伤寒杂病论义疏-第75章
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三阴之不受邪,全恃胃阳为之外蔽,胃和必能食不呕,胃不和则府气内陷,邪便入阴,
如太阴受邪腹满而吐,少阴受邪欲吐不吐,厥阴受邪饥不欲食。病情进退之机,无一不
关于胃。故胃气衰则诸脉皆虚,胃阳亡则水浆不入,推而至于百病生死吉凶之占,莫不
皆以胃气之有无而为决也(但呕之与吐,证既微殊,而呕吐又各有寒热之异。凡胃寒而呕或欲吐,
皆为不传之候,《太阳篇》所谓若静者为传,颇欲吐者是也。至三阴传经之呕,多为热气上冲,声重似
哕,其气发自少腹,西学谓下腹反射所致是也。学者宜明辨之)。
伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。
《内经》曰:大则邪至,小则平。乃概言大为病进小为邪退之意。但少阳脉小之义,
别有微旨,以少阳脉弦而细,细为血束,弦则气凝,转小则应指自和,血气之争内解,
小者脉者虽小而圆润和柔,形体不变之谓。伤寒三日,三阳为尽,见少阳脉小,则弦细
之象已去,故知病欲已也。
少阳病欲解时,从寅至辰上。
藏气法时之义,阳中之少阳通于春气,寅卯辰一日之春令也,稚阳初王,故以属之。
少阳经气得天时之助,各以王时而解;其邪进者,又名值王时而甚,此六经通例也。
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伤寒杂病论义疏卷十下
辨太阴病脉证并治
太阴属湿土之经,秉温润之化,其经气内根于脾肺,外充于肌肉。经曰:中央生湿,
其溽蒸(溽言生精,蒸言化气)。明中和湿润之化(胃为阳土,脾为阴土,皆主中气,故称土为万
物之母。中气者,谓得五行中和之气,不偏不倚,乃能生化。经以土之德为濡,濡者润也,得其平则不
濡润,过其度则为湿邪),所以生精气,灌脉络,外荣肌肉而内养府藏者也(经曰足太阴气绝,
则脉不荣肌肉)。任冲主先天运化之源(任合太阴,冲合阳明,西学所谓主荣内藏之神经,即任脉
也),脾胃主后天运化之源。阳明司气,太阴统血,以其居气血之中,为生化之府(故曰
中府),故阳明为行气于三阳,而太阴为行气于三阴(三阳经气之运行起于胃,三阴经气血之
运行由于脾,三阴三阳,各有开阖)。足太阴脾,为胃行其津液者也。水谷肉食入胃(西学谓
人体荣养取于食料,以蛋白质、淀粉、脂肪、水等为要素,即水谷肉食合化是也),磨化未极精细,
降而输入小肠,小肠合木火之化(食饱则心气下注,胆气走之,甲木可以生丙火,故小肠温度极
高,府藏中以胆与小肠为热盛),金石之外,无物不消(故曰消化。凡金石之品,入肠胃只能化其
性纳入血管,不能化其质也,故用时须研极细,方使质性易出),合化之中,水谷血味并用(胃主
消化水谷,脾主消纳血味),取其合化之汁,精者输之于脾,上肺奉心,化而为血(经曰:中
焦取汁,变化而赤,又曰:脾气散精,上归于肺是也。合化之水,由血管下输下肾,由肾渗其浊者以为
尿,取其清者以化津)。其糟粕则传导于大肠,其浊汁则渗注于水府(入肾之水,含清浊质,
其气腥,由肾再分其清浊,清者上升以化津,浊者入膀胱而为尿,得相火之气蒸之则浊尿出,故经曰;
肾者主水也)。济泌别则水谷分行(中焦如沤之化,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃
化而为血。水谷入胃,其清气上注于肺,浊溜于肠胃,故曰浊气在中),下焦成而二阴通利(经曰:
成糟粕而俱下于大肠而成下焦,渗而俱下是也)。凡汁这赤者为血,色之清者为津,津之浓者
为液。脾精则气液相和而未分气血者也,外布则为津,内注则为液,变化则为血。以脾
精为化血之源,故称脾为统血之藏。盖中焦之汁,其体在非气非血之间;太阴之经,其
用在亦经亦络之界(太阴、阳明两经,同体异用,盖由肠吸纳水谷之精出为脾络,今西学所谓乳糜
管是也,汇于胃络,以成脾之大络。胃络即淋巴管,脾之大络即淋巴总管,胃脾两部所吸水谷之津所汇
合也。故知太阴、阳明合而属淋巴系统)。脾既上归散精于肺,而手太阴者,又为脾行其津液。
肺者真气之府(肺藏真气),司呼吸以行荣卫阴阳者也(为脾行津液,即为五藏六府行其津液),
于纳气之际(称纳而后呼,即先降而后升)迎肝脾之络上升,于呼气之交(肺呼气则体为收敛)
迫心肾之脉下降(生理家谓肺呼气时动脉血自心出脉,脉吸气进静脉血回流入心,动脉属少阴,静脉
属厥阴也),少阴以血敛其,厥阴以气迎其血(肺呼气时心肾下降,肺吸气时肝脾上升,其升降
与气之出入相反,故肺动脉与肺静脉互易其用,而流行之血亦相反,肺静脉血即动脉血,脉动脉血即静
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脉血也。若肺呼气时引肝脾上升、吸气里使心肾下降,便为不反,细思比类自知)。太阴统气血生
化之源,凡十二经之气血,莫不皆出入于气府,吐故纳新,以彰变易之用,故称寸口为
脉之大会,而府藏病机之变,皆可效象以形容也。脾为孤藏以灌四旁,肺曰华盖而朝百
脉。凡手足经气之运行也,足经必升已而降(凡足经起于下,其气先行于上,复还于下,如脾气
先合肝肾上升,复随心肺下降是也),手经则降已而升(凡手六经之气起于上,其气先行于下,复
还于上,如肺气先全心肾下降,复随肝脾上升是也),升降之中,出入并用。肺气本内交而下纳,
其升也则外合于皮毛(降已而升,即吸已还呼;升则外达,故呼时即气达皮毛);脾精本上散而
外开(行内行上散,而后外开下行),其降也则内阖于孤府(脾之分水谷,亦由三焦运行。凡六府
五藏之气,皆由三焦传送,不能直达皮毛。凡开者必有阖,非既阖不能开也)。脾纳水谷之精以上
散于肺,肺行荣耳之气而淫精于脉,故能出入相交,升降相接,以成后天化源之府(脾居
胃下,以膜相连,经有明训,故脾即生理家所谓膵,亦曰胰,与肺藏皆其质绵软,能舒能敛,中含津液
富于他藏。又腹左有形如腰之物,古曰脂溷,今失其名;专司脂膏,能化白汁,不属正经,亦不受邪,
生理家谓此为脾,与经不合)。阳明与太阴为表里者,以两经同主中气(中州运化之气,内汇于
二阴,外通于两阳),体一用殊(同一淋巴系统故也),在阳则出气阖津,在阴则散阴而纳气;
府气为藏气之外卫,藏气为府气之内守(五藏藏真原之气,守而不泄,其行动经络之气,皆本于
胃气,故府气即藏气外卫也);阳经行脉外面司气,阴经行脉内而统血;语阖则用属乎阳明,
语开则用属乎太阴。太阴实则外出于阳阳之府,阳阳虚则内陷于太阴之藏(两经内外周流,
运转不息),故两经皆示转系之例(如“伤寒脉浮而缓,手足自温”一条,太阴、阳阳两见)。至
夫阴阳之离合也,三阳之开阖以气为用,三阴之开阖以血为宗;在阳则出气以布津(太阳
以气布其血,阳明以津阖其气,少阳则通贯津气以出入),在阴则纳气而养血(纳气者,谓分纳血
气,取脉内之气血分而纳之,其气分为五种,以应五行五藏,其汁液亦分五种,应于五色。西学谓内藏
及深层之血管皆吐酸素,吸炭酸。酸素者,阳气清气是也。炭酸者,阴气浊气是也。经曰:清气在阳,
浊气在阴。参印中西,益知纳气之说精微不谬,且以见六府质浊气清,五藏质清气浊之理,义详《达旨》)。
三阳皆主出气(六府消化水谷,五藏分纳血气,故经有分气之称,即脉内之气也),独手少阳司出
纳以贯阴阳;三阴皆纳气,独手太阴主呼吸以行荣卫(肺兼出纳,呼吸接于气交)。太阴为
开,肺为脾行其津液,少阴为枢,心为肺行其津液,厥阴为阖,肝为心行其津液,以成
三阴顺接之度。肺卫心荣,周流百脉(故称心为君主,肺为相辅),又所以五藏六府之津液,
呼吸出入,升降于中者也。府者为阴,藏者为阳,行于经络则有阴有阳,有阴有阳斯有
清有浊。人身以水火为阴阳之本,气血为阴阳之用,三阴三阳为阴阳之道路。十二经之
运行,交流互入,周旋升降本于五藏(六府之气,本于五藏真原之气),通于六府,行于经
络(行于经络之气,本于胃气),应于肌肉(六经之排列皆在骨肉之分,以次由浅入深,故曰:在外
者皮肤为阳,筋骨为阴),达于皮毛。自内而之外者为开,自外而收内者为阖,自下而上交
者为升,自上而下济者为降。邪因外致者则由表入里,邪自内生者则由中而泄外。动静
俱有常经,流行俱有常度,缓急俱有常法,反常则病生。经曰:在阳者主内(内即阖也),
在阴在主出以渗于内(出即开也,诸经皆然)。明太阴以纳精内注为开,非以传导之通闭为
开阖也(以脾络纳精灌注百脉为开,以肺司呼吸吐纳大气为开)。经气之开阖之轻重流滞,无遁
情矣)。凡府藏生化之理,举先天太素之始(太素者,质之始也),则气以成形(气者阳也,
阳生而后阴长);论后天气血之源,则质以生气。故生之者为主(此指藏府之生克)而气附之,
克之者以气为主(凡曰乘曰干,皆指气化,皆克之也)而质附之,所以然者,生必有形,克不
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露迹故也。阳气每易长而易消,阴精则难损亦难复。病入阴经,藏气相应,知精血有形
之化,必有内损者矣,本论以六经统万病之纲,析府藏外应身形之变(凡经气为病必手足相
连,府藏自病但外内相应,相应与相连不同)。太阴津液之源则受之于阳明,太阴温养之化则
本之于少阴(胃津为脾液之源,肾阳为生土之本。太阳狁大地之土,阳明为浅层,太阴即深层,肾间
动气犹地心之热力,少阴脉络犹地中之温泉,故称人身为一小天地)。病入太阴,为自阳入阴之始,
论以“用满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬”,揭病情这纲
者,明脾肺之气,内统胸腹(经曰:内舍心腹,外在肌肉四肢,心即胸部也),脾气不开(不开
兼上行与外布,统升降出入言之)则中焦闭塞而为腹满(五藏之气,皆由三焦传送),肺气不开
(亦统升降出入言之)则上焦闭塞而胸结(胸结,指胸中闭塞,与结胸不同)。阳明司糟粕之下
传,太阴主精汁之上奉,脾络不能外开,胃气因而上逆(脾络不开,则胃气不能外布,欲降而
中阻,故反逆而上行),阳明之腹满者,糟粕积于胃中(胃中赅二肠言之,糟粕内积则浊气外壅
于肌肉)。太阴之腹满者,谷精阻于脾络(脾纳肠中精汁外行肠外,不能上行外布,其满在腹膜
之间,即气阻中焦之部。脾络指淋巴管也),吐为胃逆(经曰:胃为气逆为吐,吐者有物无声是也),
因腹满而吐者法当责脾(因腹满使胃气不降,欲入反出,是腹满为致吐之因)。食不下,谓食入
中焦不下(不能别回肠而达下焦),非引食竟不下之义(经曰:浊气在上,则生(月真)胀之互
辞。腹满而吐乃脾气不外开,令浊气反而上逆)。病因出入之违,转令升降之阻,此浊
气在上之为变也。若乃脾气下陷,精不外开(津液由肠外输于脾络),中府乏蒸泌之功(蒸
津液、泌糟粕是也),下焦失传导之阖(经曰:下焦不阖是也),水谷不分飧俱下(太阴自利,
必腹微满,大便泄,小便短),病的升降之常,因致出入之反(肠内之津液,应输出肠外),此
清气在下之为变也(若吐而腹不满者,胃逆而病不在脾;若下得而腹不满者,或为肾寒,或为肠滑,
亦非脾家自利也)。病变以气陷为剧,故曰自利益甚。时腹自痛者,荣耳中阻,痹而时痛
之象。因气有休作,故痛有去来(痛而时止且喜按,满而时减复如故者,皆为虚象)。庸若以腹
满辄加误下,则手足之经气俱陷,胸下为肺脾津气升降之路,下令津凝气结,故为结硬
之变(结硬与痞相似,胸下指深浅之位,以人平卧取之,即生理家所谓纵膈膜之处,包藏食管、气管、
动脉干、淋巴总管等,不可专属一经,故以胸下表之)。凡病机顺逆之辨,升降出入并失者危(经
曰:出入废则神机化灭,升降息则气立孤危),荣卫气血两损者死。假令太阴为病,吐利交作,
上为结硬,下为痛满,开阖俱折,上下不并,真气将去,而良工亦弗为矣(经曰:太阴终
者,腹胀闭不得息,气噫善呕,呕则逆,逆则面赤,不呕则上下不通,上下不通,则面黑皮毛焦而死矣)。
病入太阴,有传经之邪,有自病之例。传经则病虽入阴,仍当化热(太阳误下转太阴者是也),
自病则藏气相乘,风寒真中,或虚或实,出其不意随体异秉。以脾气之应于四肢也,故
揭手足自温(脾寒而肾气不寒,则手足自温而不厥冷)、四肢烦疼之纲;以肺气之外合皮毛也,
故著脉浮发汗,治从太阳之例(太阴中风,治从太阳)。大旨以藏寒自利者为常(脾寒而胃犹
蒸津,则处利不渴;肾寒而水不化气,则自利而渴),以阴结便秘者为变(阴结如水成冰,液凝而
非水竭,太阴以便溏者为常,故以大便硬为反),以藏邪出府者为实,以府邪陷藏者为虚,脾
不为胃行其津液则水不化气外开,格于上而饮水即吐者,太阴开折而阳明失阖也;肺不
为脾行其津液则气不化水而内返(国学以肺金为生水之母,因内泌之液,皆由合化之汁输于经络,
由气化水变津内返)阻于下而气短便硬者,肺不内交而脾气下陷也(此名脾气陷,故证见短气,
脉则下坠)。假令腹中苦胀(此脾气横塞之证)而不属胃实(不利不吐,大便自利),当证为脾
气之结(此谷精结于脾络,即食积三焦之府,乃胃气陷于脾络之候);假令利不自觉而不关肠滑
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(不腹满,不呕吐是也),则治责脾阳之衰。脾阳衰者由心气之下微(心炎不下济以生土),
脾藏寒者由肾阴之内盛(脾阳衰者,本气之衰;脾藏寒者,阴邪之盛)。脾阳衰则气不布津,
脾阴竭则津不纳气(故见下利、口渴、发热、汗出之变)。或风入脾络,引肝风以内乘,或寒
中至阴(经曰:阴中之至阴脾也),召肾寒而上犯,非通平辨之源,难期料度之巧。故知三
阴之经,尢多合并之证(旧释以三阴经无合并病之名,遂不知三阴有合并之证),如同一藏实出
府,瘀热发黄而脾气外行者(经曰:瘀热以行,脾色必黄是也)治属阳明,暴烦下利而脾气内
泄者治属太阴(此以经气出入之机,审病机阴阳之辨);同一传导不利,大便难而溲数脾约者
经系阳明(胃气强令脾津消灼,阖急而开相应也),食不化而腹满便硬才(盖脾胃同主运化,复
各有分工之义,故胃不化者,必令脾不能纳,此所谓食不化,指谷精不散,必便硬而粪多)经系太阴
(胃气陷脾津凝阻,开缓而阖不相应也)。或以外内别阴阳,或以开阖辨府藏,疑似易惑,理
致难控。推而至于脾主四肢也,手足自温,为脾阳外布之诊;四末厥寒,即肾阴上犯之
候。外风中络(此指脾络)则四肢烦疼,内风入筋(乘肝则入筋)则手足拘急,脾精不行则
四肢懈惰,脾阴内竭则手足躁扰(四肢不举有虚有实,虚则真气不举,实则热气乘脾。手足烦热