伤寒杂病论义疏-第61章

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热内并，故外证发热自除，身转凉和，脉转迟滞（此迟为阴阻，乃滞塞之象，非迟慢之迟）。
热内陷令浊气蓄积，肝为胀满，肝胀而络气横塞，故见胸胁下满，如结胸状。所谓血室
者，肝也；以肝为藏血之藏，络血汇归之所，故曰血＇“血”原无，据文义补。＇室（后贤
释血室属胞者非也。血结少腹，当为抵当、桃仁承气证，与此有上下之别）。肝气郁不能上宣于肺，
则胸中气结，浊气积反而逆乘于心，故神乱谵语，此为血结于下（此指心下），气结于上，
与阳明府热之证不同。刺期门，所以泻肝热也。曰随其实而取之者，明针刺之长可随其
邪实之处取而泻之，不至诛罚他藏。若用汤，宜小柴胡汤，加丹皮、桃仁、枳实之属，
慎毋攻府，转伤胃气。然热入血室，脉象亦未必尽迟。迟为血流阻滞，气王者脉当涩弦
数大，气弱者乃见迟象。又血结于胸，与热入血室，病形相似，脉亦大同，但心中时热
为异，且无谵语之证，邪同行异，治法可比类通之。

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，
其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两生姜三两，切大
枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日
三服。

此热入血室之又一变也。凡中风之证，腠疏自汗，荣气不秘，最易邪陷，且多复感，
证象缠绵不愈。此言妇人中风已七八日，续得往来寒热，发作有时，七八日示病候迁延，
非传经计日之义；论病机当为转属少阳，邪陷腠理之候，乃详加审谛，综核病情，转坏
非汗下之失宜，致变由经水之适断。所谓适断者，谓寒热发作而经行断止也。得寒热而
经断，知为邪乘虚陷，此亦热入血室之证。经断故其血必结，结者阻滞之谓，血结故使
经断。凡血结皆在络脉，络阻而经气欲通，故见往来胜拒之象，阴阳争胜，因使病如疟
状发作有时。所以发作有时者，以邪结有处，故气至有时。此虽热入血室，病机较轻，
脉象当弦而急（若脉转迟则病象较深，细思自悟）。凡血痺虚劳寒热往来之证，皆同此例。本


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条虽寒热如疟，所结仍在脉外，盖以三焦气阻（手少阳之府），气痺而血流不行，故主小
柴胡法，和津液通腠理者治之。兼证稍殊，法随变化，后贤有以某方专治某病者，去长
沙之门墙远矣。

妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为
热入血室，无犯胃气，及上下（通行本作二）焦，必自愈。

此再举由伤寒证转热入血室之例。盖中风腠理疏泄，为荣气之虚；伤寒皮毛闭塞，
为荣气之实。寒邪外胜，心阳内拒，正盛邪强，乃成太阳伤寒之证。今云妇人伤寒发热
者，谓初病即已发热也（经云：或已发热，或未发热。盖以审阳气之盛衰，辨发热之迟速），明其
人阳气素盛，非发热而不恶寒（冠以伤寒，必恶寒可知）。伤寒初感，经水适来，血海内虚，
荣卫外实，表邪乘虚，因缘内陷，热迸血分，遂见昼日明了，暮则谵语，如见鬼状之变
（按谵语之因不一，凡胃热薰心、心气自实、痰热内结、神魂飘荡，或虚或实，悉有此证）。以昼静
暮乱，知邪薄内与阴争；以夜作日休，知气应必有常所。既非胃热之薰心，又当经水之
适至，故知此亦热入血室之候。脉当迟滞而弦，昼缓大而暮数急，其势日浮夜沉（此沉非
位在沉部，但势欲向内沉降是也），又可知也。热入血室，则表热内陷，必外无大热。治宜
以小柴胡汤，加栀子、丹皮、红花之属，和腠理以通血结。所谓无犯胃气及上下焦必自
愈者，明三焦俱不可犯（胃气即中焦）。用承气之类荡实，则犯胃气；用麻桂之剂发汗，
则犯上焦（发汗必亡上焦津液）；用抵当之属攻血，则犯下焦，诛罚不当，损人真气。离此
三过，则小柴胡加减之法，从可类推。师但示医律之戒而不举方治者，以病随体异，本
无定程，非执一可以应万殊之变，学者通乎平辨之旨，则神化正自无方，非论文之故略
也。

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，
柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方

桂枝去皮黄芩一两半人参一两半甘草一两，炙半夏二合半，洗芍药一
两半大枣六枚，擘生姜一两半，切柴胡四两

上九味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升。本云人参汤，作如桂
枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

自此以下二条，皆演太阳少阳并病之例。明证由体变．而病机各异浅深；示法随证
转，而制方当权轻重。教学者触类旁通，反复以求一贯之旨。曰伤寒六七日者，见病气
留连，非传经计日之义。发热微恶寒者，太阳之外证也。支节烦疼者，风湿之流经也（支
节赅四支关节及骨节言之；烦疼者，烦而身掣疼。此风湿阻于经络，血痺不通之候）。微呕心下支结
者，胃气虚逆而中有停饮也（支结，即支拄痞结之意。心下指胃外膈膜之间，湿之与饮，异名同类）。


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夫恶寒、支节烦疼，邪在太阳之表；微呕、心下支结，病系少阳之里。盖缘少阳气虚，
因令太阳邪陷，致客寒入于腠理，水气流于膈膜）。三焦者（此指手少阳之府）所以温分肉，
行水道。凡邪陷表里之间，皆血弱气虚之证。上焦闭令胃阳内郁，胆邪干胃为呕。脉象
当浮缓而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝达荣郁以解外，柴胡通腠理而治里，此又
复方之一例也（本证虽胃逆为呕，乃由胆邪干胃，故但和少阳，不用理中之剂。推之如肝乘脾证，肝
王而脾未伤者，泻肝而脾自愈；补脾必转令中满。此制方之要旨，学者深玩之）。

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但
头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎二两，熬
甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日
三服。初服微烦，复服汗出便愈。

此示太阳坏病，转并少阳之例。与前条病机，经同证异：上例属邪乘虚陷，本证则
变由治逆，于以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，审析气血，非混沌六经所能尽也（后
贤立六经定法，无异笼统真如，颟＇“颟”原作“瞒”，据文义改。＇预佛性之诮）。曰“伤寒五
六日，已发汗而复下之”，五六日与传经无关，发汗亡机腠之津，复下陷中宫之气；以
发汗揣外证初当恶寒，以续下知里证后必化热，庸工虽误汗下之施，证象当有疑似之辨。
乃汗下之后，病仍不解，胸胁满微结者，上焦气闭，少阳之里证也；小便不利者，下焦
气闭，太阳之里证也；往来寒热者，邪在经合，少阳之半表半里证也。以渴而不呕，知
气陷而津不上输；以但头汗出，知阳郁而邪仍外泄。不呕则胆阳不干于胃（凡少阳多喜呕
之证，乃胆邪干胃），心烦则表热内陷于经（表者指邪在小络，经者谓动脉也）。综上诸证，凡
胸结、头汗、心烦、寒热皆系少阳，独小便不利一证系在太阳。病变起于下后，表里两
俱不解，是知太阳气陷，因令少阳邪结，故曰此为未解也。乃上结下闭之源，本乎中气
之陷，致太阳之邪，转入少阳之里，与上条并病之例，经界虽同，而气机之变化不同（上
条太阳虽陷，仍在少阳之外，本条则太阳内陷少阳之里）。脉象当弦急虚大，按之缓涩。宜柴胡
桂枝干姜汤治之，柴胡和少阳经气之结，桂枝升太阳府气之陷，十姜温运胃阳以转中府，
佐栝蒌滋上焦汗竭之津，加黄芩泻胆阳上泄之热，牡蛎潜阳软坚（敛相火则心烦自止，消痞
硬而胁满自除）；甘草和中缓急。初服得汤微烦者，内外捍格而邪正相争也；复服汗出便愈
者，津液流通而表里自和也。本证虽胸结而不参枳、朴，虽溲少而不用渗利，见病知源
之治，为高远矣。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，
脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令


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纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉细（通行本作
紧），不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可
与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

脉法有阳结、阴结之文，兹更示阳微结之例，以析阴阳疑似之辨。所谓阳微结者，
即邪结少阳之证，缘其人阳气素微（微即不甚之意），阴精更弱（即血虚气弱之意），微阳者，
稚阳也，以体秉他无府热，惟少阳一经，胆阳偏盛，三焦气弱（此指手少阳汤之府，气弱即
邪入之因），加伤寒外感，五六日缠绵不愈（本条五六日，与小柴胡汤条伤寒中风五六日之义相
同，非传经计日之意。）邪气留连，内入腠理（小柴胡证所谓腠理闭，邪气因入者是也）；外寒既
轻，内热不亢，凉热相搏（凉者外寒，热者阳气，即邪入与正气相搏也），燥化乃生（半寒半热，
转成燥化之理，义详《燥病篇》），水精渐干，气微液结，中阻一阳之枢（少阳为一阳，为阳枢），
因使二阳表里不解（二阳谓太阳、阳明）。经曰：三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少
阳为枢。三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。又曰：少阳独至者，一阳之过也。
按相失之旨，即邪结独注一经，失其开阖枢转之义。今本条微恶寒为邪留在表，大便硬
为邪结在里，心下满、口不欲食，为邪在半表半里。虽头汗，非精消气散之诊（少阴头汗，
必额冷微喘，汗出如珠，脉沉微或浮散）；虽恶寒，非身倦欲寐之象（少阴背微恶寒，必身倦欲寐）；
虽手足冷，必身有微热，无四末逆冷之情（逆冷，谓冷气自四末上逆）；虽心下满而口不欲
食，但默默虚烦之意（非水浆不下，饮食全不纳也）。以一阴一阳（少阴为一阴，少阳为一阳），
证有疑似，故反复明辨，以论在阴在阳之旨。曰“脉细者，此为阳微结，必有表复有里
也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里
半在外也。虽脉沉细（通行本作紧），不得曰少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，
故非少阴也”，盖平脉辨证之道，有经同证异（如同属一经而见证不同，如上太少并病之例），
有邪同行异（如同一风邪而所病之处不同，释详《温病篇》），复有脉同经异（如本条脉沉细与少
阴相似，而证不同是也），呿吟微殊，表里悬隔。如本条虽似少阴细沉之脉，不具亡阳里寒
之证，则脉细者，以其阳气素微（气微则荣阴内束，此本体脉象自细）；脉沉者，以其里气内
结。所以然者，以阴结之理，如水结成冰，阴沍其阳，必津不外布，阴沍则汗源自竭，
阳气悉入陷里，外证不当有汗，故以汗出决为阳微结＇“结”原无，据文义补。＇，反复辨
其非少阴在里之证。少阳之头汗者，以液结于里，气浮于表，阳郁上蒸而欲泄也。内具
阳明便硬之里，中见心下满、不欲食半在里半在外之证。所谓脉惵惵在里者，即搏而勿
浮，名曰一阳之意，虽细必非累累长竿之形，虽沉必无惵惵不起之势，当细而微急，应
指搏手，又可知也。综上诸证，各有虚实表里之异，如举头汗，则阳郁上泄为实（经系少
阳），阳亡上越者为虚（经系少阴）；举恶寒，则荣气外实者在表（荣实则无汗，病在太阳），
卫气内陷者属里（经连少阴，如太阳头痛脉反沉之例，又内陷与内结不同），阳迸于里而外寒者．又
其变也（如白虎证之微恶寒）；举手足冷，则阴盛阳结，悉具此证（阴气盛则阳内陷，三阴寒厥
之类是也；阳气结则阴外浮，三阳热厥之类是也）；举心下满、口不欲食，则肾寒移脾（中虚气
痞）、胆阳干胃（上热液燥）皆可致之。而大便硬一证，凡热实屎燥（火灼糟粕令结）、亡阳
阴强（经曰：亡阳阴强，大便硬是也。阴强即阴结之义）、太阴脾约之外，足以令粪硬便难者，
不胜指数。于以知平辨审核之精，固非相对斯须所能尽也。阳微结与小柴胡汤者，即独
取少阳之治，转一阳之枢，和津液、通腠理而表里自和。得汤仍不了了，即尚未爽慧之


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意。曰得屎而解，而不曰法当议下，则所以得屎之道，或麻仁、白蜜以润肠，或大黄、
枳实而荡实，或但饮暖水，以待其津液内复，见病知源，无定法矣。

伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，
复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下
满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不
中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方

半夏半升，洗黄芩干姜人参甘草各三两，炙黄连一两大枣十二枚，

擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。

须大陷胸汤者，方用前法（一方用半夏升）。

自此以下，承二阳转并之证（太阳、少阳）用以结结胸之例，开痞证之门。或其逆相
似（逆谓误治，如同一误下之逆是也），而变证各自殊途；或致误不同（如或汗或下是也），乃
坏病偏归一辙，不惮反复推演，皆以见诊道一贯之宗．示料度府藏之法。微言之不明于
世，盖已久矣。本条义凡三变，第一节示虽下而经邪末陷，有振汗得解之例（自伤寒五六
日，至汗出而解为一节）。呕而发热，谓呕时身即怫怫然热，其证当发作有时，与发热而呕
者微异，故属胆阳干胃之证。柴胡证具，即往来寒热、胸胁烦满、喜呕、默默不欲饮食
诸象（但见一证便是，不必悉具）。呕而发热，则气郁而逆欲外伸，阳明证且呕多者禁攻，
于法不当议下，竟以他药下之（本记几胆胃两实，可用大柴胡法，他药指硝、黄、巴豆之属，非其
治也），里气因诛罚而伤，经邪复不为下解。所谓柴胡证仍在者，即柴胡证不罢之互辞，
虽下而病机未坏，由其人胃阳素盛，故不为逆。复与小柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗
出而解者．振之义较轻于战，蒸蒸而振，谓体振时已具郁蒸欲汗之象，与寒战肤冷之证
不同，以虽下而里气虚陷不甚，得汤少顷，必正胜邪却，阳气外布，津液和而发热汗出
解矣（本条与《太阳中篇》“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢”一条，大旨相同。本条所重，在
呕而发热气机在上者不可下，及虽下而病机如故，治不为逆两义）。第二节示下后证转结胸之例。
第三节示下后证转痞病之例。曰“若心满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满
而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，结胸证治之变，上已详释；本条
痞证比类，所重在审痛与不痛，析结胸、痞证之辨。所以作结胸与痞者，由其人因体异
秉；所以承二阳转并之证而申论之者，�