伤寒杂病论义疏-第6章
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则为本藏自病。见肺病而得肝脉，则为肝反乘肺。见脾病而得肝脉，则为肝病传脾。五
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藏病变，以此推之。其气来实而强，此谓太过。其气来不实而微，此谓不及。师曰：何
以知之，以其脉如弦直，此是肝藏伤，故知死也。五藏之脉，各有本象，必以和柔相兼，
方为平脉。平人之常，气秉于胃，人绝水谷则死，脉无胃气亦死。假令得纯弦者死，即
举肝之真藏脉象。下言何以知之，以其脉如弦直，此是肝藏伤，故知死也，更反复以详
纯弦之象，脉如弦直，则如弦紧张，无往来起伏之势，全无和柔之象。为脉道僵直，血
液凝泣，肝为藏血之藏，故肝伤则效象如此。脉道僵直，血液凝泣，亦源中州失化谷散
精之权，故真气精血，不周于百脉，推源在于中州，故曰脉无胃气，无胃气则必死矣。
五藏之气，合于四时，肝王于春，青得肝脉为顺，夏得肝脉为克脾，秋得肝脉为乘肺，
冬得肝脉则侮肾。藏府之用各异，得其用则见平脉，用稍失常则见病脉，失其用则见绝
脉。若分诊脉位，则以见于左关及十二菽之重为本病，见于他部，以干移之邪决之。
南方心脉，其形何似？师曰：心者火也，名少阴，其脉洪大而长，是心
脉也。心脉自得洪大者愈也。假令脉来微去大，故名反，病在里也。脉来头
小本大，故曰覆，病在表也。上微头小者，则汗出。下微本大者，则为关格
不通，不得尿。头无汗者可治，有汗者死。
此继肝脉之后，而继问南方心脉之形也。经云：南方生热，热生火，火生苦，苦生
心，亦自气而成质。南方为长养之气，其候应夏，其气应心。秉天之热气，赋形而为火
德，故曰南方心脉也。师曰：心者火也，名少阴，其脉洪大而长，是心脉也。此数句言
心为生血之藏，经司少阴，藏血脉之气，以溉全体。火之性升，故其象洪大而长。洪为
血充气王，象势有余之脉，其象大，其势升，加之以悠长而不急迫，始为平也（此长非长
短之长）。心气应夏，故夏得洪大之脉为平。假令心病，脉得洪大，见于六菽之候者，当
自愈。盖察藏气之盛衰，多以三六九菽五部分候之法为准，惟藏气干移及病气一部独陷
者，乃分见于寸关尺之部。心气得升而自平，故云心病自得洪大者愈也。假令脉来微去
大，名曰反，病在里也。脉来头小本大，名曰覆，病在表也。此数句明心气升降出入之
机，最为微妙。盖出入升降，气血谐行，四者之用，和融互入。然分之则气主升降，血
主出入。心为血藏，在体为脉，故去来出入，重于升降。《内经？玉机真藏论》分言各藏
之脉，俱以强实为太过，虚微为不及，独于夏脉（即心脉），则言来不盛去反盛，此为不
及，病在中。来不盛去反盛，即来微去大之互辞。来者，脉之由筋骨以外鼓于皮肤，以
候气血之开。去者，脉之由皮肤以内还于筋骨，以候气血之合。设脉象洪大，应指来微，
起伏之波势不高，及其去也，指按之随降，则象大于里，为心气内陷。《内经》论夏脉
如钩，钩之形为半圆，喻来盛去衰之象，心气主升，当以来盛去衰为平。今来微去大，
故曰反也。病在里者，非心邪入里，乃心气内损。当先审洪大之象，决为心脉，乃可以
去来之法验之（越人以肝心肺肾四藏之脉，皆以强实虚微为太过不及，义尚未精）。头小本大者，
寸为头，尽为本（越人言脉有前后上下，即头本之互词）。头小本大，其象如椎，指升降而言。
夏脉洪大，当来盛去衰，头大本小为常。今头小本大，为心火下陷，心火不能自陷，必
因水寒之气抑之。令心气不得上达，曰病在表者，非心自病，因他邪所致，由外而致也。
脉势之上下曰升坠（《中藏经》，阳脉下坠，阴脉上争是也），脉象之上下曰覆溢。今水气下
抑心火，成头小本大之脉，故曰覆也。以上皆专言心藏病脉之变，下则更举心病连肾，
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二藏相及之病变言之，较一藏独病为剧。曰上微头小者，则汗出。下微本大者，则为关
格不通。不得尿，头无汗者可治，有汗者死。此数句明心肾相连为病之义。若上微头小，
下微本大，即略大略小之谓，其象微似锥形，不及下覆之甚，为病在半表半里。若独见
上微头小，则阳气不足于上，肾阳不能上生心火，阳微失封蛰之用，则无外证而见汗出，
此阴乘于上也。若独见下微本大者、即尺中微大，此阳气不达于上，坎水不能上交于离
（因头微小而本大，故知为阳气不升），则证为关格不通，不得尿，此阳陷于下也。阴乘阳陷，
升降之用失常。头无汗者，真阳未泄，故曰可治。头自汗出者，元阳（元者，首也，即头部
之谓）已散，上下不并，良医勿为，故曰死。凡此皆病机微妙，庸工难晓，故师独详之。
心病多端，不可备举，如心气虚则悲恐不已，实则笑不休，及愁扰思虑则伤心之类，就
神志而言之也。心气有余，则心下聚气而痛，食不下，喜咽唾；心气不足，则不乐，喜
太息而手足热；心伤则其人劳倦，头面赤而下重，为惊悸，为心痛；真心痛则手足青至
节，旦发夕死，夕发旦死之类，就气血而言之也。风寒可以伤之，藏气可互乘之。病在
心，日中慧，夜半甚，平旦静。凡心病得心脉为自病，病见他藏而得心脉，以干乘之例
推之。
西方肺脉，其形何似？师曰：肺者金也，名太阴，其脉毛浮也。肺病自
得此脉，若得缓迟者皆愈，若得数者则剧。何以知之？数者南方火，火克西
方金，法当痈肿，为难治也。
此继心脉之后，而继问西方肺脉之象也。经云：西方生燥，燥生金，金生辛，辛生
肺，亦同由气化质之理。西方为收成之气，其候应秋，其气应肺。肺秉天之燥气，赋形
而为金德，故曰西方肺脉也。师曰：肺者金也，名太阴，其脉毛浮也。言肺之为藏，经
司太阴而主呼吸，藏皮毛之气，以行营卫阴阳。经曰：秋脉者肺也，西方金也，万物之
所以收成也。故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮。此段形容毛浮之义，最为微妙。
毛者象如羽毛，中有脊而旁虚，来者脉气之开，由筋骨以出于皮肤之分。四时之气，春
温夏热，秋凉冬寒，至秋而气交候凉。万物之气质，皆由散向敛，于人体则肺气应之，
皮肤合之。故脉之出于外也，得收之化而气血乍敛，血欲凝气而未能似弦，遂见如毛羽
中实旁虚，微有脊线之象。其象但乍应于下指轻举之分，及加力略按，随察其内还筋骨
之动，则甫去而凝者旋散，毛象即隐，其毛象仅见于浮部外鼓之顷，故师谓之毛浮也。
《内经》或言浮，或言毛，终不如师以毛浮合释肺脉为审。若中、沉二部见毛，则元气
虚微，即类虚弦之象。毛而过于实强，亦类弦象，惟弦脉则无两旁之虚，此为易辨。经
以其气来毛而中央坚，两旁虚，为太过，病在外。其气来毛而微，为不及，病在中，义
自易晓（毛而微者，毛而按之微也）。曰：肺病自得此脉，若得缓迟者皆愈，若得数者则剧。
此数句言病有逆顺之理，皆当见之于脉。如肺藏自病（外邪射肺之咳，不在此例）而见本藏
毛浮之脉，理为相应。盖肺为气府，气虚肺虚，毛浮之象，气弱而血乍敛之，血之力非
甚强，乘气之不足而行其敛，于病则属肺虚而非肺损，故曰可愈。若得缓迟者皆愈，此
言缓为阳气长（此缓字，言其象松缓如绵丝，非迟缓也），迟为阴气足（此迟字即不疾之意，如春
日迟迟，言其来去从容也），得缓则气畅，得迟则血融，以五藏分属之，则缓迟脾胃脉也。
胃阳和而脉缓，脾阴足而脉迟。五藏气秉于胃，而肺为脾子（肺金生于脾土，故为母子，此
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以五行表藏气相互之用），土能生金，故肺病得缓迟之脉者易愈。盖五藏皆资血气之养，而
回流入肺，化陈为新，虽由吐纳之用（如生理学言吐炭吸酸），亦必和以脾胃所化水谷之精，
乃起变化。经云：中焦取汁，变化而赤（今生理家所称淋巴系，其用与胃络之理相同），是谓
血。中焦取汁，是为脾精，故虽孤藏以灌四旁（即心肝肺肾四藏），而独为生金之母也。下
言若得数者则剧，此言肺病脉数，证为难治。盖心荣肺卫，统领气血。凡心气内盛则脉
行迟缓，心气内竭则脉行数迫。数迫者，蹶而奔逸也。营行和畅，则生新之力充。故肺
病以心力强者易治，脉见数者难医。下言何以知之，数者南方火，火克西方金，法当痈
肿，为难治也。此数句言五行生克之理。盖古圣演万有物性之变，而纳之以五行，为假
名铨物之称，乃其理则推验天人，无不符其承制生化之妙。今数为阳迫之脉，应南方之
火德，在藏则为心，肺金病而见心火之脉，火性克金，脉证相逆，故为难治。心力数迫，
热灼血痹，荣泣（血凝也）卫涩，证化痈肿，痈肿入肺，则为肺痈，藏体内伤，病斯剧矣。
肺病以咳为主，肺气虚则鼻息利而少气，实则喘喝胸凭仰息，病气则为喘促，病血则化
痈肿。气虚于上而不固，则为灌汗（喘而汗出便是）；气虚于下而不化，则变溺色（小便黄
有属气虚者）。邪连外合，则皮肤痛，发寒热（肺病外见寒热，与外感异）。气自内损，则津
液去，皮毛焦（肺气不温分肉，充皮肤，为太阴气绝）。肺藏燥，则邪哭如有神灵。其病下晡
慧，日中甚，夜半静。凡藏病不可悉举，有独在藏者，有病连经者，有与他藏相因者，
其纵横逆顺，在学者比类而隅反之。
北方肾脉，其形何似？师曰：肾者水也，其脉沉而石。肾病自得此脉者
愈，若得实大者则剧。何以知之？实大者，长夏土旺，土克北方水，水藏立
涸也（通行本佚）。
此继肺脉之后，而继问北方肾脉之形也。经云：北方生寒，寒生水，水生咸，咸生
肾。北方为天地之藏气，其候应冬，其气应肾。肾秉天之寒气，赋形而为水德，故曰北
方肾脉也。师曰：肾者水也，其脉沉而石。此处不冠经者，以心肾同属少阴而司水火，
阴阳升降，为其枢纽，圣人以坎离象之。言肾之为藏，主合藏（义同收摄）之用。藏骨髓
之气，以受五藏六府之精（五藏之精，皆藏于肾），其体左右为二，分司水火，会于两肾之
中，为肾间动气发生之所，谓之命门，真阳所由生也（内典以识、寿、暖三者为命根。识者，
知觉也；寿者，相续不断也；暖者，热力也。三者失一则死，故为命根。人体以真阳为生机，阳即发生
热之动力，为体温所由生，其处在两肾之间，故亦曰命门）。左右为阴阳之道路（凡动力皆有发生
轨道，东西五方、上下左右之位，皆以先立中点而定，故佛经曰：东观成西，南观成北，言方位之无定
也。但宇宙既成，则五方已别，故地之运行始于东，在人体应之，而阴阳之运转，亦自左升而右降，循
周不息。故万物以动而生，以静而止，义至可思）。阳自左旋，升极而降于右；阴自右旋，降
已而升于左。故心火则升于左寸，相火（少阳相火）则降于右尺。两尺之候，左水右火。
得肾中之水以制心，则火不上炎；得肾中之火以生心，则阳不下陷。故一藏而全水火阴
阳二气之用（今之生理家，自内分泌学发明，乃知内肾分泌液，有强心之作用，使脉管扩大，更有收
缩脉管之用，使其缩小，皆可取其液而注射之，此亦格物可以致知也）。但肾以固藏精气为主，故
其脉当沉而石（古实与石通，《灵枢》薄脉少血，其肉不石是也）。沉者，脉气内敛于筋骨之部；
石者，言其体实而不空之谓。但沉之为义，以分部言之，则位近于骨；以动势言之，谓
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力能内还于筋骨之分，气之合也。脉有来去，亦曰出入，去之与入，即含内沉之意。沉
而石三字，若合释之，即脉气内还之顷，如投石于水，体重下沉之象。故脉象浮沉，有
在浮在沉者，言其部也；有能浮能沉者，言其势也。脉动必能浮能沉，波浪起伏之势高
深，乃见真气嘘吸开合之力，故肾脉以能沉为藏气之充。脉在沉部，惟冬令宜之，中寒
见之；能沉之候，则无处不可察也（古医经状脉之象，一字每含多义，然亦有不甚合者，学者当
细玩之，但辨象立名，诚为难事）。经以冬脉（即肾脉）来如弹石为太过，病在外；其去如数
者，为不及，病在中。来如弹石，言应指鼓而坚，象实力充，故为太过。去如数者，去
即脉动内还，如数者，去不能深至按之至骨之部，而能沉之力遽弛，力弛则应指悠然而
逝，若去之速而动势变数，察息验至而实未数也，故曰如数。去如数者，肾气主藏之力
微也，故曰；不及而病在中。曰：“肾病自得此脉者愈，若得实大者则剧。何以知之，
实大者，长夏土旺，土克北方水，水藏立涸也”，此数句亦言脉证逆顺及五行生克之理。
肾病而自得沉石之脉，理为相应。若肾病脉得实大者，实为血壅，大为气塞，气塞血壅，
象粗而坚，病由中气不能运化，失消谷纳精（胃消谷，脾纳精，纳，吸收也）之用，则五藏
之精气，皆不能合藏于肾，而肾失封蛰之力，故脉见实大。病邪之发源在中宫，受病在
肾藏。实大为土气太过之脉，惟见于长夏为平，见于阳明内实之证为顺。今肾为水藏，
肾病而见实大之脉，则土盛水涸，病斯剧矣。凡失精、腰痛、骨痿之证，或心肾相连之
病，脉皆以沉小易治，实大难医，内伤而尺中洪大者尤忌，以阳强阴弱，己成藏气偏胜
难治之候。不及时治，必转成阳强阴竭，虚不受补，不可为矣。肾病甚多，不可备举。
且古医经列别藏府之病状，或属外因，或属内因，或为经病，或为藏病，或藏府合并之
病。其划界亦多未精审，学者当知证之外见，多为共有之性，不可胶柱，必平脉以辨之，
乃得病情。但辨证须分气血，以出入升降、寒热虚实统之，则病之万变，如执规矩以御
方圆。今举肾之一例，如肾气实，则尺脉沉鼓；肾气虚，则尺脉沉微；肾气寒，则尺脉
沉迟；肾气热，则尺脉大数；肾气上逆，脉象石而上溢；肾气下陷，脉象石而下坠；肾
气外散，脉石而出多入少；肾气内陷，脉石而出少入多。藏气（此赅血言之）之变，总不
外此八因，统以气血，无遁情矣。合之于证，则肾气实，为腰脊胀痛；肾气虚，为腰酸
骨痿；肾气寒，为膝以下清；肾气热，为腰以下热。肾气上逆，冲气烦冤；肾气下陷，
小便不禁；肾气外散，发热戴阳；肾气内陷，腰冷足重。病气者则脉应于势，病血者则
脉应于象。纵横逆顺，传化干移，推之莫穷，惟积义所生，乃可贯之。肾病，夜半慧，
日乘四季甚，下晡静。
经曰：诊病之始，五决为纪。五决者，五藏之脉也。又曰：始之有经，从五行生。
五行者，物性之变也。今师但举四藏，而独遗中央脾脉者，以脾为孤藏以灌四旁，中焦
化气之理，必会五行中和之气，乃能运化，非中央生湿之一义可赅中气，故亦未可执脾
恶湿之一义，以治中府。中气和平，则气和而生，津液相成，运化不息，灌溉百脉，故
脾脉无特异之象，为和为缓，为圆为润，善者不可得见，恶者乃见。言不病则胃气周�
