伤寒杂病论义疏-第71章

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疟疾状，谓热退复发，非指寒热往来）；若独至日晡得燥金王时而烦热加甚，此属阳明之为病
也。烦热当较发热稍殊，发热又与潮热有辨。烦热者，热少烦多；发热者，热多汗少；
潮热则蒸蒸如潮，热汗濈濈。日晡发热，虽证属阳明，未为可下之候，须审看脉变，以
权虚实。若脉实者，此里实也，发热时必濈然汗出，故宜下之；若脉浮虚者，此为风疟，
当从解肌之例，发汗即和外之互辞（即病人时发热自汗出藏无他病之例）。曰“下之宜大承气
汤，发汗宜桂枝汤”，宜者有审慎较量之意，知又当随证以消息也。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，
本有宿食故也，宜大承气汤（方见前）。

此示大下后便秘内烦、腹中满痛，仍属燥屎再结之证（举大下后者，明虽下而热可再结，
不可以曾经峻下，遂怯再攻）。盖大下后，六七日复不大便，烦热不解，腹满痛者，此虽曾
经峻下，仍为内有燥屎。若证象既具，假令脉又沉实，不必虚揣既往之因，但据当前平
辫之理，即宜随证施治，勿更迟疑。所以致操屎复结者，知必糟粕停蓄，下之未尽，故
曰：所以然者本有宿食故也。曰宜大承气汤者，示法当再下，但宜消息进退云尔（每考后
贤治按，多于既往之因附会推详，置目前脉证之辨忽焉不讲，是无异以意射覆，即意中亦为幸事，读此
当知所轻重矣）。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥
屎也，宜大承气汤（方见前）。


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此示因循失下，致酿燥屎内结之变（变者谓证异寻常）。病机有疑似难明之象，故师特
条记之。夫三阳以气为用，凡壮热之证，多在阳明所阖，其热则脉证俱见，治当求之气
分。假令邪气留连，热久伤血，虽燥屎内结，而病深邪陷，反有传导尚行，外无壮热之
侯，如本条病列阳明，但云“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，
有燥屎也，宜大承气汤”，既无痛满不减之情，复无谵妄如狂之状，在里则大便仍通，
在外则仅有微热，奈何遽主大承，议施峻下，非见病知源，未有不心迷意惑者也。盖病
机非一逆所酿成，病情非一时之变化，初证已当急下，医乃审慎迟回，或主白虎泻热则
遗府而求经，或主小承荡实则药轻而病重，用法虽无反正之违（正治反治是也），论治已
失缓急之度，遂使府实不去，经气日衰，津液渐消，热邪内陷。小便不利者，乃阳明过
阖而水府气窿也（阳明阖太过则太阳膀胱之气不开，令汁浊尿稠，溺出不畅。不利与小便少、小便闭
不同，西学所谓尿素多而水分少是也），溺涩则浊气溜经，津亡而糟粕化燥。大便有乍难乍易
者，以阳明热气乘之，则津枯雨乍难；热气旋有退时，复津生而乍易，所以时乘时退者，
因其人胃本无燥，一时受邪化热（犹云热气乘之故尔，明非本体之阳），故有进退之变。时有
微热者，热邪之时退复时乘也。以气热伤血，故证有隐见；以热陷入里，故外但微热。
当知病人小便不利、大便乍难乍易时，因时有微热，便为欲作燥屎之候。若更滋润清凉，
因循敷衍，忽转加喘冒不能卧者，乃燥矢己成。喘为在里，此时必小便利，大便难（或下
闭不通）。凡燥矢既结，不论多少（前所谓五六枚者是也），必令升降中隔，胃气不转，浊
气乘肺则喘，热邪干脑则冒，冒者昏瞀之谓，气涩血浊，隔者当泻，故须下之。见气喘
知气上不下，若不急泻，必气上贲而脱矣。此推演欲作燥屎之病情，明以迁延致变（明此
为燥屎之变象，与潮热谵语、绕脐满痛者不同），非传经之化热也。当喘冒不能卧时，脉象若
沉实者，则沉而喘满，正合大承之治；若脉至乍数乍滑，便有邪胜正衰之虑。尝有宿食
在小肠，日暮发热，脉寸关滑数，尺伏不应，通府则尺闭自出，失下必脉转数散，昏冒
不解而死。大抵病机之变，不论在阴在阳，其终也未有不阴竭阳亡、邪胜正夺者。举凡
救逆之治，或急下以存阴，或温中以回阳，必察真气犹存，始有加膏益光之用。若待精
气已消，余烬欲绝，则救阳而阴竭，补阴而阳绝，虽致重竭逆厥之误，亦太息死病无良
医者矣。

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

此示胃寒欲呕之证。脉当濡弱，关上尤甚。食谷欲呕，乃谷入胃时，恶心欲呕而实
不呕。稼穑作甘，不同腥臊脂腻之味，纳谷而亦欲呕者，此胃寒也，法用吴茱萸汤主之。
吴茱萸苦辛性温，止里寒上逆，化胃中涎饮；佐人参益气生津以和燥烈，加生姜以宣胃
阳，大枣以和中府。盖功专温降，与理中运脾之治不同，故干呕吐涎沫者亦宜之。若得


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汤而反剧者属上焦也，反剧指欲呕之情加剧，必其人胃虚肝燥，血热气寒，吴茱萸温中，
转助相火，遂致胆阳上格，胃逆益甚，初由寒中，忽兼热化，病缘体异，不可预期，脉
象亦必由濡弱转加弦数。此必初与吴茱萸汤时，未审中府虽寒，多阳异秉（多阳者多热，
谓他藏府有热也），或脉势微急，或隐隐内烦，方剂但急温中，消　
J急未能周备，佐使稍
疏，证变遂起（此证宜吴茱萸汤加黄连治之）。但既逆之后，当知上焦虽热，胃家仍寒，未
可以得汤反剧，辄取清凉之治，宜用清上温中并进之法，消息进退，于泻心诸汤求之。

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，
此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，
大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴
而饮水多，小便不利（渴字以下八字，通行本阙）者，宜五苓散。

五苓散方

猪苓去皮白术茯苓各十八铢泽泻一两六铢桂枝半两，去皮

上五味为散，白饮和服方寸匕，日三服。

此演阴结脾约之异，藉示分部异象、随证平脉之法。曰“太阳病，寸缓关浮尺弱，
其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”，太阳病当三部俱浮，寸
仰尺俯，其势斜上（凡外感之脉，以寸关尺三部，浮沉迟数大小同等者为常），今乃效象各异，
关上独浮，寸缓尺弱（脉气之至，以尺为根，自尺上升而成关，自关上升而为寸。尺弱则关上不常
独浮；关浮则升举之力已充，寸又不应更缓，分部异象之理，义当明辨），缓谓松缓如绵，应指虚
软之象；合发热、汗出、复恶寒、不呕、心下痞诸证辨之，关浮见胃气之伤（浮则伤胃、
数则动脾是也），寸缓征肺气之陷（肺虚则上焦之气不敛，缓者即其气散漫，不能如毛之有春，合
以痞且不呕之证，故知为肺气之陷），尺弱亡下焦之阴（寸主阳而尺主阴，寸司气而尺司血，见弱
则血不足，在尺故主下焦）。虽发热汗出而恶寒不解，知表邪仍在；虽心下为痞而里气不逆，
故内证不呕。此乃太阳病发于阴误下因成气痞之变，故曰此以医下之也。下令阴结，其
证大便不行，传导下阻（论文略大便秘者，以下文反证，自可推知），此太阳误下之一变也（此
证由误下成痞，寒多者宜桂枝人参汤，兼上热宜诸泻心法进退，虚实寒热，平脉自见）。次乃示转属
阳明之例，若此证初在太阳不经误下，病人乃自转汗出不复恶寒而又渴欲饮水，则病机
已见过经（过太阳之经，故转阳明外证），于是知关浮者胃气之强，渴饮者燥化之胜，心下
痞者中焦之结（心下本属上焦，若胃实令心下痞者，当属中焦，亦犹懊恼有上中两焦之别），故曰
此转属阳明也。但转属阳明，亦非遂成下证，加寸缓尺弱，气陷血虚，既汗若又溲多，
必致胃中津竭，假令小便频数，应知大便必硬。若内无痛满，外无潮热，阳明虽阖，燥
化未亢，即十日不更衣，亦中无所苦，则便硬但为脾约之证。胃虚而肠结者，法当禁下
（关上一部独浮，知胃气亦未充满，即大便不通，亦为禁下之例。若胃气盛，必三部皆浮强鼓指）。
此太阳阳明之一变也。以下更推论自阳陷阴（自阳明入太阴）复有水结、便秘之证，曰“渴
欲＇“欲”原作“若”，据前文改。＇饮水，少少与之，但以法救之。渴而饮水多，小便不


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利者，宜五苓散”。本节辞意曲折，义当承上十日无所苦言之。谓病人不大便至十日之
久，其间渴欲饮水，但宜少少频与，勿令恣饮。若饮水过多，胃虽消而脾不能纳，则水
湿停蓄，津凝不化，由小便频数转为小便不利，由中无所苦进而腹中微满。病从太阴湿
化，仍见便秘不通者，法当与五苓温脾利水，使气化津生则传导自畅，此真见病知源之
治，非下学所能达也。是知化燥转润之功，在复其渗荣济泌之源（在脉络则曰渗荣，在府藏
谓之济泌，即分泌吸收之作用也），而不在水饮外濡之力。所谓但以法救之者，即此见病知
源之法。假令舍平脉辨证之道，乃欲于病机万变之中，各求一成不变之治，是削足适履
而自矜其巧也，固哉高叟之为诗矣（国医禁方之传，西方特效之药，皆囿于执一废百之见）。

脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗，
出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

此就阳明病，审气机出入，示阳绝津亡之义，亦分部异象法也（上条举寸口三部，以上
下分部言之；本条举阳微阳实，以表里言之，一辨升降，一辨出入）。阳微指在浮之部脉微，阳实
指在外之部脉实，此以浮沉分阴阳，即以外内察表里。脉阳微而汗出少者，此表气外微，
卫阳内敛，故曰：为自和也（此示临病诊法，见其人脉已阳微，身复汗少，不似濈濈之甚，即表气
已和，不必更治其外，须重取以审其在里之象而为施治。若中沉两部，脉象又和，则所谓病愈而未了了
者，饮食谷果调理故也）。假令阳脉转微，汗出不止，腠理大开，津液尽越，卫气疏泄过甚，
此为太过。太过者，是为表虚，以经系阳明，气盛热壮，表虚即成里实之因，多汗仍为
有余之变，故曰太过（在阳明脉转阳微，中沉两部必实，故知表虚即为里实之因。若不属阳明，脉
象浮取既微，沉按又弱，是为亡阳漏汗，法当温敛肾阳，非本条辨证之义）。以下更示阳实多汗之
例，此气机之外迸者也。曰“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过”，阳实本气盛于
表，法当津液外充，假令因发汗而津随气越，既多汗而脉仍外盛，气泄不能内返，脉实
不为汗衰，故曰亦为太过（阳实即浮部脉实，医不辨阳明脉大之实与太阳浮盛之实，故有发汗津越
之误）。凡阳微阳实，皆以多汗为太过，太过则阳绝于里，亡津液大便因硬者，此证随经
异之义。以阳明气血俱盛，脉至当出入阖辟，其势高深，里实者尤当重取益坚，沉降有
力，故府实当下之证，必脉位转沉，乃为真实。今阳实外盛，开多阖少，虽与阳微汗漏
不同，其为气机外迸则一，故皆以太过为喻。本津液内竭，乃谓之阳绝于里者，以阳化
气而阴成形，质为体而气为用（气无质则气无所生，质无气则质无所用，质以生气，气以使质），
阴之与阳，异名同体（故以精液血脉论之，则气阳而脉阴也，津液阳也，精血阴也。再加分析论之，
则津阳而液阴，精阳而血阴；又以血气分荣卫，刚卫阳而荣阴，故曰推之可千，数之可万），故阳之
所丽则阴存焉，气之所至则津生焉，阳绝于里，即津液内竭之互辞。阳绝则津无所用，
中府之化源内竭，实亦无异亡阳。今不曰无阳，乃曰阳绝于里，知绝于里者，为其偏迸
于表，仍为阳明胃实之证，非阳气外绝而藏寒也。本论辞旨委曲，义当明辨（西学以血液
为消化之主，血行为心藏之动，独不思无气以生，则血为死血，血液之循环，不过气使血流，反复运动，
人死则气机绝而血固尚存，其动息者，气绝故也）。但津枯粪硬，脉偏外实之证，虽太过又实
为不足，与府实急下之变一不同，宜相体消息，随机润导。立一法必垂一戒，作者之意
深矣。


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脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

此示正夺邪胜，精竭气浮之变（与上例同一气机外迸，但有虚实邪正之分）。曰“脉浮而
芤”者，此非浮盛在表之象，谓脉体轻浮，泛泛于皮毛之分，下指即见，如水漂木（旧以
如水漂木形容表脉之浮误矣，如水漂木，乃轻浮非外盛也），举之既虚浮不实，按之复中空如芤。
浮为在阳，芤为在阴，阳以候气，阴以候血，浮而按芤者，此荣气内竭，卫气孤行之候
（若统论辨脉之法，则芤为脾阴内竭，中焦不能化汁奉心之象；今列之阳明之经，则阳明为病，法当以
胃实为病因，脉大为相应，乃见浮芤之脉，此为邪胜正夺，胃气将尽之象），犹能苟延旦夕者，因
胃中尚有谷气未尽，谷气尽则胃中生热，生热即阴竭阳飞，精消气散，阳先绝而阴亦随
亡。脉转浮芤相搏者，即举之浮毛，按之中空似无之象，脾阴内绝，即反能纳食，亦成
除中。所谓生热者，但客阳尔。证为阴竭，乃曰：“其阳则绝”者，明阳散而后阴亡，
阴尽始见阳绝，盖两者互根之义。救逆之治，必于胃气未生热时，用人参、阿胶、当归、
白术、半夏之属佐人乳和服，庶可十全一二（大抵脉浮而芤之时犹可救逆，至浮芤相搏则胃气已
生热也）。此则真阳内绝之证，不可与阳实外迸者，同年语矣。

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾
为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁二升芍药半升枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏
仁去皮尖，熬，一升，别作脂

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

此释脾约病机之义。盖阳明为气盛热壮之经，趺阳属胃气下降之脉，胃气上升力强，
下降力弱，今降力有余，浮鼓见于趺阳之分（降力有余，则升力可知），故知阳明热气内伤
脾络津液。趺阳无寸口三部之分，但以举按度浅深，郡以表里分府藏，故曰“浮则胃气
强，涩则小便数”（举浮料胃气之强，按涩度脾精之结，涩乃枯涩之象），明胃阳盛迫水气以外
行，脾阴涩阻津液之内返也（太阴以内注为开，脉法曰脾涩不通是也），胃燥脾涩，故令水道
下急（小便频数），胃中干燥（胃中干则大便硬，此以胃统肠）。浮涩相搏者，示胃强脾约在
脉之象，两因合并，谓之相搏。其脾为约者，谓脾络津液枯涩，则藏气内束而体缩也，
此由阳明过阖，令太阴开之不利。主麻子仁丸者，乃荡热润燥缓下之剂。麻仁润燥滑肠，
大黄荡热攻实，枳、朴降胃气之结，芍药疏荣气之壅，杏仁润肺下气，别捣作脂，开肺
气即以通传导之阻，以肺与大肠表里故也。和蜜为丸，少服频与，意在缓通糟粕，与承
气之用实