伤寒杂病论义疏-第60章

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邪结在膈膜之中，形层居皮腠以内。以热涵于水，则阳气不得外通，以水搏于热，令津
液不能四布。但阳气内陷，非客寒入里之谓。迄热结成实，热胜寒消，自无皮毛闭塞之
象，即身热无汗（身时有汗者为常）必头微汗出，始为阳郁上泄表解可攻之候，脉象当沉紧
而实，故迳以大陷胸汤主之，攻其水使热结内解，与通其府之表里自和，诛罚适中病所，
二者皆见病知源之治，与粗工凶凶者，不可同年语矣，若头无汗而玄府致密，或尚微恶
寒，当审谛表邪是否仍在，且平脉尤为辨证之本，如形似大陷胸证，而脉细口和，此为
水寒内结，法当温化，宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳实之属，作汤与之，施陷胸之剂，
则死矣。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮
热（一云日晡所发，心胸大烦），从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。


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此示太阳坏病，证转结胸，且合阳明府实之候，亦病由体异之例也。必其人素有府
热，且兼水蓄，汗下妄施，遂成此变（结胸病以胃中空虚客气动膈者为常，故此为变）。太阳
病惟伤寒表实，方可发汗；若热多寒少，重发汗既令津伤，复下之转使邪陷。乃重汗而
表热不解，复下仍里实未和者。以汗泄在表之津，不足导内蓄之水；以下荡多阳之热，
转以亡肠胃之阴（阴液者也）。经所谓多阳者多热（多阳指六府阳盛），下之则硬是也。津
亡于上，故舌燥而渴；液竭于里，故大便不通。五六日不大便，则糟粕内结，加日晡小
有潮热，此胃热外蒸，阳明燥胜之象。小有潮热，知虽热不甚，虽汗不多。汗少则津不
至尽越，热轻而府阳犹未过亢。所以然者，因热为水涵，水为热结，故令心下至少腹硬
满而痛，手不可近，成结胸证具之象。脉象必沉实有力。此证既有水结，当无谵狂之变。
法当荡热泻水，两法并行。若但攻胃实，转令津液内竭，邪结不解，古所谓病在膏肓之
间者此也。大陷胸汤主之。制方之义，已详前释。

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤方

黄连一两半夏半升，洗栝蒌实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，内诸药，煮取二升，去滓，分
温三服。

结胸所以分大小者，以部有广狭，痛有缓剧；推原病因，同为水饮内结，同一邪由
上陷，又所舍悉在膈膜之间，故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义，盖亦
古说之相沿也。小结胸病，正在心下，心下正当中脘之部，即胃外膈膜之间，非指胃中；
按之则痛，较大结胸之痛不可近，证象轻缓。此由胸中有热，且兼蓄饮，饮与热搏，化
饮成痰，饮稀痰稠，亦曰痰饮，邪由渐结，非暴至之变也。脉象浮滑者，指滑在浮部。
痰实气壅，热结上焦，小陷胸汤主之。黄连走上焦专清营热，半夏通液道以散积气（温凉
剂中，皆可使用），栝蒌实开解胸结、疏涤热痰，温凉并用，三物成方，用药轻重之宜适
中病情缓急之度。学者反复深玩，当于制方之道，思过半矣。（同一脉浮滑，若证象不同，
用药便异，如白虎证脉浮滑、小承气证脉滑而疾，比类推求，自悟平脉辨证之理）。

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分
也。反下之，若利止，必作结胸；未止者（通行本多四日复下之五字），此作协热利
也。

此举胸中寒结，肺胃气逆之证。曰“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结”
者，言二三日未经汗下，心下忽结，其证象虽似小结胸病，乃病情则不能偃卧，但欲起
坐，适与大陷胸之卧不能起，苦喜相反。此乃胸中有寒，肺气不能外布于膈，大气内陷，
结于心下，真气陷令客气上逆。肺胃俱逆，故不得卧而但欲起（若但肺络逆者，虽上气尚能


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平卧）。更切其＇“其”下疑脱“脉”字。＇象微而势弱者，知其人本有里寒在气分也。曰
本有者，明病由体变之例。治宜以苓桂术甘汤加半夏主之。假令粗工凶凶，见心下之结，
而反下之，则病随治逆而坏病，或胃寒气陷，下利不止；或邪结气逆，转作结胸，故有
协热利、结胸二者之变。曰若利止必作结胸者，明误下之后，若利旋自止，则气不下行，
必逆而上犯，心下之结当转甚而作结胸，以下伤胃气，则胃中空虚，客气动膈。此以本
有寒分，虽结胸亦属水寒之结。脉微弱者，宜与干姜、茯苓、枳实、半夏、人参，白术、
桂枝、薤白之属，非热实之证也。曰“未止者，此作协热利也”，明误下之后，利遂不
止，利多则邪自下，心下之结应解，但病本太阳，误下斯表热相协内陷，故当转协热利。
协热利证有寒热（病随体变），既本有寒分，则病为寒利可知，脉当浮弱下坠，宜桂枝人
参汤法治之（即理中汤加桂枝一味）。病变悉由体异，气机或升或陷，本无定程，学者宜随
证消息，要以平脉定治为本。

太阳病，其脉促（一作纵），下之不结胸者，此为欲解也。脉浮者，下之必
结胸。脉紧者，下之必咽痛。脉弦者，下之必两胁拘急。脉细数者，下之头
痛未止。脉沉紧者，下之必欲呕。脉沉滑者，下之协热利。脉浮滑者，下之
必下血（自为欲解也以下各句，通行本皆缺下之二字）。

此示平脉料度，审谛病机之义。本条共举八变，悉论误下之逆，则所谓太阳病者，
当指化热之证（非多阳多热，证有可下之疑，若但寒邪在表，即庸工亦何至误下，学者当先解此意，
则于论旨自能触处旁通）。曰“太阳病，其脉促，下之不结胸者，此为欲解也”，促为势上
击（邪实在上），阳盛气强，即证见多热，而邪未入里，法当禁下；下之必强令邪陷，以
气盛犹能外御，必使邪结在上，内陷胸膈之间，因作结胸者为常；若下之不结胸者，此
虽下而气仍未陷，为欲解也。欲解则脉象必由促转和可知（若下后促象仍在，此表尚未解，不
论下利与否，见喘而汗出，即葛根黄连黄芩汤证），此一例也。脉浮者，下之必结胸，不列太
阳病者，以条首太阳病三字，当直冠下文。凡平脉有微甚兼独之辨（微者某象偏弱，甚者某
象偏强，兼者兼见之脉，独者主病之脉），举脉浮则独见浮盛可知。浮盛邪强在表，下之则阳
气内陷，素有水饮者，必邪流膈膜而成结胸，此二变也。脉紧者，下之必咽痛，既属太
阳病，则紧象当在浮部，客寒实表，且具内热（不见发热之证，自无可下之理），下之则表
寒内陷，里热外拒，寒束其热，胜拒相搏，必令邪结在上，发为咽痛（此寒包热之咽痛），
此三变也（凡表未解恣用清凉，致邪陷成喉痺发颐之类，皆准此例治之，当讬邪外解，随脉证消息）。
脉弦者，下之必两胁拘急，病在太阳，不应脉见弦象，太阳脉弦，必其人肝气素郁，血
凝其气，肝气外布于胁，藏血主筋，下之令络郁邪陷，筋脉失养，故为两胁拘急之证，
此四变也。脉细数者，下之头痛未止，太阳病而脉象细数者，必其人荣枯化热，病由体
异，即令头痛发热，宜取少阳（用小柴胡法加养营之品）；下之令胃中空虚，客气愈逆，故
为头痛未止。曰未止者，知未下前自具头痛之证（必见头痛便秘，庸工始议下解），此五变
也（按以上四变，脉象皆当兼浮，观下文别冠沉字，其例自明）。脉沉紧者，下之必欲呕，紧象
见于沉按，为寒邪在里；太阳病外证未去，脉复沉紧，即兼数盛化热，亦当寒热并用、
表里两解，但下其热，里虚邪陷，热退寒生，胃寒气逆，故为欲呕。救逆之治，宜从泻
心诸例（即寒热并用之法），此六变也。脉沉滑者，下之协热利，沉滑指滑在沉部，滑为血


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盛，亦为水饮，太阳病脉象沉滑，气机偏实于里，下之则表邪内陷，水流肠间，故为协
热下利（此属热利，宜葛根黄连黄芩汤治之），此七变也。脉浮滑者，下之必下血，浮滑为血
实在外，宜清而不宜下（如白虎证脉浮滑之类）；强下必迫血妄行，阴络伤则为下血，下血
赅二便而言，此八变也。总上浮、沉、促、数、弦、细、紧、滑诸象，当思邪有偏胜，
悉缘体异，平脉变自知证变之因，审病变以推脉变之理，则立一法必明一禁，尚何虚虚

实实之过！八变盖聊示隅反云尔。

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更
益烦，肉上粟起，意欲饮水反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒
实结胸无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服（一云与三物小白散）。

文蛤散方

文蛤五两麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十粒大枣十二枚

上七（通行本作一）味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。以水二升，
煎至水减过半，温服，汗出即愈（通行本阙，《金匮》名文蛤汤，少以水二升四字）。身
热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热劫不得出，当汗不汗则
烦；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法（假令汗出已，腹中痛，则病不在阳，脉
当沉弦在关上，与芍药一味，痛即止。如上法，谓作散服，芍药散治肝气腹痛）。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者
减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止进冷粥一杯（按：

身热皮粟不解一节，今古文皆在白散后，昔贤有疑为文蛤散后错简者；近宁波周君岐隐，通书讨论，细
思上下文义，实不相属，自为错简无疑。兹擅为移接上文，以便诵读，并纪他山之助）。

本条示冷水潠灌之逆，并举寒实结胸之例，以尽结胸证治之变。曰“病在阳，应以
汗解之”，阳指病在三阳；言阳而不言表者，以表证但主恶寒，阳之义则凡邪在脉外，
或恶风自汗，或发热无汗，或寒热无时，病在经合之间者，皆可赅之。病邪在阳，宜从
汗解，今云应以汗解而不言当发其汗者，明取汗本无定法，必见病知源，调和其阴阳，
鼓舞其津液，乃得濈然汗出，爽然邪退，非辛温劫液，强发其表之谓也。若医见身热不
退，不解求源施治，反以冷水潠之灌之；潠灌亦古法也，冷水潠灌其身，意在正治以彻
热；不知翕翕之热非可内却而解，转令在阳之邪被冷水外劫，郁结内陷，皮毛闭塞，玄
府致封，客热循经，迫乎心气，荣郁转甚。弥更益烦，肉上粟起者，汗孔遇冷水而毛耸


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肌束也（今西医有冷罨法，用冷水或用冰，殆亦古法之遗，其流弊亦与此相等，不辨发热之因故也）。
意欲水反不渴者，外热内迫，荣气受灼，胃燥而肺寒有饮（肺胃燥必有汗出，与麻杏石甘证病
理相同）。治宜文蛤散，麻、杏、石、甘，清燥以发内陷之邪；文蛤滋阴生水，姜、枣宣
胃和中。为散服者，取其散也（通行本但有文蛤一味，与此处病证不合，盖别是一方。按意欲饮冷
水反不渴，为胃燥而肺寒有饮，故宜文蛤散主治；若但荣气热，肺津竭，胃无燥者，则文蛤一味滋阴生
水而性不凉，方亦可用，或以百合地黄汤加西洋参亦佳。肺津竭者，脉当短涩而急）。若服散后病不
差者，必因中焦失如沤之令，则分注下闭，津不上行，与五苓散以化气生津，转运中府。
其人当小便不利，身有微热。文蛤散主治之证，脉当濡紧而浮，按之微滑；五苓主治之
证，脉当浮数而弦，尺中微涩。下更举寒实结胸，以结结胸之变。曰“无热证者，与三
物小陷胸汤”，寒实即外寒在表，内陷成实，实即热也；无热证，谓无发热之证；三物
小陷胸汤，即小陷胸汤，合黄连、半夏、栝蒌实三味为剂，故曰三物，非别有一方也。
后曰白散亦可服者，白散方用巴豆，最为峻攻之品，味辛苦大热有毒（入脾胃肝三经），
破沉寒痞结，荡积聚腐秽；佐桔梗、贝母，开解胸结，以载药力上行。可知既成结胸，
无论寒实、热实，总为实邪可攻之证。若纯属水寒之结，非结胸之正病也（寒实结胸，实
者热也，即外寒内热相结之谓）。盖小陷胸主治之证，脉当寸口急躁，按之滑而有力；白散
主治之证，脉当寸口急躁，按之弦涩。乃一属气实，一属血实，与上举文蛤、五苓两证，
皆有一重气分，一重血分之异。学者比类求之，于平脉制方之旨，思过半矣。白散力大，
虚者尤宜慎用。

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大
椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦大（大字通行本阙）。五
日谵语不止，当刺期门。

并病者，一经之病未愈，复病一经，故曰并。太阳与少阳并病，皮毛之邪未解，膜
腠之气更结，太阳闭其外开，少阳失其枢转。头项强痛者，太阳表病也；眩冒，时如结
胸，心下痞硬者，少阳里病也。不言发热恶寒，复不言往来寒热者，以太少并病，外证
当乍热乍寒，身热不退。斯时发汗则劫少阳之津（少阳禁汗），治里又陷在阳之表（治里谓
但治其结胸痞硬），且证见眩冒（冒者神不清之谓），风火上乘，惟刺法可泻经热，不伤胃气，
最为速效之法。经以针之为用，通其经脉，调其血气（语见《灵枢》），故凡经气痺阻之
证，针刺为良；若气血本体之虚，非药力不能补也。刺肺俞以泻肺，肺气通于皮毛，故
泻肺可以通太阳之气；刺肝俞以泻肝，肝气合于筋膜，故泻肝可以和少阳之气。慎不可
妄发其汗。若不用针而用汤剂，宜柴胡汤加栀子、厚朴治之（热多者用柴胡桂枝法合小陷胸
汤，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如针法取效之速）。假令误发其汗，则胃津枯而生燥，胃燥而
胆阳上逆，必发谵语；脉当弦大，少阳、阳明之兼象也，宜刺期门出血以泻之。若谵语
二三日而止，则病轻，至五日不止则病重，刺期门以泻肝热。轻者不必用针，宜小柴胡
汤加丹皮、知母，胃实者用大柴胡法兼清府热。本论凡举刺法，多针莫起之证，但除尸
厥外，亦可以汤剂取效也。


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妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁
下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

此示邪乘虚陷，热入血室之例（其证男女皆具，而妇人得之者为多，以经期胎妊数脱血故也）。
太阳中风，当发热汗出恶风，今妇人中风，而发热恶寒者，以妇人有余于气、不足于血
（有余不足，以对待言之，非气盛之谓；若气真盛则不受邪）。血不足则荣气虚寒，荣中寒而卫
阳惵弱，加经水适来，血海空虚，风乘虚入，直入血分，遂见发热恶寒之状。外证当乍
有微汗（血虚甚亦有无汗者，所谓血虚中风，形作伤寒是也），脉象濡而按紧（濡者卫气微，紧者
荣中寒）。此邪循络陷，逆入厥阴之界（宜参看《太阳上篇》厥阴中风条），热邪陷络，则经
热内并，故外证发热自除，身转凉和，脉转迟滞（此迟为阴阻，乃滞塞之象，非迟慢之迟�