，
日三服。

黄连阿胶半夏桃核茯苓汤方

黄连三两阿胶二两半夏半升桃核二十枚，去皮尖茯苓三两

上五味，以水五升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，
日再服。


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此承上续举心藏结证治之例（虚实对举，五藏皆同）。心部于表，其气居中，外通包络，
以为宫城。心藏结则心中痛，郁郁不乐者，以膻中为臣使之官，喜乐出焉（膻中为气之海，
位在胸中两浮之间，心主之所治也）。五藏皆司神志（如心主喜、肺主悲、肝主怒、肾主恐、脾主思
之类）而心为藏神之主，故心气和适则喜乐由生，心气郁结则意境萧索。血涩而气行中阻，
使神伤为痛。郁郁不乐者，反心神喜悦之令，故知心气之结塞不舒。此示国学寓神机于
形质之义，非如方士之以脑为藏而形无知也（寓神机于形质之义，释详达旨。今西学亦独以脑为
有知，余藏等之机械）。脉大而涩者，大之与洪，皆属于心（大为气盛，洪则血气俱盛，涩者血
虚），心脉以洪大而长为平；但大不洪则血弱，举大按涩则血痺。以心为血藏，故血不足
者为虚；以心为火藏，故虚而仍从热化（凡杂病伤寒，心气独病者多从热化，若心气寒结，则成
少阴寒厥、脉微细、真心痛之变；其杂证中所谓心痛者，皆心下痛，实胃脘痛也），宜连翘阿胶半
夏赤小豆汤主之。连翘清心气之浮热（入心与包络），阿胶滋荣阴之枯燥，半夏通液以降
气，赤小豆利湿而行血（入小肠膀胱两经，利水除湿消肿，专入血分），血濡气畅，经隧无阻，
心气四布，藏结和矣。凡藏结诸痛，多痛有休作，乍缓乍剧，缠绵不愈，非剧痛一发不
止之候。下更举心藏结之属实者，曰“若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实，宜黄连
阿胶半夏桃核茯苓汤主之”。血郁化热，心阳偏盛，故心中热痛而烦。大为气充其血，
弦则血凝其气，既大复按之弦急，知气盛而血分更实，有持实击强之象，宜黄连阿胶半
夏桃核茯苓汤主之。黄连、阿胶泻心火以育荣阴，半夏、桃仁降逆气而通血结，茯苓利
水，导心气下行；以心为生血之藏，故通结皆佐补血之品，此又活法中之定法也。

肺藏结，胸中闭塞，喘咳善悲，脉短而涩，宜百合贝母茯苓桔梗汤主之；
若咳血，胸中痛，此为实，宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之（通行本佚）。

百合贝母茯苓桔梗汤方

百合七枚，擘贝母三两茯苓三两桔梗二两