伤寒杂病论义疏-第58章
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若咳血，胸中痛，此为实，宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之（通行本佚）。
百合贝母茯苓桔梗汤方
百合七枚，擘贝母三两茯苓三两桔梗二两
上四味，以水七升，煮取三升，分温再服。
葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤方
葶苈熬令黄色，捣丸如鸡子大栝蒌实大者一枚，捣半夏一升牡丹皮三两大
枣十二枚
上五味，以水六升，煮取三升，分温三服。
此承上续示肺藏结证治之例。肺气外布于胸，行身之右，司上焦之开阖，主真气之
运转（肺藏真气，肾藏真精），故肺藏结则胸中闭塞，喘咳善悲。悲者肺之神志，气结则志
悒，神伤而气消；喘咳者，肺家自病之象，因胸中闭塞，令上焦不通，使肺气不能外布，
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呼吸促而为喘，逆气上而为咳，故知为肺气结塞之候（若不兼喘咳而胸中闭塞，其病在膈）。
五藏各司神志，兹独举心肺两藏者，以肺卫心荣，分司气血（心为君主，肺为相傅，为人身
气血之主宰，故经以膈肓之上中有父母为喻），其位高，其道近（指近于脑），气煦血濡，实主
运化（呼吸循环为生理变化之主），故两藏气结，则神志为改（余藏不必尽然，知肝藏结则志怒，
脾藏结则志思，肾藏结则志恐，但以位下道远，不必尽然，故不具论）。脉短而涩者，短则气结（《内
经》：长则气治，短则气病），涩则血滞；短而涩者，肺藏气结之效象也，宜百合贝母茯苓
桔梗汤主之。百合解肺中浊气热毒，贝母利肺中郁结痰涎，茯苓利水而除痰，桔梗排浊
而通窍，除肺家蓄积之腐秽，藏气清而诸证解矣（此举肺藏结之属虚者）。下举“若咳血，
胸中痛，此为实”者，言肺气郁结之甚，则不但胸中闭塞而至于结痛，不但喘咳而至于
咳血，此气血两郁，气动则迫血上行，故为是证。独论证而不言脉者，以肺为气府，气
结则肺伤，其变或虚或实，皆当短而按涩（有余之证，当短涩按之微弦），效象无大差别，
宜以应指强弱为断（或如壮火食气之例，则实证亦仍有虚脉，故师不别举脉象）。惟必去来停匀，
无疏数大小之变，乃为可攻，宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之。此葶苈大枣汤加栝蒌、
半夏、丹皮为剂，葶苈破肺中之痈脓，栝蒌（用实，皮子同研）开胸中之痰结，半夏降逆以
通液道，丹皮行血而清荣热，佐大枣以利胃气，排其瘀浊则邪退而正自安。若迁延失治，
正虚邪实，较为难治，补气养血之品，人参、黄芪、当归、阿胶之属皆可参入，或补泻
相兼，或先后异治，相体制方，变化无尽，凡此但示人规矩云尔。
脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯，痛甚则吐黄水，食不化，脉伏而紧，
宜白术枳实桃仁干姜汤主之；若腹中胀痛不可按，大便初溏后硬，转失气，
此为实，宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之（通行本佚）。
白术枳实桃仁干姜汤方
白术二两枳实一两半桃仁二十枚，去皮尖干姜二两
上四味，以水五升，煮取二升，温服一升，日再服。
大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤方
大黄三两牡丹皮二两厚朴三两半夏一升茯苓四两甘草二两，灸
上六味，以水六升，煮取三升，温服一升，日再服。
此承上续示脾藏结证治之例。脾气主中而当司运化，其身形外合之界在于大腹，故
脾藏气结，则腹中满痛，按之有形如覆杯，痛甚则吐黄水。腹中满痛者，胃气阻于中焦
（此指手少阳之府，今生理家所谓腹膜）；按如覆杯者，谷精结于脾络（脾络，即今所称淋巴系是
也。如覆杯形容结处微凸而大如杯覆，与全腹胀大者不同），津液凝结，气痺不通，正邪相搏，
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痛者有缓急。当其痛甚而气欲强通，搏而不胜，令胃阳内郁，反逆为吐（胃气不能四布，则
反而上逆）；吐黄水者，脾精之上溢也（吐黄水为胆汁与胃津和合之色，其味当微苦微酸，此属胆
气寒；若胆气热而吐，必干呕声重，口苦渴而色微绿）。脾为之使（太阴主开，以纳散谷精，故为使），
胃为之市（水谷所归，五味皆入，故为市也），脾不纳精，则胃不消谷（喻以生理之义，即小肠
不吸收，使胃失消化之力）。脉象当伏而紧，伏者中气结塞，升降失常；紧为紧实之象，气
血俱结，故按之紧实，非表邪之左右弹也（其象如水渍麻布中裹沙砾）。宜白术枳实桃仁干
姜汤主之。干姜、白术温运脾阳，枳实、桃仁，通利气血。以藏结必连血分，故桃仁使
达病所，庸工但治以破气消痞，则气愈耗而血愈结，中满之变成矣。此言脾藏结之属虚
者，假令证实，便当拒按。若腹中胀痛不可按者，此为胃实，大便必初溏后硬。凡粪下
初硬后溏者为虚，大肠枯约而胃气虚寒也；初溏后硬者为实，腐秽先行而燥化后胜也（先
溏者，肠不纳精；后硬者，胃转燥化。因胃燥使脾家实，迫令腐秽自去，故见先溏后硬之象），必粪
前后矢气极臭，痛胀随减。脉象必伏而紧数，此谷气内实，气血俱盛，宜大黄丹皮厚朴
半夏茯苓甘草汤主之。丹皮、厚朴，双解气血之结，半夏、茯苓，通降水液之阻，君大
黄以攻坚（大黄兼通血破气之长），和甘草而缓下，诛罚无过，中病而止，邪退正复，则易
愈矣。设病势久淹，虚实交错，真气内夺，攻补两难，当权补泻轻重之宜，俾合真邪胜
负之度，方有单复，治有后先，权变化裁，临时消息（后世方书所谓小儿疳积之证，即脾藏结
之类也）。
肾藏结，少腹硬，隐隐痛，按之有核，小便时清时浊，脉沉细而结，宜
桂枝附子茯苓丹皮汤主之；若小腹急痛，小便赤数，此为实，脉当沉紧而急，
宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之（通行本佚）。
桂枝附子茯苓丹皮汤方
桂枝二两附子一枚，炮茯苓三两丹皮三两
上四味，以水五升，煮取二升，温服一升。
附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤方
附子一枚，炮桂枝二两黄柏皮二两牡丹皮三两茯苓三两
上五味，以水六升，煮取二升，温服一升。
此承上续示肾藏结治之例。肾主藏精而司动气（此肾间动气，即生气之原），外合身形
之界位居少腹（肝肾皆主少腹之部）。少腹者，络脉之会，以血海而胎生气之原，故肾以一
藏乃具水火之用。命火衰则脾络寒凝（肾阳为生土之母，肾气衰则水谷不分，二阴不利，故肾为
胃关），癸水虚则肝气急疾（经曰：肝气急，其行疾，以肾阴虚则肝木失养，血虚风动，故令肝苦
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急也），是知三阴之经，尤多合并之证（后贤以三阴无合并之证，大谬不然，释详达旨）。肾藏
结则“少腹硬，隐隐痛，按之有核，小便时清时浊”者，此示虚从寒化之变。血海寒则
下焦少气以温分肉，故令少腹按之结硬；血痺气微，抗拒不甚，故但隐隐而痛；少腹硬
而按之有核者，脾络津液之凝泣也（此即淋巴管凝结，西学所谓腺病者是也）；相火不能循络
上肝，郁而时复外泄，相火泄于膀胱故小便色浊，但亦有时不泄，故小便时清。凡时清
时浊，大抵属虚者为多。脉当沉细而结，沉而细者属肾（少阴脉沉而细），按之结者，血
凝而气阻也。宜桂枝附子茯苓丹皮汤。附子、茯苓，温肾气以利州都（肾气外通于膀胱），
丹皮、桂枝，清血热而达荣郁，肾肝皆主下焦，同位少腹，肾气痺则络血亦阻，盖相因
也。以下更举肾藏结实从热化之变。若少腹急痛，小便赤数者，此为实。急痛者，拘急
而痛，肾气实则肝阳内动，肝气疾则筋脉拘急，气强与血郁相搏，故为急痛；小便赤数
者，相火之下行也。脉当沉紧而急，紧为紧实之象，急者如引绳乍张；紧而急，血实气
壅，沉紧而急，故责在肾也。宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之。方剂同前，但参入黄柏
一味以泻相火，其义易晓。凡藏结之变，病因皆始于血气之寒，其证见热实者，乃血凝
气阻之后，血痺而后化热，非热邪之为结也。以上所示藏结证治，有一藏独结者，有两
藏同结者（往岁治长沙耿三之疾，病腰左入夜疼痛，痛处热如火灼，大如覆杯，少腹按之有核，小便
时浊时清。病情夜发昼止，每日交戌后，即痛自腰始，渐觉热气上胁；至夜半，热气分走左手右足，然
后上冲头顶，烦躁无暂安时，至黎明热渐下降，由背入脊下少腹，至前阴，茎热如火；天明后，溲下黄
热，病苦若失。缠绵数月，余为诊视，脉沉细而涩，时一弦大急，决为肝肾两藏结，用桂枝、当归、丹
皮、桃仁、附子，阿胶、黄柏、红花、牡蛎、通草之属进退治之，不及旬日而愈），若三藏同结，
便为难治（有王姓妇病呕吐，胁下痛，胸中闭塞，喘急寒热，历试诸药不止，饮食不能下咽者旬日。
余诊视左手脉涩弦而急，右手脉轻取如风吹毛，重按短而涩，决为肺肝两藏结，以百合、贝母、茯苓、
桔梗、丹皮、桂枝、桃仁、当归、半夏、人参之属治之，一剂而呕止，去桂枝加柴胡、蔻仁，调理经旬
全愈。后诊一周姓女子，证象大同，加心中痛，乍哭乍笑，如有神灵，余断为肺肝与心三藏同结，谢为
难治，越三日竟以不起）。或宿疾相兼，或新邪同发（有姚媪病胁下痛，呕涎沫，饮食不下，咳嗽
上气，喉中水鸡声，脉象浮紧而数弦，余断为客寒引发宿恙，此肝藏结为本病，水寒射肺为新邪，先以
小青龙汤与之，咳喘愈，仍胁下痛，呕逆不止，按肝藏结法治之，用吴茱萸汤加桂枝、丹皮、半夏，数
服而瘳），病无定形（甲子之岁，余庐墓山中，里人周氏子，病痉后，腹中当脐内陷如盆，饮食不下，
余诊其脉象右沉濡而滞，左涩弦而急，按肝脾两藏结法治之，用桂枝、当归、丹皮、红花、枳实，川芎、
桃仁、干姜、人参、半夏之属进退为剂，调理半月而愈。因知藏结之辨，固不可专就外证断也），治
无死法，惟通乎平辨一贯之用，乃足见病知源，知源则所施不逾矩矣。
师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰
藏结。舌上白苔滑者，难治。
藏结正治之例上已条举，兹更推演病机，示脾肺两藏同结之变，教学者以比类隅反
之法。盖两藏同结之候，或经气相连（如脾肺同属太阴经之例），或子母同病（母病可以累子，
子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以胜相传（如肝藏传脾之类），逆顺纵横，邪缘体异。本
论以六经约病变，故举太阴手足两经藏结之例（既标藏结而复举经气者，即《素问·调经论篇》
守经隧之义，以五藏之道皆出于经隧以行血气，外感则由络及经、由经入府，内伤则由藏泄府，由府出
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经）。师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结者，以
肺司吐纳，气主胸膺；脾司运化，气主大腹。如结胸状，指胸腹硬满而痛（今藏结而曰如
结胸状，知二者证治之分，惟在辨病机外内之因，非但据外状以为证谛）。肺藏结当胸中闭塞，脾
藏结当腹中满痛，两藏俱结，必胸中闭塞而腹满，故证象结胸之状。饮食如故者，胃能
消谷也；时时下利者，脾不纳精也。脾病而胃不病，故能食且复下利。所以然者，肝脾
之气主升，肺胃之气主降，脾精上输于肺则津夜四布，肺气下通于肾而水道通调，脾精
合肝络以上行，肺气并心脉而下降。脾气结则土不防水（脾不纳精，令二肠水谷不分），关
闭气积而湿停（肾为胃关）；肺气结则金不制木（金不制木，即气不行血之谓，因肺中呼吸力弱，
而回血化陈为新之用减也），络郁血痺而风动。故两藏同结，令脾苦湿伤，肺为风鼓，上具
结胸，下见自利，此藏气偏胜为邪，非外致之变也。寸浮者，肺受风而气逆，关沉者，
脾苦湿而气陷；小细且紧，荣卫俱寒，血聚气涩。法当由贝母、茯苓、白术、枳实、附
子、生姜、桂枝、葱白、灸草为剂，解肺脾两藏之结（贝母、茯苓治肺，枳实、白术治脾），
温肾宣胃（附子温肾，生姜宣胃）助脾阳之上升，达荣通脉（桂枝入肝达荣，葱白入肺通脉）导
肺气以下降（脉气通流，肺肾自合）。脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四
布，五经并行，气畅风和，水行湿散，胸开利止，藏结愈矣。但此非藏结正病，虽结胸
必不甚，虽下利必不多，势缓而非暴致急剧之证。舌上白苔滑曰难治者，凡阴阳寒热消
长之机，每互相倚伏，阴外而阳内，上热则下寒，如本条浊升清陷之变，当舌苔微黄而
滑，略见上燥之象者为易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦纯寒无生阳之化，肺脾
两结，必令水饮上乘心藏，肺满而心摇动（肺蓄水饮则满，心为风鼓则摇）成忪悸上气之变，
斯为难治。病之变动，不可胜穷有如此者。救逆之法，仍不外重温下焦，以壮心气（或用
花椒温之，或以枣仁敛之，至若隔一之治，则温肾温肝，皆可上生心火），见病知源，当以平脉定
治为本。
藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上苔滑者，不可
攻也。
此示藏结禁攻之，盖以前府藏病机，各有虚实，实者当攻，虚者禁下，非府病即实
而藏病悉虚也。五藏为阴，六府为阳，阴经属藏，阳经属府（五藏悉属三阴之经），府气虚
则内陷于藏，藏气实必外泄露于府。故知藏结邪实之征，必当外连在阳之证。若内具藏
结而全无三阳经之兼证，此纯为在里，虚从寒化，不可攻者一也。又藏结之证，血凝气
结，血痺则化热（化热则痛处发热），气负则化寒（化寒则痛处肤冷），荣卫相搏，当寒热往
来，阴阳争胜，故内伤血痺虚劳，每多寒热如疟之象。若藏结而外无寒热，此血气内却，
证属纯寒，不可攻者二也（上举藏结实证，多兼痛处发热）。凡病在阳则躁，在阴则静（躁指
开目喜光、四体轻便之类，非谓躁扰，静指沉默欲寐、身重无力之类，非谓宁静）。藏结而气血相
搏，必有躁动不安之象；若其人反静，此属荣寒气陷，但寒无热，不可攻者三也。舌苔
热实则躁，虚寒则滑。故知舌上苔滑，藏寒宜温，不可攻者四也。攻之指用破气泻血之
品，不必承气、陷胸，始为攻剂。以上四变，或一二相兼，或同时具备，虚实之辨，宜
审微茫，病变无常，不可一例，能治其虚，庶远过矣。
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病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之（一作汗出），
因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下
之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方
大黄半斤葶苈子半升，熬芒硝半斤杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，
则捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，
如不下，更服，取下为效。禁如药法。
藏结证治之例，条举已详，自此更分演结胸、痞证之变，曰“病发于阳，而反下之，
热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也”。所
谓发阳、发阴之义，盖指三阳三阴之经。经气之外合，虽有浅深�
