伤寒杂病论义疏-第72章

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大黄荡热攻实，枳、朴降胃气之结，芍药疏荣气之壅，杏仁润肺下气，别捣作脂，开肺
气即以通传导之阻，以肺与大肠表里故也。和蜜为丸，少服频与，意在缓通糟粕，与承
气之用实异。凡便秘之证，必外见阳明燥化，如口渴、健纳、溲数之类。脉象浮盛，按
之涩大鼓指，乃为脾约之候。若但取寸口，则当关上独浮，沉降有力。若不系阳明而但
为便硬，则阴结之变正多，即趺阳脉浮而涩，亦有脾气不足、胃虚下利之变（释见《脉法》
下篇）。则知平辨之例，必审证先属阳明，已得胃热干脾之因，再察脉变，辨其浮盛枯涩


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之象（若虚浮而按之濡涩者为虚），进而求制方轻重之旨（以方用杏仁，知脾者为胃行其津液，肺
者又为脾行其津液），则临病自无疑似之感，假令阴结者，即缓下亦相违也。

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之（方见前）。

此示蒸蒸发热，为胃实外著之象。太阳伤寒三日，已发汗，客邪当解，乃汗后发热
不解，反蒸蒸汗出者，知已转阳明外证，非复太阳之表，此属胃热之外见也。府热未至
成实，当以调胃承气汤和其胃气。所谓三日云者，谓二日既入阳明，必无所复传，越一
日而胃热加甚，脉实大者，此可下也。平辨既精，自无迟回之虑；制方中缓急之度，则
热邪去而真气亦旋复矣。

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤（方见前）。

此示吐后腹中胀满，为糟粕内实之候。伤寒吐后，当胃中空虚而复腹胀满，脉实大
者，故知为里实也。此亦分经审辨之例，必证属阳明，医曾用吐，病有仍腹满不减而胀
痛者，乃可以调胃承气泻其府实，经曰：“诸腹胀大，皆属于热”者是也。若脉沉而濡，
腹满而吐者，治属太阴藏寒之例。学者宜平脉以辨之。

太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承
气汤和之愈（方见前）。

此示阳明病内烦溲数，为津亡便硬之机，盖太阳转属阳明之缓证也。吐下发汗诸逆，
皆可内亡津液，若胃家本燥者，则津液渐枯，燥热渐甚。微烦知热邪内陷于里，溲数知
胃燥迫水于下（胃燥迫水道下行），大便因硬，里实之象见矣。脉滑而疾，或数而大者，宜
与小承气汤下其糟粕。曰和之愈者，明当少少缓服，证非急下，则大便利，内热去而胃
自和也。

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦燥，心下硬。至四五日，虽能
食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便
六七日，小便少者，虽不受食（一云不大便），但初头硬，后必溏，未定成硬，
攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

此示阳明病壮火食气，复有证实脉虚之变。曰得病二三日，脉象弱而不鼓（在阳明则
弱必兼大），外无太阳、柴胡诸证（即无发热恶寒，亦无寒热往来诸证），知病由内变，非自
二阳传来。乃烦不安，心下硬满者，此胃家自实，非他邪之为病也。烦躁不由误下（非外
邪内陷），硬满位当中脘，此糟粕内停，热聚胃口之象。胃之与肠，更实更满，若至四五
日，胃气不转，大便不通（即再过二三日），虽尚能食（燥屎既结，当不能食），宜以小承气
汤少少与服，微和胃气之燥，令烦躁小安，待时更下（此处先用小承，并非以药试病，因病势
较缓，实为府实，故当法重剂轻，少少频与。若改他法，便不中病。后贤有畏硝黄之峻，乃以玄参、麦
冬、苁蓉、地黄之属滋液养阴，迁延遗误，此乡愿之见也）。若少与小承气后，药病相投，至第


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六日，可稍重剂，再与大承气汤一升（但云承气汤者，示学者消息之意，本处与小承后，宜继以
大承）。假令中府气转，糟粕欲下，得汤后便当失气，是为中病。若服汤不转气者，未可
再攻，须静审病机。待不大便至六七日，小便初数今转少者，为津液内竭，非还入胃中
之象，此里虚也；虽不受食，乃胃虚不纳，非燥屎内结恶食之证。小便虽少，胃阳不能
运化，饮水入胃，必至水谷不分，消化失力，即不大便，亦为肠燥胃寒，攻之必粪下但
初头硬其后必溏。初硬后溏者为虚，法不可下，若上工不必待误攻后溏，始明治逆，见
其溲少不受食，脉象又弱，便审知未定成硬，攻之必溏。故胃燥转实之证，必须小便利，
屎定硬，乃可攻之，以胃燥未有不迫水道下行者。但利者，谓其通利，内热成实必溺色
黄赤热臭，非小便清利之谓。惟转辗误治而成坏证，则亦有小便不利者（如病人小便不利，
大便乍难乍易，喘冒不得卧者是也），此阳明之变例也。既真审其确成硬屎，则虽见脉弱，亦
当从壮火气衰之例，以大承气汤攻之，邪去而正亦旋复。然形色虚实，外自可辨。学者
临病不可有畏葸惜已之情，尤当存戒慎济人之念，假心安而理得，则虽不中亦不远矣。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此
为实也，急下之，宜大承气汤（方见前）。

此示热亢精消，法当急下之证。曰伤寒六七日，已传经尽，大邪应衰，乃目中不了
了，睛不和者，此热甚精灼，目系不转，经曰：诸脉者，皆属于目。又曰：热病目不明，
热不已者死。盖此证不但津液内亡，且使精血受灼，必平日阳气太盛，常令血过温热，
病阳明则经气内阖，热陷血脉，上犯神藏，以阳明气血俱盛，故虽气涩血浊，危而未亡。
目中不了了，谓视物不明，必热瞀畏光如火。睛不和，言未至直视之甚，但目系不灵活
尔。无表里证，谓表无恶寒，里无满痛。大便难，为阳明内结。身微热，知热邪陷里。
曰此为实也，证实则脉当沉大而实，盖可知矣。宜大承气汤，急下以救阴精之竭，不急
下必邪陷入阴（少阴下证是也），精枯气散。若脉转数大而散，则胃气将绝，下之亦死。
由此知强阳之亢，其证更急于糟粕之结。此证必有汗出，若无汗而手足乍厥，便属少阴。
假令目盲直视，呓语见鬼，脉浮而洪，是为魂脱，法在不治（无论阴脱阳脱，皆非本证之比
类矣）。阳明虽血气俱盛，仍以主气为用，故曰：阳明者，为行气于三阳。此证若加血偏
盛，则病机顿异，不属阳明而求之肝，是为卒中大厥之变，又当于厥阴求之。毫厘之别，
诚有下学难达者矣（凡阳明病不能说到血偏胜也）。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤（方见前）。

发热汗多，即蒸蒸发热之甚。邪热内实，府气外通，若汗出如洗，此热迫津亡，顷
刻将尽。脉象实大者，当急下存津，以泻强阳之亢。宜大承气汤主之，非白虎、连芩所
能治也。阳明发热大汗，外开而内阖也，外开即为内阖之因，故曰表虚里实，久则谵语。
凡各经开阖枢转，皆有缓急轻重之异，失其常则病作矣。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤（方见前）。


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发汗而身热不解，转加腹满痛者，此传经入府之证。脉象必实大可攻，濈濈手足汗
出，便当以大承急下，失下则目不了了，睛不和之证成矣。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤（方见前）。

腹满不为骤减，此大满大实之证，如上条当急下者是也，此加减不足言，谓证象有
似减时而实未轻减，故曰减不足言，盖已较满痛不减者为缓。曰当下之宜大承气汤，当
下则较之急下，自有迟回之意。若腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。然脉象必有
实大虚小之辨，且其证不系阳明。知辨脉则虚实不眩于心矣。

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，
名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤（方见前）。

凡合病有在经之合，有在府之合，有两气之合。今曰阳明少阳合病，必下利者，言
胆邪乘胃，木气疏土太甚，迫胃阳下泄为利（此热利也），其象必暴注奔迫，一气倾泻。
此犹风入肠胃，称太阳阳明合病之类，盖府邪之相合也（西学知胆汁排泄，促肠之蠕动而为下
利，即此种下利是也）。少阳之秉气相木，阳明之秉气相金，少阳脉当弦浮，阳明脉当实大，
若两阳合病，脉象必大而弦急。所谓负、不负者，谓弦大两相较量，弦多则木胜而土负；
大多则胃气不负，虽受木贼，其病为轻，故曰不负者顺，负者失也。所谓互相克贼者，
谓阳明属金，少阳属木，若两阳合病，肺脉与肝脉平等者（肺气行右，肝气行左，故亦可以左
右分之），金不克木，兼治自愈；若见肺脉过强，金必贼木，肝脉过强，木必乘土，金木
互乘，故曰互相克贼，有胜则必有负，故曰名为负也。此推论病机之意，示平脉辨证，
当知此法，不必临病常有此象。合病下利之治，宜小柴胡汤加茯苓、枳实消息。以下更
举宿食脉象滑数之例，即示阳明不负之证，非承上指二阳之合病也。中有宿食，当恶食、
腹中痛满；脉滑而数，与滑而疾者相似（数者至数之加，疾者其势躁疾，疾较数为甚），胃气
实之诊也。其证必下利反快，痛随利减，以脉不兼弦，故知阳明不负恨（即胃家自实，非受
木邪之克），此当通因通用，宜大承气汤下之。曰当下之者，示审慎迟回之意。然亦有寒
凝宿食之证，脉如转索之无常者，又当温里，非宿食便可下也。

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不
解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤（方见前）。

此示府热溜经（即正气内结，邪气外浮之例），气邪移血之变。曰“病人无表里证，发
热七八日，虽脉浮数者，可下之”，论脉象浮数，当为客邪在表，于法宜汗宜清，法皆
禁下，乃师独谓为可下之者，以经系阳明，气血俱盛，病人无在表之证（如外恶风寒之类）
则邪不属表，复无里实之证（如腹中满痛之类）则病不在里，但发热七八日之久，不衰不变，
既非潮热之外形，又非伏邪之内发。谓证无表里，则邪便在经；复脉不内实（浮数为外实
之脉），知热当移血，此乃府热溜经（府气本当内实，溜经则反外实，故令脉证相反），欲作瘀
血之变。盖由阳明初感（即初得之一日，仍恶寒者是也），经实府虚，荣受热薰（凡血受热气
薰蒸，则脉失渗荣之用，必外阖内开，反令汗少），气为寒胜（外经内胜，经气外拒），故证虽过


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经，汗出不彻。胃气内结，经热外浮，荣为卫迫（血受热气逼迫，则反外实），为转数之因；
卫不内交，成外浮之变。是以恶寒虽罢，发热不解，此与《平脉法》上篇正却邪浮之理
（即“脉数者久数不止，止则邪结，正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得”一条是也），同一表里气
机不能通贯（但彼属浮毛者为虚，此举浮数者为实，府藏虚实不同，其外内不相应则一也）。内具
胃实之因（不大便是也），外见身热之表（表者谓证著于外，辞不可泥），譬之炉火内塞，烟
焰外浮之象，必当空其中而后浮焰自消，亦犹通其府乃得发热外解，故脉虽浮数者，于
法当下。病在外而取之内者，知源故也（若但清外，必反陷邪）。然可下亦非指峻攻，宜用
厚朴七物汤法，经府同治（《金匮》有“病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故”一条，用厚朴七
物汤，即小承气合桂枝汤减芍药一味，与此病理脉证，大旨相同）。且荣热外迫之浮（本条脉浮，
因荣气受热气逼迫），若细审形容，自当与客邪在表不同应指之象，其至虽外鼓于在浮之部，
非轻浮于皮毛之表，此自差在微茫，初学难喻。若医工治不如法，或下之太早，用失缓
急之度，假令已下，浮象虽去，数象不解，便知糟粕乍通，结热未泄，由气移血，邪陷
日深。合热云者，谓经热合府。初以卫邪外迸于荣（未下前卫热外迸于荣，故脉见浮），转而
经热内合于府，在经络为荣卫，在藏府为气血，故热移血分，便为在里。府者气之所聚
（如风府疟无常府之例），意指内外两热，相合于肠胃之外，血溢其间，得热遂结，故令病
成瘀血之证（肠胃内外，有水气而无赤汁，不取用赤汁者，以血液浓厚，不胜肠胃过温之气，故血溢
其间，必热结变成块血）。脉数不解则邪热不去，胃阳盛则消谷，阴血燥则善饥，病本多阳
者热，是以下之则硬，已下而糟粕更结，至六七日复不大便者，此为瘀血已成之象（故曰
有瘀血也）。盖同一瘀血之证，乃复有便易、便秘之异者，学者亦当明辨，大抵瘀血在经
（此就阳明经而言）则脉热脂溢（经气热与瘀血并，则血管不能纳脂，阳明经内脂分为多），虽粪
硬而肠滑易通（肠内亦多脂分）；蓄血在府（府者气之所聚，指肠胃之外）则气结津越（津液越
出胃中），故肠燥而便秘不下。瘀血便秘之候，脉当数涩而大，按之坚实，治宜抵当法，
直攻血结，以宣荣卫开阖之用，使脉道复其渗荣，则气畅血融，传导自利。凡攻瘀与荡
实不同，故抵当汤中，不取泻胃之品。医工若畏攻血之峻，泛用三承下实，必致胃气转
伤，病邪深陷（以硝、黄、枳、朴，不达血分，不中病所故也）。但攻血亦须当邪正俱盛之际，
若病象迁延，真气渐夺，脉转涩数而虚者，此则荣气已枯，不可更下，虽相体救逆，亦
未有十全者已。

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

此承上示治不得法，病机再逆之变。曰若“脉数不解，而下不止”者，意承上条消
谷善饥，六七日复不大便，蓄血便秘之证而言。假令医工临病，审谛不明，畏抵当之峻
攻，进承气而数下，必令糟粕既通，转而利下不止。虽利而脉数不解，频利而结热不去，
此乃气热并血，相协下陷，以内合之热随利而逼血入肠，使已败之血杂粪而化脓自下，
必由下利不止进而成便利脓血之变，故曰必协热便脓血也。至此，则气血两伤，阴阳俱
病，所以仍属阳明不属阴经者（入阴脉象便当转沉），知在外必见身热不去，在里亦痛满不
减（虽痛随利减，必利后复痛）。若脉象仍数涩而大者（必按之坚实渐减），宜桂枝、黄芩、
丹皮，桃仁、人参、厚朴、大黄之属消息进退，即救逆得效，亦成焦头烂额者矣。


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伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也（通行本多以为二字）
不可下也，于寒湿中求之。

此示发黄复有寒湿之变。曰“伤寒发汗已，身目为黄”者，此属变例。夫阳黄多由
湿热相搏，郁于肌里，经热不得外越，水湿不得下行，乃成斯证。故阳明病，无汗，小
便不利，心中懊恼者，身必发黄。阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄。是知瘀热
成黄，必以无汗，小便不利，为之证谛，即有热泄上蒸，亦但头汗剂颈，决无热随汗泄，
复为湿热相搏之候。今以汗后转黄，断为寒湿在里者，此就病机之道路立论，以黄家所
起，从湿得之（语见《金匮》，汗出热去，当湿气独在，故曰所以然者以寒湿在里不解故也。盖黄证
为脾色外见，湿气内著，滀渍肌�