伤寒杂病论义疏-第68章

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佐以甘草，荡热而非攻实，下剂中之缓剂也。知其胃实而犹以缓剂先之，戒慎之意见矣。

阳明病，脉实（通行本误作迟），虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，
有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气
汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也（一法与桂枝汤），其热不潮，未可
与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去
滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两，酒洗厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，
不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。

此辨胃实与府热，病机消息进退之异。曰”阳明病，脉实，虽汗出不恶寒者，其身
必重”，乃先举胃家初实，未至亢热之际。脉实征里气不虚，汗出则表邪应解，不恶寒
为邪已过经（过太阳之经），但阳明外证虽见，假令身重，便知糟粕内结，津液末干，胃
实而气留于阴，令筋脉懈情，见热气伤脾之象（热传脾则身重）；若并见短气腹满而喘者，
知壮火灼津，邪已陷里，盖胃热则腹气满，津灼则肺叶焦，短气腹满喘粗，虽异在表之
邪，未为可攻之候。阴之与阳，异名而同处一域之中（语出《灵枢》），此时出阳入阴，
通者必汗出如蒸，四体轻跷，发声壮历（身重则或为木虚，或为湿滞），故曰“有潮热者，
此外欲解，可攻里也”。潮热，即蒸蒸发热之谓；外解即表虚之互辞（表虚里实转谵语者是
也）。明府阳外通，以潮热为正象（潮言皮肤而潮湿，热言身出热汗，非冷汗也）。潮热而大便
难者，仍为可攻；不更衣而无所苫者，决难议下。四肢者，诸阳之本，阴阳之所交会，
而气之大络也。阳盛则四肢实，故府热外达者，必手足濈然汗出，始为表里通澈之象。
津液外越则胃中干，故曰此大便已硬也（手足汗亦有虚实之分，释已见上）。胃实热亢，故可
以大承气汤主之。若潮热而汗出不至手中，则或为经实府虚，未可便与峻下。假令汗出
虽多，仍发热恶寒者，此外邪未解，证自易辨。若其热不潮者，谓身热微汗未至蒸蒸之
甚，亦不可遂与承气汤，恐下早转令邪陷，如寇未集而先攻之，则兵为虚发，真气自伤，
病气不泻。若腹大满不通者，病人有极下之苦，但外证未至潮热，此糟粕实而邪热未实，


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可与小承气法，微和胃气之燥，勿令至大泄下。凡此皆先后缓急之辨，临病务宜精审。
盖大承气主治之证，脉当沉实；小承气主治之证，脉当滑而按疾，或洪缓而滞，调胃承
气主治之证，为胃气不和，脉当大而滑，或大而滞，邪实各有浅深之异，能平脉以辨之，
则权衡在手矣。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大
便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有
燥屎也，乃叮攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之
必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，
以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

此承上更示胃热成实，自里达表，必以潮热为证谛。故阳明病而外见潮热，虽大便
微硬者，仍可与大承气汤下之；假令不硬而溏，则属经热府虚，不可与也（热结旁流，或
温病之下利，不在此例）。若不大便六七日，糟粕内结，外无潮热，则虽胃实而未至亢热，
亦不可遽与峻下。恐燥屎内结，不能审谛，欲知之法，宜少与小承气汤，缓缓试之。如
汤入腹中转失气者，此必内有燥矢，因得汤而腹中气转，迫而下失，气出魄门，有声且
臭者，内实之象无疑，可攻之以大承气汤（承气之义，使胃气下承也）；若服汤不转失气，
此中府不运，脾阳内结，强下之，但初头粪硬，其后必溏。初硬后溏，胃寒肠燥，证属
虚象，不可妄攻（即失气而出不臭，或自觉气冷如风，亦为虚候），攻之则脾阳转伤，中气益
陷，必腹中胀满，愈不能食；或下伤阴液，虚烦欲饮水，而胃中本寒，与水则哕，胃为
水寒所迫，虚气逆上故也。自“初硬后溏，腹张满，不能食”举“与水则哕”，皆为转
虚之证。若误攻以后，虽下伤中气而邪仍未解，病本阳明府热，但嫌下早，下后必热气
留连，复聚成实，以胃燥而阳明下阖，故令糟粕更结，其后复发热者（论不言汗出恶热者，
以阳明外证悉当如此，不待烦言，若发热无汗则未可定为便硬也），必大便复硬而少也。复硬而
粪少，知所结亦不甚，故但以小承气汤和之，大便复硬，则更衣前后当有失气，若不转
失气者则虽硬亦慎不可攻。师于当下之证，每反复叮咛若此，所以垂戒者深矣（本论于下
证每示迟回审慎，盖以戒医家妄攻，若真能乎脉者，自无顾虑，然未可以语下也）。

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利
者亦死。

实则谵语者，妄言骂詈，不避亲疏，声粗气壮，胃热薰心而如狂。虚则郑声者，重
言琐屑，繁复郑重，声低息微，心气自虚而神乱，故曰郑声者重语也（旧释取《毛诗》郑声
淫之义，以声不正为解非也，医家专名，不可引经训诂）。若合目即呓语不止，自言自笑，呼之
乍止，旋复恍惚，此神魂飘荡之象，死期近矣。直视谵语喘满者死，谵语喘满而不言腹
胀痛，则喘满不由胃实，已有元气离根，攻补两难之象，加直视太阳气绝（经曰：太阳之
脉，其终也，戴眼反折，瘛瘲，其色白，绝皮，乃绝汗，绝汗则终矣），故为不治。盖人身以精气
神为之主宰，谵语者血乱，喘满者气逆，直视者神夺，三者俱病，不死何待。脉象必转
数散，或三五不调，或脉微欲绝，或洪数无伦，硬大而来如省客，皆垂死之候，故知必


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死。若直视谵语，不为喘满而为下利，则胃气下绝，所谓六府气绝者利下不禁，亦不可
治，故曰亦死，脉象当沉微而乍疏乍数也。假令脉象犹和，沉实可攻，或为邪胜一时之
变，攻邪而正犹可复，则十中冀全一二，视下后之病机，以定顺逆（如下后脉弦则生，脉涩
则死之类）；但证象既败，亦未有十全者矣。

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。

此承上更示谵语复有虚实之辨。知所谓谵语、郑声之别，盖当以脉之虚实为断，未
可但审证以施治也。本条所举之证，里虚而非表实。发汗多，指自汗已多，不可更汗。
若汗多，复重发汗者，必亡其阳。重者，复之意；而阳者，胃脘之阳也，故属之阳明之
证。谵语，脉短则胃阳亡而津液亦竭，故曰必死；脉自和，谓但濡弱或虚微而三部调匀，
尚可急救，以真精尚在故也，宜四逆汤加龙骨、牡蛎救之。若阴虚谵语之证，治属少阴，
非阳明之例也。

伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，
不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安（一云顺衣
妄撮，怵惕不安），微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承
气汤主之。若一服利，则止后服。

此示误治转坏，府热内实，证见邪胜正夺之变。曰伤寒若吐若下后不解，吐引胃阳
外越，下使胃津内亡，两逆之后，病仍不解，津枯而糟粕内结；不大便五六日，上至十
余日，热聚成实，乘日晡阳明王时而外发潮热，不恶寒，独语如见鬼状者，此病久迁延
失治，邪以渐实，正亦渐虚，阳亢阴亡，气涩血浊。若再剧者，则不但独语谵妄，至日
晡病发，且不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，见气散精消、神魂无主之象。此
虽证在阳明，实已邪系少阴，神夺气衰，危在旦夕，其生死一线之机，全视真精存亡以
决顺逆，喜微喘未至息高，真气尚存根蒂。所谓脉弦者生，脉涩则死者，弦为血凝其气，
血气未至枯散，则真精尚存，犹可攻邪以冀正复；脉涩则血液已枯，微喘便为气散，则
攻之亦死，不攻坐待亦死，故不可治。但病象至此，已为难治，若弦有胃气，按之沉实，
去来停匀，无疏数强弱之变者，乃为可下；若弦硬少胃，乍疏乍数，或弦大而空，出强
而按之即逝者，则胃气告匮，皆为不治，非见弦而不察兼象，概可许以生也。下曰“微
者，但发热谵语者，大承气汤主之”，微者二字之义，谓病象微轻，未至剧甚；但发热
谵语而无撮空、惊惕、直视诸逆，则正属府实之象，邪盛而真气未夺，以大承气汤主之，
攻其热而壅浊下行，病机解矣。发热即蒸蒸发热之略辞，非太阳表证发热之谓。若一服
利，则止后服者，戒诛罚无过云尔。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承
气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

此正示胃热薰心之证。曰“阳明病，其人多汗”者，虽属阳明外证，其病因实自里
达表，由于胃热外蒸令津液越出，津液外出则胃中干燥（津液外出为阳明病根，胃中赅二肠言


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之），胃燥则糟粕内结，大便必硬，便硬则胃中为浊，壅遏不通，脉气受薰，血浊神乱，
胃热干心，则为谵语。此阳明府证之轻者，以谵狂满痛燥烦诸证不备，故示以小承气汤
主之。小承气汤较大承气汤减芒硝一味，且枳、朴分剂较轻，其力为缓。一服若谵语止，
更莫复服，则知小承亦当慎也。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，
腹中转失气者，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日又不大便，脉反微
涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

上既举小承主治之证，兹再示小承主治之脉，且示服汤后随证消息之法，合平脉辨
证以度之，病无遁情也已。阳明病谵语发潮热，府气实之正象也，若脉沉实者，糟粕既
结，热已聚于胃中，法当以大承气峻下；若脉滑而按疾，滑为血实，疾为气奔，乃里热
犹带散漫之象，与大承气峻下，枳、朴强抑太甚，或致反激之变，故宜以小承气汤主之，
则下实而不致伤气。以下示随证消息之法，曰因与承气汤一升（此指小承气汤），即初一
次服汤后也，若腹中转失气者，此气转而糟粕欲下，故更服一升以促药力；若服汤一升
后不转失气，是腹中毫无动静，中气无转运之机。勿更与之，谓不可更与。至此当静观
病变，以定进退，或小承气力尚不胜，即宜改进大承峻攻热实，俟翌日再加审辨。若明
日竟不大便，而脉反转微涩者，此里虚也，阳明气盛血实，脉当滑利，与下剂便既不通，
脉微转涩，此为血气内馁之象，邪不衰而真气反夺，故为难治，不可更与承气峻下明矣。
欲权救逆之治，当细审端病情，详参脉候，断无一成不变之法。至若里不虚者服小承气
后，果属病重药轻，至明日热聚胃中不下，脉象必由滑疾而转沉实，又当以大承气继之，
可隅反也。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，
但硬尔。宜大承气汤下之。

此更示胃实热结，亦见恶食之证。因前辨胃中风寒以能食、不能食为证谛，明胃热
当消谷善饥，胃寒必呕逆拒纳，此其常也（即凡诸杂病，亦莫不以能食、不能食定胃气之虚实盛
衰而为常例），但亦有胃实热结，反不能食之变。今云“阳明病，谵语有潮热”者，此胃
热之薰心也。胃热本当消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有
燥屎故也（胃中赅肠而言，以二肠与胃一气相通，肠中温热本于胃阳，故以胃中统之）。燥屎内结，
则胃气不转（胃气不转则运化中停，宿食不消，邪热内壅，因令拒食不纳）。所谓五六枚者，约
略言之云尔，意指但有燥屎，即不多亦使中府失运，非计数之谓也。凡燥屎既成，必当
恶食，备谵语、潮热、便秘诸候，则内有燥屎无疑，脉象必沉实洪缓，宜径与大承气汤
以荡糟粕而逐结热。若谵语潮热而仍能食者，此中府运化未停，病机较缓，必大便已硬，
未成燥结，故曰“若能食者，但硬尔”，此宜小承气汤主治，不必遂急峻下。本条宜大
承气汤下之六字，义当直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，学
者细释论旨，当知阳明府实之证，乃以能食犹为病浅，不能食反为热深。辨证之道，诚
有下学难达者已。


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阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而
泻之，濈然汗出则愈。

六经为病，皆有气血之分，阳明为多气多血之府，胃热自气及血，即为热入血室。
凡热邪陷络，必注于肝，肝为藏血之藏，故曰室（血分皆指静脉，若动脉虽为血府，实以气行，
故曰荣气，亦曰经气。盖静脉为络，以经与络对，则经属气而络属血也）。阳明病，下血谵语者，
此为热入血室之候（凡下血或吐，皆为络血，经血不可动，动则吐下不止，其病可危。），以胃热气
盛，迫伤阴络，血溢下行，故为下血之证。热陷血分则气迸于里，阳明病法当多汗，邪陷则热不得越，
郁热上泄，故为头汗之证。当刺期门以散血室之热，随其实而泻之者，谓刺法但泻经实，不伤府气，血
和则津液得通。必濈然汗出而愈。凡阳明下血谵语，必有块血，以肠胃内外但有水气而无赤汁，赤汁者
血也，肠胃内外不取用赤汁者，因赤汁浓厚，不胜肠胃过温之气，血液遇寒则凝、遇温则结，故血溢肠
胃之间，必致热结成块（五藏之内及肌肉经络之间皆有赤汁流通，所谓肠内外无赤汁者，指无血液，非
谓肠胃本体无血管也）。脉当弦大而急。若用汤液，宜大黄、丹皮、桃仁、桂枝、黄芩之属
治之。若下血脉大而涩或大而空，此非阳明府实，证属虚热，宜丹皮、黄芩、桂枝、人
参、下地黄作汤消息，虚甚加阿胶以生血滋水。假令后血脉细，便为荣气内枯，桂枝不
中与也（用小柴胡主治热入血室之证，热邪较轻，未至成瘀，故可和肝而解）。

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实（通行本误作风）也。须下之，过经
乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤（一
云大柒胡汤）。

此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨府热分血气之异。曰“汗
出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也”，论意谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头
汗，今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，
应须下之，但糟粕之结与热亢精枯之治复有缓急之辨，又当以能食不能食之病情与夫脉
象之在浮在沉、或虚或实参伍互证，非谓汗出谵语者使为当下，故曰此为实也，而不曰
此可下也。本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。即就胃实