伤寒杂病论义疏-第70章

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寒凝气结之证，必得按而暖气入肤，气行转畅则痛缓，故虚痛必以喜按为常）。鼻干不得汗者，乃
胃热乘肺，肺胃俱燥，不得散津于表，肺津枯则呼气短，胃津枯则腹气满（经曰：胃热则
腹气满，腹都满者，谓满在腹皮之分），与胃实胀满之象不同（胃实之满为中有燥屎，其痛胀当在
腹内，今但在皮里耳）。嗜卧之证，有虚有实，虚为心阳下沉，实属胆气上热；虚则神清而
欲寐，实当昏倦以善眠（虚为阳抑不伸，实为神昏热壅）。一身面目悉黄者，瘀热搏湿，内
陷脾络故也。小便难为膀胱气癃不畅，以阳明不阖，因令气机不得下行，水府虽系太阳
而病因仍在胃气之逆（六经皆有小便不利、小便难之证，太阳属膀胱不化气，阳明属津不内阖，少
阳属三焦气阻，太阴属水谷不分，少阴属心肾不交，厥阴属络不行水，平脉辨证，自可知源）。综以
上见证，错杂不一，有阴有阳，有经有府有藏，但细绎病因，不外胃热散漫，流移经合
之象。少阳为二阳之枢，三焦（此指手少阳之府）为府藏所合（五藏六府皆合于三焦）。由条
首至小便难一节，以鼻干不得汗最为病机之主，因无汗则热难泄越，气不外通，法当从
小柴胡例治之，与白虎必令邪陷。以下补叙有潮热、时时哕、耳前后肿者，乃指既备以
上诸证，复加潮热、哕逆、耳前后肿三证。论阳明证转潮热，当为府气外通，法宜虚用
白虎，实则承气，但时时作哕则经热而府寒，耳前后肿乃经虚而络满，凡荣郁气陷之证，
即邪属外毒，亦忌凉泻（此即方书所谓发颐之候，阳明经脉虽出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，
但少阳经行身侧，手足少阳经，皆绕耳前后，故当以此证属之少阳，不属阳明），故当刺之以泄经
热。刺之小差者，谓耳前后肿小愈。此证必先用刺法者，以论潮热则当用白虎，但兼耳
前后肿，恐清凉陷邪，外毒转成内毒。此时若不用刺法，可以小柴胡法加清解热毒之品
（如银花、败酱、蒲公英之属）。外不解者，谓刺后耳肿渐消而身热不去，以上证变皆迁延
郁热致，故曰“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。脉兼浮则日久邪仍在表，与小柴
胡者，正阳明中风治从少阳例也。

脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

麻黄汤方

麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖

上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，

去滓，温服八合，覆取微似汗。

此承上推演之辞。脉但浮，谓不兼他象，如上举弦大之类。无余证，谓无潮热时哕
及耳前后肿诸证，则病象但为短气腹都满、胁下及心痛久按之气不通、鼻干不得汗、嗜
卧、一身及目悉黄、小便难者是也。以脉浮审无汗短气之因，嗜卧合身目悉黄之象，是
知湿与热搏，卫为邪陷，浊气内郁于络（浊气即卫气，西学所谓炭气是也）则胁痛及心，经气
逆陷于府（此指太阳经气）则小便难出。与麻黄汤者，取外开卫闭之意，发其内陷之邪（发
即蒸发之意，如大青龙汤发之是也），此盖六经之通治也。若上证悉具，不但小便难，且至于


伤寒杂病论义疏　
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不得尿，不但腹满不减，乃哕逆加甚者，此言手阳明大肠气寒（大肠秉金性而气寒），令膀
胱无阳不化。水府气陷则尿闭不通，腹满甚者，肠寒故也（肠寒令腹满尿闭，乃本条之病理，
非统论腹满不尿之因）。初见腹气都满而证非胃实，合身黄嗜卧，邪有入阴之机，病气留连，
反从寒化，加哕则府邪乘藏（大肠邪上攻肺），真气逆冲，病深声哕，胃阳内绝，故为不
治。脉象当毛浮虚数，乍大乍小。盖胃寒肠寒，皆有腹满之证（胃热胃实亦有腹满，此但就
寒令中满者言之，当有肠胃之异。），胃寒则脐以上皮寒，肠寒则脐以下皮寒（胃热则脐以上皮
热，肠热则脐以下皮热，可以类推），若当脐握＇“握”疑作“窝”＇热者，则又脾阳之内陷也。

动作头痛重，热气潮者，属阳明（通行本佚）。

阳明之经起于头维，阳明头痛由胃阳上冲于脑，必热汗出，头更甚，口渴而胀重如
破，动作益剧，位在额前，脉大而数。热气潮者，谓热汗皮肤潮润，即蒸蒸发热之象，
与太阳之头项强痛，少阳之头角掣疼者不侔矣。

阳明病，津液竭者，虽不大便，不可下，人参干地黄麻仁白蜜煎与之。
腹中痛者，汤中加厚朴与之（通行本佚）。

人参干地黄麻仁白蜜汤方

人参一两干地黄六两麻仁一升白蜜八合

上四味，先煎三味，以水一斗，煎取五升，去滓，纳蜜，微火＇“火”原作　
“水”，据文义改＇煎十余沸，待小冷，每服一升，日三服。腹中痛者，加厚朴
二两，先煎。

此示阳明病津竭化燥之治例也。阳明病津液竭者，盖燥胜而非热实，经云：操以干
之。胃燥则肠液内枯，便难不下，虽不更衣，不可荡实，故曰不可下也，宜人参干地黄
麻黄仁白蜜煎与之。人参益气以生精，地黄养阴而滋液，麻仁、白蜜润燥滑肠，津液内
濡，便秘自畅。凡大便不通，脉虚大而微涩者，皆为合剂。若腹中痛者，此气结也，汤
中加厚朴以降气。但津亡有在肺在胃之异，肺津竭者，脉象当短而涩；胃津枯者，脉象
必大而短，随其虚而润之，津液复则燥结解矣。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，
当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

蜜煎方

食蜜七合


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上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，
并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道
中，以手急抱，欲大便时乃去之。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出
宿食恶物，甚效。

此更示津液内竭，直肠干燥，粪硬不下，有润导外通之法。曰“阳明病，自汗出，
若发汗，小便自利者”，津液外越而复下渗，故知便秘为内竭之候。脉象当短涩在下。
蜜可润肠，煎凝作挺纳谷道中，得暖气消融，硬屎软化（今西学谓大肠亦有吸收之用，有胃不
能纳者，可以食料如牛乳之类灌肠，大肠吸水，亦燥化之见也）。土瓜根，味苦微寒，能解经脉
血热，兼润大肠枯燥（用根取汁，灌入谷道）。猪胆汁亦苦寒（专入胆经），功可兼利二便。
三者皆可为外灌谷道之用，传导通则浊气下溜，胃气因和，阳明病燥而不实者宜之。

阳阳病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜稀粥一升，
以助药力取汗。

此示脉随证异，证随经异之例。阳明为气盛热壮之经，以脉大且数为其本位，今反
迟者（迟必兼大，不甚浮，迟即迟滞之意），乃分肉不解，卫气行徐。阳明病法当多汗，津越
则邪应过经（过太阳之经），今汗出多仍微恶寒者，此寒中于肤，邪在阳明之表（就太阳而
论则有在表在外之分，就阳明而言则外合即表），故曰表未解也。曰“可发汗，宜桂枝汤”者，
明开卫达荣，为六经通治之法。但有汗反责其在表，解肌而谓之发汗者，此证随经异之
义。太阳以气布其血，故寒伤荣则卫闭不开；阳明以津阖其气，故寒中卫则荣泄不秘。
太阳主开，故风袭气门则玄府自开；阳明主阖，故风入分腠而皮毛反阖。此由荣郁必外
束其卫，卫郁则反泄于荣，理随经气而不同，知见病源则一贯（未可以太阳在表在外、有汗
无汗之理以例阳明）。桂枝法温达荣郁，助正汗以止邪汗，故解肌发汗，本可随文互用（《太
阳篇》不乏先例）。今阳明病汗多恶寒，脉仍迟滞不畅（迟滞与迟涩之意相近），知邪气内郁，
尚有未解之表，与《太阳篇》以脉涩决汗出不彻同一义例（以无头痛、身体诸痛，故知不在太
阳）。又脉迟汗多之证，假令经属太阳，便为表虚漏汗（脉象必浮虚而急），治当从桂枝加
附子法，或入人参以益气生津，或参五味而敛肺实表。脉证随经异断，推演其例无穷，
凡此皆举一以开隅反之门，故知平辨两法，如车轮鸟翼之不可分也。


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伤寒杂病论义疏卷九下

辨阳明病脉证并治

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤（方见前）。

上条用桂枝法本为太阳中风之治，本条用麻黄法本为太阳伤寒之治，今不冠风寒之
别，复统称发汗云者，盖以阳明为病，当以能食、不能食辨在里之风寒，不可以有汗无
汗分在表之虚实（其汗出当用桂枝法达荣，无汗宜用麻黄法开卫，又为六经通治之法）。本条曰“阳
明病，脉浮无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤”者（六经虽皆有表邪，不可名曰表证），明脉浮
无汗而喘为肺气外郁皮毛之象，以风邪入肌则气门乃闭，其证必身热微恶风寒（亦有不恶
风寒而但觉喘息闭塞者），故宜与麻黄法径发其汗（若阳明表虚之无汗身痒或身热不属在表，则发
汗所当禁用）。是知皮腠开闭，万病所同；荣卫中伤，六经一例（必脉浮大或兼腹满，且无头
项身体诸痛，乃为外证），知其一则万事毕矣。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂
颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，
分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

此推演发黄之变，由于瘀热在里。曰“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄
也”，热越谓热随津越，汗出则荣气自和。凡发黄皆血盛得湿，热不得泄，有汗则热与
汗并，邪自外解。若但头汗出，身反无汗，剂颈而还，此热虽上泄，不得外达，加小便
不利，使浊溜经脉肌腠之间，更渴饮水浆，助湿郁中焦如沤之化，胃热搏湿，流于经合，
内不得通，外不得越，陷于肌里，故成瘀热发黄之变。此所谓在里者，指热在肌腠之里，
其气内根肠胃，非以入阴为里也。脉当沉滞而大数。宜茵陈蒿汤主之，茵陈苦寒体轻，
泻经络之湿热（兼利小便），故以为君；栀子清血中气热，大黄荡气中血热（栀子走下焦，


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大黄泻中焦），瘀热解则黄从小便去，当溺色如皂荚汁（知未服方前，必小便数而赤）。本方
大黄分量＇“分量”原作“等分”，据文义改。＇独轻，且茵陈先煮，知其意固不在荡实也。

阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。
屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

抵当汤方

水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁三十个，去皮尖及两
仁者

上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。

此示阳明蓄血在经，有屎黑喜忘之证。曰“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以
然者，本有久瘀血，故令喜忘”，盖阳明胃家实热，可为燥屎，可为发黄，不必定成蓄
血之证，所以成蓄血者，以本有久瘀血，病随体变故也。冠以阳明证者脉象必大涩而坚，
不似太阳蓄血脉见沉结之象。所以决其蓄血者，以喜忘屎黑、便硬反易知之。经云：血
并于上，气并于下，心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。阳明为气盛热壮之
府，其经内多脂分，经热与瘀血并，令脉道失渗荣之力，血瘀则浊流经隧，故上干神藏
而喜忘；经热则脂败肠间（由于脉不纳脂），故下化涎沃而粪滑。黑者败血之色（凡动物之
血离体则败，败则色黑），因热迫络血内溢，杂和粪便，故令粪黑。以热灼肠失济泌，津液
内干，故令粪硬。色黑粪硬而大便反易者，涎脂裹硬屎而下，以阳明瘀血在经故也（瘀血
在里，又令不大便，义详后条）。此证外无谵狂，内无满痛，最为庸工难辨；下热攻实，两
皆不达病所。脉象当涩大而数，宜抵当汤下其瘀血。凡攻瘀与泻胃不同，故不取硝、黄
荡实之品。若大便已见瘀块者，此结血已动，则桃核承气法可中病，不必用抵当之峻剂
也。

阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有屎燥者，可攻。腹微满，初头硬，
后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤（方见前）。

此示阳明病有下后胃中更实之证，于法仍当再下。曰“阳明病下之，心中懊恼而烦”，
既下则糟粕当去，心复懊烦，见热留胸中之象，宜栀子豉法清解上焦郁热。若心中懊烦
而复见胃中燥屎之证者，此下少而荡实未尽，糟粕更结，胃浊不降，亦可上干见懊恼烦
热之变（故知懊烦当有在上、在中之异）。脉转沉实者，法当再以大承气汤攻之。知前虽用
下，必小承、调胃之类，剂轻病重，不为衰减故也。今燥屎复结，自当腹中满痛，故知
懊恼之非虚烦。若腹微满而未至大实，虽不大便，此肠燥胃寒之证，攻之必初头粪硬，
其后必溏。初硬后溏者为虚，则攻为误下。曰不可攻之，教学者审慎迟回之义。曰“若
有燥屎者，宜大承气扬”，辞旨直贯上文，则又示学者以审谛既决，复不可养痈遗患。
善哉！思邈之言医贵乎胆大而心细也。


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病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大
便也。

此承上演示燥屎证谛。曰病人不大便五六日，不言误治之逆，此属正阳阳明，由胃
燥渐转内实之象，若燥屎已成者，当绕脐痛胀，烦躁发作有时。以燥屎内结，胃气不得
下通，燥屎必在大肠，大肠绕腹上下一周，故证见绕脐而痛。糟粕既结，则血行亦阻，
胃热上干于心，故为烦躁。胃气于下降不通之际，气至相搏，病邪发作，故为烦躁发作
有时。知烦躁之发作有时，则知绕脐痛胀当亦有休止缓急之变，惟内实必腹满不减，即
痛有缓时亦当拒按，不似虚寒之痛有时乍止而病若失也。燥屎之候既审，则必以大承峻
攻毫无疑义。惟屡经误治之变而转成内实者，既有燥屎，痛处亦不限绕脐，以糟粕所结
不多，则邪著有处，痛无定所（但必有腹满拒按可凭）。他如杂病内有风冷，谷气不行，亦
有绕脐痛见之证，当为疠痛而非胀痛，下之则其气必冲，不冲者，心下则痞。要当平脉
为断，未可以绕脐痛便指为里实也。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，
宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤（大承气汤、桂枝汤
方见前）。

此示日晡为阳明王时，不但胃实潮热甚于日晡，即发热当此时剧者亦多属阳明之证。
曰“病人烦热，汗出则解，又如疟状”，则一日数发可知。发热有时，本似风疟之证（如
疟疾状，谓热退复发，非指寒热往来）；若独至日晡得燥金王时而烦热加甚，此属阳明之为病
也。烦热当较发热稍殊，发热