伤寒杂病论义疏-第62章

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痞证比类，所重在审痛与不痛，析结胸、痞证之辨。所以作结胸与痞者，由其人因体异
秉；所以承二阳转并之证而申论之者，明结胸、痞证之变，虽有发阳发阴、下早误下之
不同，乃水结、气痞，所舍皆在于三焦膈膜之间，所属不外乎少阳经合之界（大陷胸汤主
治疏释见前，此藉以结结胸证治之例）。若痞证之满而不痛，由上焦气寒相搏（气者本体之阳，
气寒者外寒以误下而邪陷，遂相搏结），乃柴胡不中与之者，以病舍虽在少旧，病邪不属少阳
故也。痞之证变不一，或虚或实，各有气结血阻之异。所谓病发于阴，下令成痞者，明
致痞之由，总以邪陷脉内，荣气实而卫阻，失出入渗荣之用，成阴阳否隔者为常（阴指三


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阴，阳指三阳）。故其变血热而气寒，下虚而上实，大抵为寒热错杂，热在上焦，胃中虚
寒，客气上逆之证。其病随体异，纯热纯寒、独虚独实者，又其变也。举泻心之治，以
半夏泻心汤居首者，以本汤开清荣益气、降逆温中、寒热升降互用之法。方以泻心名者，
喻上焦之热，本乎心气之实；若心阳微而气痞者，便为寒痞之变（三泻心汤脉证微殊，制方
辄有进退，学者可以究轻重权衡之旨）。凡半夏泻心汤证，脉当寸口急而下坠，关上弦而弱（此
分部见于上下；若见于表里者，脉当浮急，按之弦弱，其治一也）。君半夏，降客气而通液阻；
臣参、姜，升大气以温胃寒；连、芩泻心胆之阳，草、枣和中府之急。化裁之巧，读者
可深思已。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其
人心烦。

此二阳并病，误下因作结胸，实为痞利之一变也。初感太阳不愈，复并少阳，血弱
气虚，邪入腠理，治当仿柴胡桂枝之例；而反下之，误攻其虚，气陷邪结，虽成结胸，
但心下硬痛（既成结胸，必兼痛也），胸中闭塞，非结胸正治之候。胸结而复加下利不止，
水浆不下，此名曰结胸，实为痞利交作之证，由胃气一寒，心阳上格，攻实则利下不禁，
温中必心烦愈甚。脉当弦而按之急滑。荣热郁蒸，水寒下注，宜先用小柴胡汤加枳、术
治之，服汤利止而结胸不解，心烦甚更，以小陷胸法与之。先后之治不误，中府转而一
阳之结解矣。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳，小青

龙汤主之（方治通行本阙）。

小青龙汤方

麻黄去节芍药细辛干姜甘草炙桂枝各三两，去皮五味子半升半夏半
升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去
渣，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两。若微利（通行本误入“去麻黄加荛花
如一鸡子熬令赤色”十四宇），若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少
腹满者，加茯苓四两。若喘（通行本误入“去麻黄”三字）；加杏仁半升去皮尖（通行
本多“且荛花不治利麻黄主喘今此语反之疑非仲景意”二十字，此为叔和所注）。

此示表寒误下，因成气痞之证，盖纯寒成痞之为变也。脉浮而紧，证象在表，加中
有水气之结，其人当渴而躁烦，庸工不识见病之源，而反下之，表邪内陷，紧反入里，
水寒气结，因成寒痞之变。紧入里者，谓浮紧为沉紧。虽痞而按之自濡，中无结硬，此
非水饮有形之结，故知但气痞耳。宜小青龙汤者，化水气、散外寒之剂也。邪由外陷，


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治之仍令外解，惟气郁而未至形实者惟然。故治水有发汗、渗利、荡涤之异，学者当权
衡而明辨之。

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，
头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，
十枣汤主之。

十枣汤方

芫花熬甘遂大戟

上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，
去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不
除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

此示风水相搏，成痞痛呕利之变，盖实痞之一例也（痞证亦可兼痛，则知结胸、痞证之分，
亦未可专就痛与不痛为辨，凡断证当以平脉为主）。日“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻
之”，按中风不见呕利之证，由其人宿有水饮，蓄水为因，外风为缘．两邪相召，风水
搏激，水为风鼓，因致泛滥，遂令上逆为呕，下注为利。所以然者，以外风内袭，里气
外拒，水随气越（凡病机上焦有热则吸水上行，皮肤发热则引津外泄），外不得泄于皮毛（以中
风虽有汗，仍汗出不澈故也），内不得周于经隧（周流经隧，则水道通调，自无水蓄之患），停留
膈膜之间，否隔升降之路，凡此诸变，皆由是生。但证属实邪，所呕必水饮痰涎，虽利
必暴注奔迫（当呕利后，其人反快，外证当面有热色，声壮气粗，与虚寒吐利，神色病情大有迳庭之
异）。病以外因引发，表未解时，脉当浮而动数，必先和其外，续治其水，乃无邪陷之变，
故曰：表解者，乃可攻之。下举“其人漐漐汗出，至不恶寒”一节，示表解后水邪上下
分攻之象。漐漐形容汗出如小雨不辍之意。汗出不恶寒，即表邪已解；发作有时，赅头
痛、汗出、胁下痛、干呕、短气、下利诸证，其发作必如期而至（又非平旦日哺定时之谓）。
因水停有定处，气至则发，气去则止，凡病有休作者皆然，头痛、干呕、短气者，水邪
之上泛也（水郁而浊气上冲，必头为痛胀而郁冒）；胁下痛而利者，水邪之下奔也。惟心下痞
硬之证常在，痛满牵引两胁，知水邪停蓄，舍于胸胁隔膜之内。水结而气痞不通故痛，
中阻而升降皆失，故呕利频作，水结膈膜，致络郁而浊气内积（膈中有络而无经），故肝为
胀满，肝胀令浊气上乘于肺，故胁下痛而短气。表解后脉当阴阳俱弦，按之滑实。得呕
利则水邪稍泄，证必暂缓，移时而气水相争，辄又复发，故见发作有时之象（后贤有释发
作有时为发热有时者，果尔，便属风疟，非水邪之证也）。此与大陷胸证，同为水留膈膜之变，
所以异者，若胸中素有热，得水则结，便作结胸；无热者，专为水蓄，即成本证（无热指
无大热，与结胸对待言之。但仍属阳邪，不可以无热便为寒结）。方以十枣名汤者，示攻邪必顾
胃气之旨。甘遂、大戟、芫花，皆苦寒泻水之品，芫花味苦且辛，经走肺胃，破水饮痰
结，力峻偏入气分；甘遂入胃与膀胱，荡心胁膈膜痰水之结，亦走气分；大戟功同甘遂，
兼行瘀破血之长，可消痈肿。三物合用，使水饮无潜蓄之所，水邪去而痞结自通，升降


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复则呕利止。君大枣，取缓急不伤中府。药峻剂轻，加以渐进。凡邪实可攻之证，病去
必真气旋复，无须峻补，故曰“得快利后，糜粥自养”而已。设因下而藏气遂伤，夺人
长命，又凶凶者之过也。大抵水邪为患，舍有深浅，以水滞三焦者为轻（三焦即油膜之体，
水道所行之处），水留膈膜者为重；水停脂膏，再流膈膜，上溢于肺腑者更重。其在三焦
膈膜者，证有虚实；其水停脂膏者，病因不责中州，而责阳不足于下，小便虽利而水不
消，用温肾之品使阳根王，与心火相接．四支温而水行于脾，利之则湿从大便出，反自
下水。假令下阳不虚，水在三焦，法应五苓而用温肾之品，必小便难，甚则赤痛。亦有
肺燥下移，口燥渴而水道不行者，宜猪苓汤进退治之。平脉制方，本无定法，但水在气
分者易治，水入血分者难医，又一贯之定例也。


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伤寒杂病论义疏卷八下

辨太阳病脉证并治下

太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气
并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微
黄，手足温者，易愈。

此示卫微荣寒，误下因成虚痞之证，盖气弱血痹之为变也。病在太阳，凡气弱血虚
之秉，每中风外亦无汗，脉当浮濡而紧（濡为卫气微，紧为荣中寒）；气弱则不能布津，荣
虚因无以化汗，虽中风而皮毛致密，证似伤寒（此中风之变例，故但冠太阳病，而不曰太阳中
风），医工不解见病之源，误为表实，竟发其汗，汗后卫阳益衰，荣阴更竭，初感恶风者，
转而恶寒，故曰遂发热恶寒也。血虚生热，转似燥化，医又不辨虚实，因复下之，表邪
再陷，心阳内微，气伤血痹，心下为痞。盖以表实俱虚，阴精阳气并竭，无阳则阴凝不
化，气竭而血痹不流，此经虚络郁致痞，非气实形结之为病也。阴主液而阳主津，阴为
血而阳为气，既阴阳血气俱不足，心下虚痞，脉当转紧而微，宜桂枝人参汤主之。医见
心下痞，谓阴凝寒结，复加烧针，意在温经通阳，不悟血虚禁火，逐实追虚，邪循络陷，
气灼而上迫心肺，则胸中虚烦。血痹而下郁肝脾，则面青肤瞤。青黄者，肝邪乘脾之色；
肤瞤者，微风动肌之象。经曰：肌肉蠕动，命曰微风是也。一火之逆，而邪气散漫，阴
阳两伤，故为难治。脉当变微而数涩。宜当归、阿胶、桂枝、人参、半夏、茯苓、枣仁、
甘草之属，进退以施救逆之治（若心下痞甚，蒄仁、薤白皆可参入）。下举“今色微黄，手足
温为易愈”者，此示病随体异，或不为逆。色微黄为脾之正色，手足温知脾阳尚王，不
兼青则荣气未伤，津液不竭，用理中之属温之则愈，故曰易愈（且此云手足温，知上为难治
者，更当手足清冷，阳陷于里故也）。

心下痞，按之濡，其脉关上浮大者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两黄连一两黄芩一两（通行本阙黄芩）

上三味，以麻沸汤二升，渍之，须臾绞去滓，分温再服。


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此示胃热并心，纯热实痞之证。曰“心下痞，按之濡，其脉关上浮大者，大黄黄连
泻心汤主之”，痞而按濡者，当为气结；关上独浮者，此非表证（凡一部浮，且无表证，不
得曰浮为在表）。关浮大，即大且外鼓之象。由热气结于上，胃中亦有燥邪（大与洪皆为心
气实），心气实而胃热并之，浊气上乘，遂成热痞。君大黄以荡胃热，佐黄连而泻心火；
泻心而必用黄芩者，以泻心必兼凉胆，心气实则胆阳自盛；君大黄而不以调胃名汤者，
明心下结，非中焦燥实之证，心下痞而按濡，所阻在脉道血气之实，故曰泻心云尔。

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去渣，内附子汁，分温

再服。

此示上焦热结成痞，兼下有伏寒之变。与上条脉证相同，惟加恶寒汗出微异。恶寒
而兼汗出，知非客邪在表（凡汗出即表已解），乃下焦旧有伏寒，加热邪上结。汗出者，腠
理以上热而卫气外疏；恶寒者，伏寒随津泄而阴邪上犯。脉象必关上浮大而尺沉。故仍
主大黄黄连以泻心，惟加附子一味温里。乃转以附子名汤者，示本证上热下寒，藏气偏
胜，若但泻上热，则真气愈陷而痞仍不解，若但温下寒，必以火益火而上结转甚。既不
可先后分治，复不能寒热单行，亦同取汗之法，血虚者非补血则液何由生，气虚者非益
气则津无以化，此所以必寒热并进，使藏气增而后邪解。方中附子煮汁，取力峻直达下
焦；馀药麻沸汤渍（麻沸汤即百沸汤，汤经百沸，可以助阳气而行经络）须臾即绞去渣，但取经
清之用，二者和服，不再入煎，使药力分走上下，医良法美，叹观止矣。

本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利
者，五苓散主之（一方云忍之一日乃愈）。

此亦示水结成痞之证。本以下之，故心下痞，误下成痞，证象热结，乃与泻心汤而
痞仍不解，得黄芩清热之剂，转渴而口燥心烦，此证大宜参究。细审其小便不利，因知
痞结不解，实由水道不行，非缘泻心之误。水蓄气陷，津不上输，但进苦寒，转生燥化。
脉象必浮而按之弦滑。宜用五苓散法，转中府以化膀胱之气，决渎通调则水精四布，复
多饮暖水以滋胃津，痞渴燥烦，相随解矣。此病在上而取之下，又水结成痞之一变也。
但凡曰泻心汤，而不冠药名者，皆指半夏泻心之剂（以本方中泻心诸法为之正例），非大黄
泻心方也。由此可知同一痞渴燥烦，证相既非一因，施治尤无定法，非通见病之源，难
期肯綮之中。世之专重禁方者，盖技也去道远矣（今西学之每一病专求一特效药者，与古之重
禁方者无异。本证若小便利者，则下无阻塞，与半夏泻心自愈；热多者可用小陷胸汤，非五苓所主治也）。


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伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中
雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方

生姜四两，切甘草三两，炙人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升，洗
黄连一两大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服（通

行本多“附子泻心汤本云加附子半夏泻心汤、甘草泻心汤同体别名耳，生姜泻心汤本云理中人参黄芩汤
去桂枝术加黄连＇“汤去桂枝术加黄连”原脱，据《伤寒论》补＇并泻肝法”五十字）。

以下二条，并演痞利交作之证，皆以寒热错杂、虚实混糅为因（大抵因人异秉之中，其
藏府气血，仍各有盛衰之辨，非寒则纯寒，热则纯热，虚则府藏皆虚，实则血气皆实也。因寒热虚实，
失其平衡，故有证象错出之变），病机之变化微殊，方治则君臣互易，盖以示料度府藏之法，
喻权衡轻重之旨。凡由藏气偏盛而证象杂见者，谓之杂病；由误治成逆而病机变者，谓
之坏病。本条曰伤寒汗出解之后，不著医工过失之由（或自汗，或医发其汗，汗出表解．治不
为逆），所以证变杂出者，因其人体秉之偏，得外邪引发为缘，遂见藏府乘行之变。下举
因证夹叙，以胃中不和、胁下有水气，为病机内变之因；以心下痞硬、干噫食臭、腹中
雷鸣、下利，为病情外著之状（析言之，则又以胃中不和为心下痞硬、干噫食臭之因，以胁下有水
气为腹中雷鸣、下利之因）。胃中不和者，胆邪之乘胃也；胁下有水气者，肝邪之乘脾也。
因伤寒而荣卫外郁，因发汗而里气内动。胆气上逆，则中府不运；胃阳内郁，而上焦不
归（脉法曰：上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食）。干噫食臭者，谷气之逆冲
也；心下痞硬者，客气之上填也（客气即络中浊气，气填隔上则津凝气结，故为痞硬）。上焦结
而心胆失降，胃阳不能下运，故其变上实而下虚。因发汗引水气上行，外不得越，结于
胁下，阻肝脾上膈之路（脾精合肝络上行，奉心化赤，下归于肺，而后水精四布，五经并行），络
郁而浊气横塞，升令不遂，乱于肠间，鼓荡有声，风水搏激，雷鸣而利者，暴注下迫之
象也。上痞下利，本乎中�