伤寒杂病论义疏-第76章
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候。外风中络（此指脾络）则四肢烦疼，内风入筋（乘肝则入筋）则手足拘急，脾精不行则
四肢懈惰，脾阴内竭则手足躁扰（四肢不举有虚有实，虚则真气不举，实则热气乘脾。手足烦热
亦有虚有实，有宿食不化而烦热者属实，有脾阴虚而烦热者属虚）。推而至于脾应肌肉也，脾阳
盛则肌肉充坚，脾阴盛则肌肉腴润，脾不纳精（此指出入）则饮食不为肌肤，脾不化气（此
指升降）则卫阳不温分肉（《脉法》所谓不上下，身冷肤硬者是也），始而肌肉消索，渐而大肉
陷下，脾精竭而胃阳亦外亡矣。推而至于腹满吐利错综之变，则满而不减者为实，痛而
喜按者为虚，始而谷精不行，继而三焦气结，四海闭塞，两道混淆，溢则为水，留即为
胀，凡中满大腹或鼓或胀之变，（膨胀与蛊胀不同，蛊必兼虫，鼓胀则或气或水，皆单腹胀之类
也），莫不由太阴腹满以传化也，脾精不开则气逆为吐，脾气不升则津陷为利，升降失常，
清浊相乱，痞满并至，吐利交作，凡膈食胃反、五液注下之变，莫不由太阴吐利而干移
也。脂膏属脾，其为用在充肌肉，脂厚则卫气行徐，脂薄则荣血流疾（脂膏厚薄，盖由体秉
之异。凡肥人必脂厚，瘦人必脂膏薄。脂厚则其中凝留水气，水不能久留，燥邪乘之。易生疮毒。凡脂
多而府阳素盛，胃气王者，不能阻卫气之流行；脂少而藏阴素盛，脾阴足者，不至阴精消灼，反此则必
难永年也）。凡水蓄中焦之证（水气蓄于中焦则腹满，加热气乘之则鼓胀），必令水谷不分便溏
溲短，法而分消二阴，渗而俱下。若水停脂膏，溢于膈膜，甚则流于肺俞（流于肺俞，则
知气时甚），此证不系中州而责肾阳不足于下，小便虽利，而水不消，法当下温阳根，俾
上与心炎相接，四肢温而水行于脾，利之则反从大便而出（此证为水行乘土，脉象多表里不相
应，风浮弦虚数之象，紧涩独应于九菽之重，用利小便之药反致大便泄水者是也）。又病机变也，
足经之变化既详，手经之论治宜悉。至若咳发于肺，不独肺病，六气可以分伤，五藏可
以传化，欲分受气，必平脉息。故既示五决之纲（经曰：五决者，五脉也。即五藏之诊也），
复演五邪之变，错综演绎，推究莫穷。师但举知源之诊，不著方治之例者，以邪异脉变，
治无定法，府合藏移，证无定象，非洞解府甚乘生之变，示有能专以治咳擅长者也。盖
肺藏真气，肾纳真精，精为化气之源，气乃生水之母（气为水母，精由水化），故金水两藏
相关最切。五藏则质清而气浊，独手太阴受阴之清（肺者气质俱清），六府则质浊而气清，
独手太阳受阳之浊（小肠质气俱浊）。经曰：五气入鼻，藏于心肺，上便五色修明，音声
能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。
此明气质生化之义（质生气，气使质）。脾散谷精于肺，则气有所养以神生；肺行荣卫于脉，
则味有所藏而精化，津气之和调于五藏洒陈于六府才，皆资历心肺为之环转（故五藏六府
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之气莫不吐纳于肺，五藏六府之精莫不周流于脉）。经所谓分气者，谓五藏主分内血气（如同一
荣耳之气，同一脉络之隧，十二经之气血皆行于中，乃和而不同，混而不乱，五味所化，各凑所喜，五
气所入，各有所通，以成交流互入之妙）而并行于经隧之中（脉内之气谓分气，若脉外则不能分也），
如大海汇纳百川，如千灯之共照一室，偏胜则变形，气至则象应，此邪异这所以脉变，
而受气之必见于脉诊也。《内经》举十二经作咳之状，至为周备，但证多共因，邪有传
化，不假脉度，尚难所据为定治之准。独推论咳病之藏邪移府为剧，与它病处府入藏为
病机浅深之次者不同，奥义最为精辨。咳病惟肺咳有外内合邪之证，其他四藏之咏多病
起内因，邪舍血分，再由藏而出府，则形气俱伤，自为难治。兹各分疏引证，略示平辨
制方之法，学者反复探索，必有得于见病知源之旨。师之序曰：经络府俞，阴阳会通，
玄冥幽微，变化难极。盖府藏气血乘行之变，不可以切循而知，不可以度量而得，不可
以解剖而视，所以参天地而应阴阳者，非生龙活虎知之对，不能究极夫博大深奥之域。
古者禁方虽传，诊道久失，降而至于文弊道丧，技同射覆。彼西方之学者，方发奋穷研，
犹用因形不足知气，我则并形质之粗，茫然弗察，国学之传，几何其不废绝也。
太阳之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之必胸下
结硬。
邪入太阴，为病邪入脉之始。太阴脉布胃中，内舍心腹（心腹，即胸腹之两部也），外
在肌肉四肢（脾主四肢）。手太阴肺主胸，足太阴脾主腹。太阴之腹满者，由脾络失开，
阻散津四旁之用，不因胃中糟粕之实。吐者有物无声，食入反出是也（脾气合于中焦，肺气
合于上焦，邪入阴经则与藏象相应，凡五藏之气，皆由三焦传送）。脾气不运则中焦闭塞，胃阳
失下降之令，必气逆为吐（经曰：胃为气逆为吐）。食不下者，谓中焦之水谷（中焦主泌糟粕，
蒸津液，化精微以上奉，成糟粕而下传）不能成糟粕，别回肠，渗而俱下，以入下焦，非食不
下咽之义。脾络之陷而升，由肺脉之逆而降（肺降则胃降），腹满而吐，太阴之病机著矣。
假令水谷混合，致两道不分行，重以肺气之陷，则自为下利，必大便泄、小便短。自利
者，谓不由外因，或误治之逆。加利则太阴为病转甚，故曰自利益甚也（故太阴为病，必以
腹满而吐之证谛，若吐而不腹满者便为胃病，下利而不腹满者便为肠病）。太阴之时腹自痛者，以
痛为气血之阻，有滞而乍通之时，故有缓急休作之变，不似胃实之痛满不减，必以喜按
者为常（痛有休止，亦寒热虚实共见之候，非时痛时止便为内寒，当以平脉为断）。若庸工以腹满
而误下之，则手足经气俱陷，胸下为太阴升降之纽（按淋巴总管，今所谓胸管），肺脾之气
中阻而津液凝结，故为结硬。下后必自利益甚，且腹仍满也（凡胸下胸中，皆入里深浅之分，
以平卧取之，胸中即胸部之里，稍深则为胸下。大抵胸下即生理家所谓纵膈，包藏食管、气管、胸部动
脉干、淋巴总管等，以不属一经，故以胸下统之。胸中即指胸部膈之内，心下即横膈膜空处也）。
太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。
脾气荣于手足，太阴化主湿土，风中脾络，淫于四末（风淫末疾是也），四末为阴阳
之会，气之大络，阴凝而不能出阳，则气为血涩。四肢烦疼者，手足温热而掣疼也，湿
性滞而风行疾，滞疾相搏，荣郁卫阻，故见烦热而疼，所谓脾虚发热者是也。太阴脉当
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沉濡而滞，中风则脉转浮。阳微者浮部象微也，阴涩者沉部滞涩也，涩为脾气不行，湿
阻荣气之象（若属枯涩之涩，用血虚之诊），阳微阴涩，太阴中风之脉。而长谓按之其象转
长，长则气治，此气为充，必能助太阴之开，以散津于外，故知为欲愈也。
太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
桂枝汤方
桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两生姜三两切大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须萸啜热稀粥一升，
以助药力，温覆取汗。
此方太阴病而不方证象，不冠风寒者，以太阴主里，风寒之辨仍当同阳明之例，以
能食不能食决之，不得以表之腠理开闭为断（太阴中风，外亦无汗，与阳明同主肌肉故也）。
本条但言脉浮（手太阴之气外合皮毛，故邪但中经不入里者，亦有脉浮之诊，虽浮必不甚浮也），
不兼紧象（阳明无浮紧之诊，太阴则已入阴，兼紧者甚多），处为中风之例。太阴外邪之感，
必身热不甚，按之隐隐在肌肉之间（中风则无汗，伤寒而阳气外泄者，微有头汗，或手足汗，汗
出时身无热也），外无头痛身痛腰痛，但四肢烦疼而已。风中脾络（肌肉层这淋巴系是也），
邪已入于脉中，荣卫一气周流，故宜桂枝达荣之法，治从外解。用解肌之法而亦曰发汗
者，以达荣气郁自津液和而得汗。是桂枝法无汗者亦可发汗，惟卫实皮毛外闭，脉浮紧
者不中与耳。观此则太阴中风，治从太阳之例（以肺气外合皮毛，故可邪从外解）又可知矣）
风寒邪入腹中，理是太阴表证，脉浮按之必濡弱，若不吐利，仅腹满者，可微发汗，宜
桂枝汤；若吐利兼作，脉当不但浮，宜理中汤；脉微浮者，以桂苓甘术汤加半夏主之。
但惟太阳可称表证，余经只可名表邪耳）。
自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。
脾寒气陷，则为自利，津液虽下流而上不渴者，以脾络虽不纳精，胃阳尚能化气（脾
阳生于心，胃阳生于肾），太阴主湿土之化，咽路不干，故不口渴。此以脾藏有寒，病在中
焦故也，若少阴肾寒之证，则当自利而渴，小便清白。以肾寒则胃阳不能蒸水化气上腾，
故寒在下焦，必自利而渴，渴欲热饮，饮亦不多，脉象沉细而溺色清白，自与热渴有辨。
太阴自利，虽属寒在中焦，但胃脘之阳（胃阳可赅中气，兼脾胃言之），根于肾间动气，故
温中必固下焦阳根，用得火温土王。曰“当温之，宜服四逆辈”者，正示并温脾肾这意。
曰辈而不汤者，明用法不可执方，知当以随证消息为准也。
伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，
不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去
故也。
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本条示府藏转系之机，一见于阳明，一见于太阴。同以藏实出府，而两经别论者，
乃义各有在，非重言以繁复也。盖浮而按缓之脉，手足自温之证，论治本属太阴，即发
黄为热瘀肌里，亦为太阴之证。经曰：脾色必黄，瘀热以行是也（此《金匮》之辞）。发黄
为脾热外风，乃系论于《阳明篇》者，以脾热外合于胃，邪泄脉外，故热蒸在肌（在肌即
邪出脉外），藏气实斯邪出于府，其证虽对外而言为热不得越，若对里而言，已为邪移外
合，以病机这外行也，故当系之阳明之例。今暴烦下利，乃脾阳内充，脉道复渗荣蒸泌
之用（泌糟粕，蒸津液是也），故腐秽自去。日十余行而必自止。虽为脾家热实出于大肠，
亦为自藏出府例，但以形层而方则大肠仍为在里，虽曰出府，自与肌里在躯壳之外者不
同，故当系之太阴之篇。脉象必浮而按之缓实，胃与大肠同属阳明之府，同一太阴之出
阳明，用分论有在阴、在阳之辨者，于论治实有奥义。盖以邪在脉内脉外，为出阳入阴
之辨，非仅以大便之通秘，分太阴与阳明也。阳明有下利清谷之条，太阴有脾约便难之
候，必先为腹满痛不欲食，骤见暴烦，因自下利，痛满当随利减，利反快，旋痛而再利，
数利之后，胃纳自开，食臭嗳气亦止，故知腐秽尽去，则利亦治必自止矣。至手足温之
证，亦非一例。经曰：掌中热者，腹中热。又《八十一难》以掌中热而啘为心病。大抵
热在手背者为表，热在手心者为里。太阴之手足温，当为掌中热。且热在肌肉之间，若
自觉热在掌心之内而皮肤按之不热者，此属冲脉为病，治属血分（奇经之病，多在血分）古
方书多可为辨证之助，学者宜博观而约取之。
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。
大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤方
桂枝三两，去皮芍药六两甘草二两，炙大枣十二枚，擘生姜三两，切
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍
药。
桂枝加大黄汤方
桂枝三两，去皮大黄二两芍药六两生姜三两，切甘草二两炙大枣十二
枚擘
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此示伤寒传经为热之证，因邪未过经，下之太早，遂不传阳明而内陷（转阳明则身热
汗出，入太阴必身热无汗），因令阳邪入阴，成太阴腹满时痛之候。脉象当沉濡而大滞。以
外证身无汗，恶寒自罢，便知邪陷太阴之里。腹满时痛，为血气内壅，与糟粕内实而满
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痛不减者不同。故用桂枝法，重芍药以通荣气之阻。若大实痛者，当中有糟粕之结，加
大黄以荡腐秽，亦表里兼治之剂也。凡言太阳病误下后，仍反复用凉泻之剂以和胃者，
皆伤寒传经之变证。以伤寒传经为府阳内盛，初起却具壮热，内见里实之象，日传一经，
其变最速，平辨稍疏，辄易下早。若本不传经之证，则病在太阳，证悉在表，亦无当下
疑似之候，即庸工亦不至率尔误攻也。
太阳为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其
人胃气弱，易动故也（下利者，先煎芍药三沸）
此承上更示平脉定治之例。言初虽传经之证，而府阳不至过盛，即传经亦不过一二
经而止，乃医工下早，证转腹满时痛，见邪陷太阴之象，法当从上条之例，以桂枝加芍
药、大黄二法消息用之。假令下后虽腹满时痛，而脉象转弱，其复续自便利。便利者，
指大便通利，不见硬难之象，非下利也。传导之机未阻，则邪虽在里，亦不成实，设欲
除满，当行大黄芍药者宜减去之，以其人胃气弱，易动故也。减即减除，谓不当用，非
减轻之谓。易动，言易为动利故也。胃气弱则当用桂枝法佐健运脾阳之品而满痛自除，
非通因能用之可以期效，又可知矣。世谓通则不痛，或痛无补法者，于此宜加深玩。
太阴病，大便反硬，腹中胀满，此为食不化，脉当浮而涩，宜白术干姜
枳实白蜜汤主之。若不胀满，短气，此为脾气陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤
加干姜、半夏主之（通行本佚）。
白术干姜枳实白蜜汤方
白术三两干姜三两枳实一两半白蜜二两
上四味，先煎三味，以水六升，煮取三升，去滓，纳白蜜烊消，温服一
升，日再服。
黄芪五物汤加干姜半夏方
黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚，擘干姜三两半夏
半升
上七味，以水六升，煮取二升，温服七合日三服。
此示阴结便硬之证，复有津凝气结，气虚津陷之异。曰“太阴病，大便反硬，腹中
胀满”，颇似胃实之象，但满而不痛，实而不热，且非伤寒传变之证，此脾家之自病也
（此即杂病之例）。以平浮而按涩之脉，知浮为胃气之虚，涩为脾气不足（《脉法》：今趺阳
脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也）。胃虚则津不内阖，脾弱则精不外开，消化失力，必令
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食入不化。不化者，谓糟粕多而纳精少，非水谷不分之谓（常见脾阳内衰之乘，大便粪多，一
日数后。多阳者则大便反硬而腹满，阴盛者则大便不硬或后溏）。胃气虚逆则津不下行，脾气不
濡则肠结不润，此由气不能散津，宜白术干姜枳实白蜜汤主之。白术以散脾精，干姜以
温胃阳，枳实以降气结，白蜜以滋肠燥（白蜜生用滑肠，熟用兼补中之效）。胃阳转运，气�
