伤寒杂病论义疏-第74章

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上之火（小肠为丙火，中含苦汁，蒸发上散，化太阳之气），升极而降（小肠之苦汁，由三焦上行），
降则阴生，阴伏而变化，则凉性出焉（胆汁即小肠之苦汁，运于上所变化），至胆则自阳入阴，
化汁以藏于中精之府（胆府中藏精汁）。阴阳彰伏变易之用（经曰：火之用彰伏变易。彰言显，
伏言隐，一隐一显，交易而变化生焉。知火有彰伏，而水可类推），其理盖微妙而难穷也。人身
以水火为阴阳之本，气血为阴阳之用，三阴三阳为阴阳之道路，上焦之气合于太阴（手太
阴肺），中焦之气合于阳明（胃也），下焦之气合于少阴（肾气），六经表里之义，大旨同
归。本论方约义赅，无法不摄，学者能通乎藏府气血变化之用，则病之轻重，治之缓急，
权衡之妙，出乎一心，心之所之，神将告之，料度府藏，不假隔垣之明，洞见若神，岂
必上池之水，《外台》《肘后》《千金》之秘，且为尘垢秕糠者已（今西法注射之法，可注
之静脉，复可注之皮下，可心证少阳厥阴表里之义）。

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

少阳为病，则经气内郁，枢转不利，口苦者，胆液之上泄也（胆管闭则内陷，陷则上逆。
经曰：胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，名曰呕胆。又曰：有病口苦者，名曰胆瘅。又曰：胆病者，善太


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息，口苦）；咽干者（咽为水谷之道），上焦之津凝也（经曰：胃中竭则咽路焦）；目眩者，游
火上行，胆阳干脑之候（凡谓干乘者，皆言气相乘，非用汁也），三者相合，知相火应降反升，
真气当升而反陷（三焦司真气之升降）。所以反升降出入之常者，总由逆少阳生发之令（经
曰：逆春气则少阳不生，肝气内变。又春主发荣于万物之上），故使阳气闭塞，邪害空窍。治当
通上焦，行津液，因而和之，以遂其升达之性，则动枢转而开阖利，三经者不得相失，
阴阳（雩重）（雩重）（言气往来之象），水升火降，而稚阳和煦之化复矣。夫开者所以司动
静之基，阖者执禁固之权，而枢者所以主动转之微者也（三语出王冰《内经》注。口苦有胃热
熏蒸者为实，复有真气上逆者为虚。凡少阳之治，重在升达，若温热下焦诸证，本由津枯气越，与柴胡
必致耳聋气贲之变，大逆则死，不可不知）。

少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而
惊。

少阳之脉，起于锐眦，走于耳中，其支者，下胸中而贯膈。少阳中风，三焦气壅，
胆阳失降，相火上犯，故两耳无所闻。无所闻者，上焦之气闭也，当耳鸣而轰轰有声（耳
聋、耳鸣，皆其证不一，经曰：少阳司天，民病聋瞑；又曰：少阳司天，客胜则耳聋；又岁太阴在泉，
民病耳聋，浑浑焞焞；又少阴司天，客胜则耳聋；又岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病耳聋；岁金
太过，燥气流行，肚木受邪，民病耳聋。是六经府藏，皆有耳聋也。又耳鸣之证，如厥阴司天之目转耳
鸣掉眩；厥阴之胜，耳鸣头眩；少阳所至，为喉痹耳鸣呕涌；心脉微涩，为耳鸣；胃中空而宗脉虚，虚
则下溜，脉有所竭为耳鸣；上气不足，耳为这苦鸣；脑髓消，胫酸，耳数鸣；脑海不足，则脑转耳鸣。
是各经虚实，皆有耳鸣也。可知证多共象，必以平脉辨之）。凡耳聋、耳鸣之证，各经府藏悉具，
大抵不外上下虚实之辨（如煎厥之目盲不可以视，耳闭不可以听，由阳气烦劳则张，精绝而阴虚也；
如徇蒙招尤，目冥耳聋，过在足少阳厥阴，甚则入肝，下实而上虚也）。在上者，实为风热内壅，
虚为上气不足；在下者实为传导下阻（便泌浊升），虚为阳气上越（精虚则气虚，即肾不纳气
之证。又经云：聋而不痛者，耳足少阳；聋而痛者，取手阳明）。故暴病耳聋，多属少阳风火（亦
有太阳浮气之聋，当从汗解）；久病耳聋，多属精脱气虚（经云：精脱者耳聋）。至于经气终之
耳聋（经云：少阳终者，耳聋；手太阳厥逆耳聋；少阳之厥，则暴聋。但耳聋应属肾脏绝者为多），
又必有绝证绝脉可验。若耳鸣则以浑浑焞焞声重者为实，如蝉鸣而声细不断者为虚，以
脉象之升降去来辨之，而表里上下之虚实无遁情矣。少阳中风，气壅于上则耳无所闻，
热泄于窍（五藏常上阅于七窍，肝窍于目，而胆与肝为表里也）故目为之赤；上焦气郁而津凝，
故胸中满（胸中乃深浅之分，胸下指上下之位）；膈膜之气内郁，故热乘包络而烦也。证在半
表半里之间，当用小柴胡法，通上焦以和津液。以邪不在上脘，故不可吐；复不在肠胃，
更不可下。若用吐意在除烦，乃吐则伤气，必令心气浮越而反为悸；用下意在除满，乃
下则亡血，必令肝阳郁陷反为惊，此皆诛伐不当所病，故治少阳有汗吐下之三禁也。

伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此
属胃。胃和则愈，胃不和，烦而躁（通行本作悸）。


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三阳为外，三阴为内，所以分外内者，有形层之外内，故曰：在外者，皮肤为阳，
筋骨为阴；有府藏之外内，故曰：府者为阳，藏者为阴；有荣卫气血之外内，故曰：卫
气为阳，荣血为阴。少阳为三阳之尽，自阳入阴之界，太脉浮，阳明脉大，脉气虽有升
降举旁充之变，邪未入于脉也，至少阳而膜气外郁，脉搏道内束（若但脉道外小络内束者，
则象紧而不至细弦，其体之大小不变），血凝其气而气欲外通，故中若脊线而成弦；气为血凝
而力难旁达，故脉体内敛而为细。少阳之脉，当弦而按细（若沉细便属少阴）为其正象（若
浮弦便合太阳，弦大便皆阳明），脉之形体虽变而病因仍在脉外，以膜气之内郁，非血分之
自病，故当属之少阳，且知邪之仍未入于脉也。少阳三焦之府，其体涵育于阳明之合，
其气通贯于二阳之界，其津液则阳明太阴之气资生以外濡也（阴液出于脾，阳津散于胃），
故稚阳之化，津液易竭。假令头痛发热，脉弦按细者，即证具伤寒，恶寒不解，乃卫惵
荣卑，少气少血之象（脉细知荣气为内束，尤易血枯化热），若误发少阳之汗，必致津枯胃燥
而转谵语，此少阳传经之为变也（若非传经之证，即少阳误汗，亦不必定转谵语属胃之变）。但
虽转阳明，不必悉为下证，故曰：“此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而躁”。则知和胃
之治，亦无定法，必平脉以辨其不和之因，相体以复其中和之用。烦而躁者，明胃不和
之证象。烦者内烦，躁者中躁扰。烦为气热迫血，故曰烦出于心；躁为血热扰气，故曰
躁出于肾。烦为在阳，躁将入阴（通行本讹躁为悸者非，既谵语，当神昏，即心悸亦不自知矣）。
少阳头痛，当痛在额角，必掣疼而痛。兹云伤寒头痛发热而不举往来寒热者，以往来寒
热易见，惟少阳发热，有太阳疑似之辨，故独论其难知者。

本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来塞热，尚未
吐下，脉沉弦（通行本作紧）者，与小柴胡汤。

小柴胡汤方

柴胡八两人参三两黄芩三两甘草三两，炙半夏半升，洗生姜三两，切
大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，湿服一升，日
三服。

少阳为病，论经气枢转之义，必以开阖为转移；分形层膜膈之间，当由皮腠而内犯。
兹曰“本太阳不解，转入少阳”者，谓初中太阳，未经治逆，但在外因为引发之缘。邪
客皮毛，不得外泄，乘少阳经气之虚，内入以转陷于膈膜之内，虽曰病始太阳，实则无
异自病。经曰：中于胁则入少阳。盖以示经气之畔界，非谓越二阳而直中也。入少阳则
胁下硬满，干呕不能食者，以腠理外闭，郁胃气布濩之门；膈膜内结，格胆阳升降之路。
津气内凝于膈，故硬满以生；胆汁上溢于胃，则干呕不止（胆汁入胃则呕，入肠则利）。干
呕者，声多而物少；默默不能食者，木气乘土之正象（即胆邪乘胃之义，默默但恶食之意，非
全不纳食）。胃气不得外宣，胆阳不得下降，胆溢与胃逆并至，故为是证。但二阳篇内最
多合并之条，故转入少阳者必太阳自罢（即不恶寒是也），证见往来寒热，发作有时，且


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病机尚未吐下而转坏者，乃得为少阳正病。病在少阳而脉象沉弦者，明邪气内结于膈膜
之间，脉气必内平于筋膜之分（十二菽平于筋之分者也），故阳微结者，脉象亦沉（在外者皮
肤为阳，筋骨为阴，平脉辨证之理，要当脉依证断，证依经断），不得以在沉便属入阴，遽指邪
陷厥阴之内。《脉法》曰：阳明脉微沉，食饮自可。是知少阳本病，脉弦细不浮，或气
结之甚则应指必见沉象。与小柴胡汤畅其升达之气，当表里和而寒热并解。且以见太阳
柴胡诸证，脉浮盛而微弦者，皆太阳兼系少阳之候，不得曰过经而转入也。

少阳病，气上逆，令胁下痛，痛甚则呕逆，此为胆不降也，柴胡芍药枳
实甘草汤主之（通行本佚）。

柴胡芍药枳实甘草汤方（按本汤通行本误作四逆散，见《少阴篇》）

柴胡芍药枳实破，水渍，炙干甘草炙

上四味，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服（按古本柴芍枳草汤后原缺煎
法，遂转录〈少阴篇〉四逆散方后之文，后详加疏释，悟方后加减，病情与少阳不合。宁波周君岐隐，
更通函讨论，爰补拟煎法十八字，并附注错简之由，以存真相）。

此示少阳府邪上逆之证。曰“少阳病，气上逆，令胁下痛，痛甚则呕逆”者，明胆
阳以两胁为升降之道路，其气则布于三焦，其汁则游于络脉。凡藏府之生化也，皆气为
用，以汁为体（凡藏府分泌之液以及脂膏精髓血水，皆汁也）。气无质则气无所生，质无气则
质无所用，质以生气，气以使质。六府之气行于脉外，为五藏之外卫，故六府者传化物
而不藏。惟胆藏精汁，是为奇恒之府，故其气内畅心荣，外疏肝络，常然并脉而行，卫
气逆而荣郁而不通，不能则真邪相攻，神伤为痛。胆气不得通降，必内陷面上溢于胃，
故令呕逆不止（以气有动静，必痛甚则呕甚，痛缓而呕止）。所以然者，以少阳气上逆，胆府
不降故也。经曰：胆气溢而口苦，胃气逆则呕苦，名曰呕胆。脉象当弦而上关上，宜柴
胡芍药枳实甘草汤主之。枳实下气，甘草和中，芍药平肝，柴胡疏胆。盖胃逆当降，胆
逆宜和，明见病知源之治，固不必以生姜为呕家之圣药也。

若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以
法治之。

少阳之邪，在半表半里之界，故有屡经误治而柴胡证仍在者，《太阳篇》其例甚多。
今云若吐下发汗温针，明治经数逆之后，或因吐伤气而为悸，或因下亡血而为惊，或发
汗亡津而胃燥，或温针灼荣而火逆，皆可致谵语之变。若谵语而口苦咽干，头晕目眩仍
往来寒热者，即为柴胡证未罢，论治仍在少阳（《辨发汗后病脉证并治篇》有“发汗多，亡阳
谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫以通津液，后自愈”一条，即此柴胡证不罢之治例也），
证治未离柴胡诸法，不得称少阳坏病。必柴胡证罢而谵语仍在者。方得谓病已转坏，以


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谵语乃阳明、少阴、血分热结共见之证，故必详审所犯何逆，以法治之。或下实以和胃，
或清荣而治心。求源施治，亦无定法可执者已。

三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

在阳明有三阳合病，在少阳亦有三阳合病，但在阳明，两阳之邪悉合于胃，故见腹
满身重难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿、自汗诸证，热虽在经，已有阳明无所复
传之象。今本篇所谓三阳合病者，盖指两阳之邪悉合于胆，故其脉则浮大上关上，其证
则但欲眠睡，目合则汗。所以然者，以三阳俱感于邪，外有太阳之表，内有阳明之里，
开阖不得，邪不得泄，合并内陷，悉注于枢转之内，胆气热则神昏而善眠，少阳之正象
也（胆汁泛于胃则呕，入于肠则利，溢于脉则合心气之热而善眠）。阳气下起至阴，上出于命门，
命门者目也；精阳气上走之窍，卫气动则行阳，静则行阴，今证欲眠睡，目合则汗者，
由卫气因目合而行阴，阳邪以行阴而内薄，阳入必内与阴争（合目则阳气收藏于内），故外
迫津泄以化汗，虽为盗汗，伤属阳强有余之变。三阳同时受邪，其人当卧不能起，但欲
眠睡（但与少阴欲寐不同，少阴证之欲寐，必一味沉重，外证或下利，或手足厥冷，必无汗，与此有
天渊之别）。凡三阳合病，必不能起于床，经所谓坐不得起卧者，便身全三阳之病是也（语
见〈著至教论〉）。外证必醒时微感恶风（醒时必开目），合目将睡，则怫然身热，濈濈多
汗。以无躁烦之变，故知邪未入阴，留注三阳界。病为三阳之合，乃脉至独见浮大（太阳
脉浮，阳明脉大），反不兼本经弦细之象者，因三阳并论，少阳之气当不能胜二阳，譬之
开阖两阻，自无心显其枢转之用。此平辨至精之义，所谓权轻重之妙，而活法之至微者
也。假令脉变稍殊，方治宜随进退，苦脉但浮大者，宜白虎汤加人参、桂枝为剂；苦合
目时脉转急弦，开目汗多，旋又浮大上关，宜小柴胡法加桂枝、白芍、石膏、牡蛎治之。
本证复用虚实之辨，若口渴发热，脉浮大外盛者，此为有余，宜用竹叶石膏汤清其经热；
若不发热不渴，脉浮而按衰，便为虚候，又宜人参桂枝汤温里固表。于是知证同而脉异
者，固未一例求也。

伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，柴为阳去入阴故也。

此所谓伤寒六七日者，概一切传经转属之变，明或系传经之证，则六七日六经遍传，
不入于府，即当大邪已衰，复还之表而愈；或不传经之证，则无论发阳发阴（发于阳者六
日愈，发于阴者七日愈），至六七日，亦当邪退而解。今六七日已过，乃其人外无大热而内
加躁烦者，此为在阳之邪已去，入陷于阴故也（入阴指邪入脉内，渐及血分之候），入阴则身
热虽在，亦非发汗可解。盖少阳既为二阳开阖之枢，复作三阴转系之纽，故病至少阳，
为自阳入阴之界，或入太阴而暴烦下利，或入少阴而心烦不眠，或入厥阴而心中疼热，
脉象必由浮转沉，或涩或沉细。愈无定期，证定象，非见病知源，鲜不误治者矣。

伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受
邪也。


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上例以心荣强弱见阳去入阴之机，本条就胃气盛衰知阳尽阴受之辨，盖以明邪气之
或解或陷，经气之或止或传，莫不由因体异秉府藏气血偏盛之变。兹所谓“伤寒三日，
三阳为尽，三阴当受邪”者，此指传经之证，第日一经，至第四日便当入阴。假令其人
能食不呕，则里和不病，上为三阴不受邪也。由此知病邪之传或不传，仍以见证为主（与
阳明少阳证不见为不传者一例），不可预度，有传一二经而止者，有遍传六经而不罢者。但
三阴之不受邪，全恃胃阳为之外蔽，胃和必能食不呕，胃不和则府气内�