伤寒杂病论义疏-第69章

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此可下也。本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。即就胃实应下，
又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早
则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以然者，表
虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。外开即为内阖之因，表虚乃有里实之
变。设下早而胃热内聚，续自成实，因表虚而津液愈亡，本里实而糟粕更结，则虽经误
下，辗转复聚成实，必复下之始愈。此热结所以有一下复再下也，宜大承气汤。不言主
之者，仍有较量之意，学者审慎进退用之。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为
难，表虚里实，久则谵语。

此承上更示因表虚转成里实之故。曰“伤寒四五日，脉沉而喘满”者，意指本太阳
阳明之证，延四五日，热邪入里，渐聚于胃，脉转内沉，腹满微喘。此沉为在里，胃热
将实，里证已具，即见微恶风寒之象，亦当从阳明中风之例以小柴胡法和之，而反误发


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其汗，汗出腠泄，胃热外蒸，津液越出，内转干燥，胃燥故大便为难。以腠开而汗泄也，
故曰表虚；以津越而内燥也，故曰里实。表虚本内热外达而反为里实之因，则所谓表虚
者亦但取腠理疏泄之意，非指卫阳之外亡也。经曰“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，
正此表虚之义。汗多亡津，津亡血燥，胃热薰心，遂为谵语。以证由渐成，津非骤竭，
故曰久则谵语。本条证治，脉沉喘满在里，宜黄连、黄芩、半夏之属治之；至大便难而
谵语，当用调胃承气微攻，便溏即止，非峻下之证也。

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢（又云枯，一云向经），谵语遗
尿，自汗者，属白虎汤（通行本汗字下有出字，属白虎汤作白虎汤主之，错简在手足逆冷句后）。
若（通行本在自汗句首）发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。

白虎汤方

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此所谓三阳合病者，言胃家素操而胆气热，更加外邪之感，故太阳、少阳邪俱入胃，
今胃中津液伤，因发生多证。谓之合病者，明二阳（太阳、少阳）之邪，皆合于阳明也。
腹满身重者，胃津伤而壮火食气（津伤则腹满，气伤则身重），证属阳明；身重加难以转侧、
口不仁面垢，证属少阳。以少阳经行身侧，且为阳枢，口不仁开阖不自如也；面垢如有
不洁之象，与面尘同义，胆气热也（太阳在背，阳明在前，少阳在侧，皆奇经之关系）。谵语遗
尿，本为胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失约，故当属之太阳。若加自汗者，此表邪
已解。虽三阳合病，而两阳皆合于阳明，经热而府气未实，脉当浮大上关上，宜白虎汤
主之，泻胃燥以清肌热。若发汗则津越而转内实，谵语必甚，脉转滑而疾者，宜小承气
汤与之。若无汗则非胃燥，反遽下之，必亡胃脘之阳，令额上生汗、手足逆冷。逆冷者，
厥也。宜四逆汤重人参以救逆。玩额上生汗之文，知未下时必无汗出。假令自汗者，属
白虎证，而大下之，病轻药重，亦可亡阳，但不至额汗厥冷之甚，学者详焉。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下
之则愈，宜大承气汤（方见前）。

并病之义，或一经未解复病一经，或两经同病而证象并见，皆可谓之并病（并病者，
两经之病象杂而不合；合病者有合化之义，两证既合，则畔界不甚分明，学者思之）。本太阳病不解，
复并阳明者，必续自汗出，脉初浮而转大，汗出则表邪应解，稍待必太阳证罢。但发潮
热，乃手足漐漐汗出者，胃热已转实也。热实已聚于胃，大便难而谵语者，虽能食未成
燥屎，法当下之荡腐秽之积，传导通则热结解而病愈，不必待邪亢而始攻也。曰宜大承
气汤者，犹示审慎之意云尔。


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阳明病，脉浮而大（通行本误作紧），咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶
寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语。若加温针，必怵惕烦
躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌下苔者，栀子豉
汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去
滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。

此示阳明伤寒之证。曰“阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘”者，颇似阳明
中风，但以发热汗出、脉大不缓，知力阳明中寒。盖风袭皮毛则玄府开，风入分肉则腠
理闭，寒伤皮毛则气门阖，寒中肌肤则汗孔开。所以然者，以阳明气盛热壮，无浮紧在
表之诊（分肉气盛则皮毛自疏），寒邪在脉络肌肉之间，分腠寒凝，必迫令卫反泄荣外出为
汗，寒愈胜则反激愈强，甚且致奄然发狂之变。此证随经异之理，学者宜深思而熟玩也。
假令续自汗出濈濈不止，不恶寒而反恶热，则已过太阳之经，转属阳明外证。惟身重知
经热而府气未实，不可遽下，此白虎汤所宜与也。以下三变，皆直承首节，加以误治之
逆。第一变为误汗，若以脉浮与喘认为表邪未解（初感时虽有汗亦不多，故易误治），竟发其
汗，则汗出过多，津液外越，胃枯而转内躁，必心中愦愦无奈，反神昏而谵语，脉转滑
而疾者，此糟粕热结，宜小承气汤和其胃气；若脉数大而仍在外者（即不沉而在浮中两部之
谓），犹当治从白虎之例，此一变也。第二变为误加温针，若以脉浮与喘认为肺寒气逆，
径与温针，温针伤荣，邪循脉陷，热灼血分，必至怵然惊惕、烦躁不眠，脉涩数而大者，
此邪之干心也，宜白虎汤加干地黄法双清荣卫之热；若脉转沉数者，此为入里，宜黄连
阿胶汤法治之，此又一变也。第三变为误下，若医以腹满而喘为热实在里，不辨经府之
分，但属阳明便与峻下，则府热未实，必糟粕去而胃中空虚，正气陷而客气上逆，筑动
膈内，懊恼烦热，此胃阳外泄，热郁宫城之内，外不在表，内不在里（表言肌腠，里言胃中）；
心中悗热，若舌上有白苔者，此邪结上焦，下后脉象必关上濡弱寸口独大，宜栀子豉汤
清浮热而解郁结，此第三变也。凡此皆随证消息之例，病因体异，其变化盖不可胜穷，
学者求气血之源，法与方皆未可执也。

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合人参三两


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上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此承上推论之辞。凡证属阳明，若渴欲饮水即为胃热，口干舌燥便属津枯。盖饮水
指思饮冷水，所谓夏饮水冬饮汤者是也。口干舌燥而未至芒刺焦裂（热在胃，舌苔当黄黑厚
腻），乃津干而非热亢，此为虚候，故宜白虎法重加人参以救真精之竭，此府热而气虚之
治例也。

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，
日三服。

此亦承上推论之辞。若证象阳明，脉浮发热（发热较蒸蒸发热为轻），渴饮冷水而小便
不利者，乃血虚化燥，水气内停。以脉浮知热浮经合之间，以溺涩知浊溜经脉之内（凡脉
内浊邪，皆当外泄水府，不得直通传导），此证法当有汗，脉但微浮（不若表证脉浮之甚），兼
象虚大而涩，宜以猪苓汤滋阴渗湿，导热邪出自水府。假令脉短涩，舌燥不润，又为津
液内竭，不可更与渗利，即猪苓汤亦当禁用，下条乃推演而备论之。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其
小便故也。

此承上更示阳明利水之禁。曰“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，盖以汗
之与溺，异名同类，既化津而外越，自无水以下行，汗溲互为消长之机，津亡当禁渗利
之治。汗多必胃中干燥，岂可与猪苓法复利其水，纵有阿胶之滋阴，不敌四苓之渗泄。
由此知临病平辨之法，必当反正参稽，思周心细，乃得远五过四失之弊。猪苓不可与，
则他方更在禁例，可隅反已。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一
枚，干姜三两。


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此示平脉辨证之例，以垂料度府藏之法。盖阳明之气主阖，太阴之气主开，故以便
秘属之阳明，下利属之太阴，此其常也。但太阴既有脾约之条，阳明岂无下利之候。今
下利清谷，不属太阴、少阴而属之阳明者，以表热里寒，脉浮而迟故也。表热指身有微
热（若大热便非此证），里寒指清谷下利。表热里寒，即阳外阴内之证，太阴、少阴之所共
见，今乃以属之阳明者，以在太阴当腹满而吐，脉象沉濡；在少阴当恶寒清厥，脉微欲
寐。今乃脉浮而迟，脉浮而证非在表，则当从浮为在府之例（此当以浮沉分府藏，非浮为在
表也），按之而迟，象与浮对则为在里，位与沉对犹为在外，合浮而按迟之脉，辨下利清
谷之证，则知胃阳外泄，为里寒表热之因。表热里寒，见身热下利之变，以清谷不化而
无胀满清厥，知胃中自寒，未至阳去入阴之甚，故当属之阳明。法用四逆汤回阳救里，
固与藏寒自利之治无异，而必分府藏以立论者，示平辨正名之微旨也。考昔贤治验，其
得效神而论治误者，不胜枚举。此同运斤之巧，技妙而意不可传，以无尺寸绳墨故尔。
后贤假医者意也之谈，虚造师心，自矜玄妙，而斯道日亡，技同射覆，盖可叹也。

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

胃中本虚且冷，复不能食者，加饮冷水则水寒与胃阳相搏，真气逆冲射肺为哕。哕
义已见上释，《千金》以咳逆为哕者亦非。

脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

此亦示病有气分血分之辨。脉浮发热，证象在表而不恶寒，此热邪在经，非表寒也。
口干鼻燥，当为津枯化热；肺胃津枯，必气短微喘、不能引食，今能食者，又里和也。
津枯病属气分，今病不在气，自为血分浮热。能食而胃阳复王，气盛迫血，上干于肺，
故当鼻干而衄。口渴而漱水不欲咽，又可知矣。所以然者，以阳明脉起于鼻，又鼻为肺
窍故也。脉浮而大者，宜自虎加地黄汤治之；若脉虚大而涩者，宜百合地黄汤加丹皮、
阿胶与之。

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头
汗出者，栀子豉汤主之（方见前）。

此示误下而胃阳外泄，有热郁留邪包络之证。凡栀子汤证，皆热陷膈膜之间，外不
在表，内不在里，热客胸中内干包络，故以心中懊恼为之证谛。若表未罢而误下者，应
荣卫内陷，必外有热而手足反寒，今日阳明病下之，则知但为下早，胃热未至成实（如炉
火炭未悉燃，强通抑之，必至烟焰冲激，郁而上泄）。下早则糟粕虽通而热邪未聚，胃中空虚，
客气上逆，令邪留胸膈表里之间。其外有身热者，胃阳之外泄也；下后手足仍温者，知
证里寒也。下之而不结胸，知内无蓄水。独心中懊恼，见热乘心包之象。饥不能食者，
相火干胃而血虚化燥也。但头汗出，知郁阳仍能上泄。脉象必寸大而关濡，或虚大按之
濡弱（脉象有见于纵横上下之异）。宜栀子豉汤清浮热以畅胸中郁结，非引吐之治也。

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。


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小柴胡汤方

柴胡半斤，洗黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两，
切大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日
三服。

此示阳明病既有胃寒下利之条，复有胃热便溏之证，使学者知病有正变，不可一例。
阳明病发潮热者，宜为胃实，当大便硬而小便数，今乃大便反溏，小便自可，则知胃热
未实，水道亦复下行。大便溏而小便不闭，是传导之职未失，气机应得下降，胸胁之满
当解，今反证在而不去者，知为胃热移胆，散漫膈膜之间，胆气上乘则胸胁为满。胆气
下泄，斯便塘为利（胆以汁为体，气为用，其汁苦，其气腥，凡相乘皆指气化，气至则汁自行焉。
藏府皆有精汁，西学所谓内分泌是也），传导虽开而阳明仍阖，必粪溏而少，虽溏而便仍不畅，
有腐秽欲去之意。此不云转属少阳，复不冠二阳并病（此指少阳与阳明为二阳，非太阳与阳明
之谓也），少阳阳明者，以胃热独为病因，虽系少阳，不得属一阳之证。潮热知府气内实，
脉象必大而弦，大弦两象较量，必大甚而弦微，大主而弦客，权轻重兼独之义，故当属
之阳明为病。但胃热移胆，即邪陷半表半里之间，非汗下所能取效，法当从小柴胡之例
和表里而通津液，治同少阳而仍曰阳明病者，亦平辨正名之旨也。

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得
通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

此再示胃热移胆复有上呕下闭之证。曰“阳明病，胁下硬满（胁下满与腹满不同），不
大便而呕”者，此传导下阻而浊气上逆，加舌上白苔，则邪未入府（入府则当舌苔黄厚），
盖胆气泄则口苦，胃气逆则呕苦，合胁下硬满、呕吐、便秘诸证，而中无痛满，外无潮
热，是知胃气不转之因，实为气结津凝之故。胆气内畅心荣，外疏肝络，流布于胁肋之
间，出入乎表里之际，合三焦以司气行津，导阴阳而开通闭塞，故少阳气结则阳明不运，
因令浊升清陷，下闭上呕。凡发汗利水调胃诸治，皆不得直达病所，法当以小柴胡法和
之。“上焦得通，津液得下，胃气因和”者，明小柴胡汤之治效也，膜膈之气既通，津
液之阻自畅。濈然汗出而解者，腠理之气外和而水津四布，则肠枯得润而大便亦调。脉
象必大而弦急。此又治从少阳之一例也。

阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻
干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时秽，耳前后肿，刺
之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤（见方上）。

此示阳明中风，证见阴阳错杂之候。阳明中风，脉当浮大而缓，今脉弦浮大，三象
并举，弦属少阳，浮属太阳，大属阳明，有脉兼三阳之象，脉杂故见证亦杂。短气腹都


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满，胃热气壅，阳明中风之正象也；加胁下及心痛，久按之而气不通，知为气结津枯，
邪循络陷，膈气不得外泄则内乘心包，郁于胁下，治当属之少阳，非手少阴之为病也（若
寒凝气结之证，必得按而暖气入肤，气行转畅则痛缓，故虚痛必以喜按为常�