伤寒杂病论义疏-第80章

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肺肾离则眩冒而息高，心肾离则躁扰而神乱，故经曰：出入废则神机化灭，升降息则气
立孤危。病有府藏内化痈脓，乃其人神情不变，因循不即死者，形已伤而气未绝也（此指
肺痈、肠痈之类，若西法用光学照验，实已溃烂，乃其人尚不死者，形伤而气未绝，必至真气内绝乃死。
若邪入藏而死，病在气分者，则死后剖视，形象如故，知病变不尽属有形也）；有形体中无苦痛，
乃其人饮啖如常，色夭而气夺者，气先损而形未弊也。有胃阳未尽，神气孤悬，虽形色
已夺，仍神情饮食言语如故（形色既夺，则气亦必夺，见呼吸微喘之象），真藏之脉自见（此言
真气先损于内，而胃阳未尽，故能饮食；神未绝，故知觉如故；呼吸之气未绝，故能言语；以胃气存则
神气虽消，犹能浮寄孤悬，但久则无不死者），久则必死不治。凡藏真内损之证，病人反无所
苦者，因一切举动痛苦皆经脉络与府之统系，与五藏不相亲接。所谓不亲接者，非表里
不相应，内外远近故尔（不亲接非无关系之谓）。形气者，质力之谓也（《内经》有质同异等
之文，王注谓形质虽问，力用则异是也）。外感多由气及形，内损则自形归气（本论所重在气损，
越人《八十一难》所论在形损）。气伤而形未弊者，补精犹存化气之功；形损而气未消者，
益气尚有生形之力（凡内痈之类，其能恢复与否，全视生气之力为转移）。形气未至偏绝，病机
虽危可治。三阳以气为用，故开阖难以形求；三阴以血为宗，故出入可以物验（阳化气，
阴成形，三阴以血为宗，故有形可验）。凡经气开阖之道路（此赅阴阳经言之），自内则由经出
络（由动脉小管渗出小静脉是也），由大络出小络（大络如淋巴节、淋巴管之大者皆是，即脾之大


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络也。经曰：邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络而生奇病。夫
邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干而布于四末，其气无常处，不入于经俞。盖络之大
者，其形犹小于经，以经无小经之名，故支而横者，皆称络脉，经有阴络、阳络之名。按动脉之小者，
其运动亦无波澜，故亦可曰络。阴阳络，盖即动静脉之分尔），由小络出脉（脉即动脉之小者，盖动
脉开于静脉，静脉则开于动脉是也），由脉出皮毛，故太阳者，气血在外之交会也。其阖也则
自皮毛而络而经（入则循此开之道路）复会于府藏内之毛脉，故三焦者，五藏原气之别使也。
开阖之义，又与循环不同，循环指升降之通流（上下左右循环一周），开阖论出入之交易（络
为回流之血，论循环则必自小络，汇为大络，内归于心。论开阖则可自大络开于小络。非中西医学之相
反也，谓开阖即循环则不可，谓循环中必有开阖则可），但于循环之中（上下左右是也）必具开阖
之用。开阖有出入缓急之分（有开阖素缓急者，有因病缓急异常者），循环无升降迟速之变（西
学谓血液循环一周为二十二秒零者是也，至开阖则时间难以确定。循环无缓急之变者，如呼吸脉至之常，
虽因人略有缓急之异，假令因病而脉至加数，其循环则不因脉数而流行加急。盖动脉之数，即因静脉流
行之阻，脉数如人之竭蹶奔赴，实未能急趋于前，故循环一周之时间仍未大变，以动脉之急，即由于静
脉之缓故也。一藏之气，其开阖之缓急以气口为标准之大概，六府以人迎为标准之大概。若论详细，以
十二经之动脉为标准。但诊道难以通用，不必细究）。三阴以太阴为开者，肺为脾行其津液；少
阴为枢者（少阳为阳枢，主行津液以行于脉外；少阴为阴枢，主化精气以运于脉中），心为肺行其
津液；厥阴为阖者，肝为心藏其津液。循环虽由于经隧，渗灌必假于脾络（渗灌即渗阳灌
精之义。西学所谓营养液必由淋巴传送于组织者是也），故三阴者又为六经之所主也（脾气绝则饮
食不为肌肤，脉不荣于肌肉故也。三阴即指太阴）。枢转无过不及，随开阖为转移，故少阴一
经，半皆两阴转系之证，或由厥阴之过阖，或由太阴之失开。统三阴传变之机，尤多在
阳合并之例（后贤不知三阴有合并病之例者，以论无其名，遂不深究故尔）。论举少阴之为病者，
明水寒直伤君火之令，故以“脉微细，但欲寐”揭病情之纲，经所谓六气之用，各归不
胜而为化者是也（经曰：六气之用各归不胜而为化，故太阴雨化，施于太阳；太阳寒化，施于少阴；
少阴热化，施于阳明；阳明燥化，施于厥阴；厥阴风化，施于太阴。又曰：少阴所至为热生，中为寒是
也）。寒水胜火，阳光不治，荣卫内陷，巨阳伏沉（巨阳者，太阳也，经曰“冬者水始治，肾
方闭，阳气衰少，阴气坚盛，巨阳伏沉，阳脉乃去”者是也。凡少阴病皆由太阳气陷，邪乃深入）。
微者卫衰，肾气之不能上充也；细者荣陷，心气之不能旁达也。血主出入，气主升降（血
主出入，故心气以旁充为盛，心气束而不展则脉细，细者洪之反也。气主升降，肾气以上达为盛，肾气
陷则脉微而不坚，微者石之反也，肾气必下盛而后能上充，故肾脉当沉而石）。微为气虚，细为血
少，微则亡阳，细则亡阴，阴气少则虚烦而不眠，阳气微则神倦而欲寐。但欲寐而不得
寐者，阳气沉抑而非下交，内陷而非入阴之谓也（经云：阳入于阴则寐）。卫气动则行阳，
静则行阴，欲寐不寐，正阴枢内失开阖之象。伤寒惟传经之证，入阴仍当化热。若少阴
自病，在足经者，半由水寒之胜；在手经者，则寒热交互（经曰上下交互是也。寒热交互，则
病之寒热参半可知），水从相持（经曰：水火寒热，持于气交是也）。上胜者多从热化（经曰：上
胜则天气降而下，在人则心火应之），下胜者多从寒化（经曰：下胜则地气迁而上，在人则肾水应
之），故热病生于上，清病生于下，寒热凌犯而争于中（厥阴之经，则每热病行于下，风病行
于上，风燥胜复行于中）。气郁于上则热生（语出《素问》），血凝于下则厥发。脉微与细者，
言其或微或细也。见微当早计其阳亡，见细当预虑其阴竭。阳微则化寒，阴弱则化热，
阴阳偏胜则危，阴阳离绝则死。其阳气之偏衰者，脉微恶寒，自利而渴（肾间动气，不能上


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生胃阳，则中焦失如沤之化，水不化气则津不上腾，故自利与渴并见，必小便白、口中和是也），进
而腹痛身踡，进而手足厥冷，至于吐利四逆（寒厥入胃故也），一厥不还，脉绝不至，则
真阳内绝而生机息矣；其阴气之偏衰者，则脉细咽痛，虚烦不眠，进而上利咳呕，进而
身热溲血（一身手足尽热便血之证，系指由小便下血，故用溲血二字，更为明显），至于咳利谵语，
下厥上竭，脉至数散，则真阴竭而真阳亦飞越矣，此阴阳偏绝之变也。若夫水火分离，
阴阳易位，内寒外热，厥利戴阳，胃阳亡则肺肾之合离，脾阴尽而心肾之交绝（心肾不交，
则四逆而躁烦；肺肾不合，则息高而眩冒）。但少阴以血敛其气，经气之出入重于升降，病阳
上而阴下者其势缓，病阳外而阴内者其机危（少阴以血敛其气，则其运化之正，当卫内交而营外
和，阳内而阴外者为得令，变则反常，反常则阴内陷而阳外亡）。升降之失，半由水寒之抑；出
入之废，每缘经气之损（厥阴之经阴外阳内与此相反，心脉以头小本大为在表，以来衰去盛为在里
者，即此义也），此阴阳离决之变也。阳明、少阴俱有急下，病在脉外，亡津液而成胃实
则属阳明，病在脉中，灼荣血而枯肾精则属少阴。在阳明所重在糟粕之结，在少阴所攻
在强阳之亢。故有水去而糟粕不去之变（后贤所谓热结旁流者是也），治同而病异。此阴阳
气血之变也（阳明下证在气分，少阴下证在血分，病因皆由胃府阳盛，以肾阴内束，心气不得旁充，
则胃火中炎，热无泄越之路，故至内灼脾精，伤及肾水。邪陷脉内，外证故无汗而手足时热时寒。凡阳
明证失下，亦必内陷少阴也）。所谓亡阳者，即阳气外散，脉内反寒之义。阴不纳阳，即为
血不敛气（亡阳之义，即热力尽泄于外而内无余阳，无阳便寒，说内寒亦通。阳亡于外则脉微；阳越
于上则脉大硬且数而尺涩不应，又为百脉奋张之象，即上所谓命绝心气孤行者也。其变多为卒中，西学
所谓脑充血者是也）。肾主五液之藏（汗为心液，由肾阴以敛束之），脉乃荣阴之守（经隧所以
壅遏荣气），心阳得肾阴之固，故在阴不得有汗，脉紧汗出者则为阳亡（阳乃阳和生长之气，
非壮热炎烁之火）。厥者，冷也，四逆者，谓冷气始于四末，上侵肘膝，而外且肤寒也（心
肾之阳俱微，则阳不周于四末）。少阴主阴内阳外之经，君火之气易衰，封蛰之藏易泄，故
但有亡阳藏厥之条，决无伏阳热厥之变（少阴但有阴陷阳越之证，若阳内陷则真火亦内熄矣）。
凡四逆不还之候，悉本命火之微。凡脉绝不至之诊，皆为心阳之绝（厥阴阴外阳内，故有厥
热往还、阴阳胜拒之象；少阴藏寒之厥，则一厥不还，肤冷无汗。盖寒厥为阳气之脱，热厥为阳气之闭，
脱之与闭，外证亦神色可辨，断未有神夺色惨、息微脉绝为热伏邪实者。惟阴厥阳散之证，有外见假热
之象，亦自与阳伏之候不同。大抵阴阳不相顺接之厥，有手冷足不冷者，足冷手不冷者，或上厥下热，
或下厥上热，或左右偏见。所谓邪伏之脉，或一手单伏，或两手双伏，多入尺以上，仍寻之不绝，非寸
口全无脉息也，要当参合脉证为准）。病机一入少阴，顺逆动关性命，阴既易竭，阳亦易消（有
初由阳微气泄，因循遂致阴竭阳亡之变，故本经尤详《医律之戒》），故未演正病之前，先示生死
之决。心阳内陷则病加，肾气外充为欲愈（肾气充则阳微阴浮）。其死也，则纯阴无阳者死，
阴尽阳孤者死，水火分离者死。其复也，则肾阳内复者生（肾阳复则脉紧自解），脾阳内复
者生（脾阳复则手足自温），心阳内复者生（心阳内复，则外合太阳而时烦，身反发热者是也）。
大旨以阳复为生机，以阳亡为死兆，而尤以胃脘之阳为三焦阳气之本，胃阳未尽，必真
气留恋不绝。凡阳气内还之候，脉不至而得汤即还者生，脉已绝则暴出旋隐者死（无脉脉
绝与脉不至之义不同，凡脉微欲绝、脉不至，皆指下仍隐隐有脉。得汤而即出者微阳复之速，故曰生，
若久不出则真气反有内绝之虑。若病至于无脉可诊，则服药后必须微续而还者，乃为真气渐回之象，若
暴出则元气将散，俗所谓六脉聚会者是也，暴出则自必旋隐，故曰死，暴出即出之义，宜加明辨）。
肾为胃关，主司二便，此言二阴之气化（前后二阴，为分水谷之道路）以肾间动气为枢纽也。


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少阴、太阳俱有水气之证，在阴则水不化气，乃络陷而肾寒；在阳由气不化水，本荣郁
而卫闭（气郁则化水），少阴、厥阴俱有便利脓血之证，在少阴为血气下脱，治责经气之
虚；在厥阴乃筋脉横解（横解即横塞之意），证属络血之郁。少阴之反发热，经虽在里，而
仍为表邪；太阳之脉反沉，邪客在阳，而实为气陷。故一主四逆之温中（太阳脉沉者，当温
里不可发表），一主麻辛之解外（少阴表证，仍主麻黄细辛发汗，但佐附子固里）。经气各有形
层，病象亦分畔界。太阳头项身体俱痛，由真邪相拒于皮肤之表。少阴之脉，濡骨髓伏
行者也，心肾之经气内微，荣卫之抗拒不甚，故少阴经证，但有骨节疼痛之文，不涉太
阳经络之界（骨节为神气之所游行，故骨节痛属之少阴，凡少阴证必无身体头项强痛，假令外见太阳
之表，身体头项俱痛而脉沉细者，此虽素秉藏寒，不得属少阴之证。又如府阳主气之秉，脉象素大而实
为中寒之体，虽日服姜附，不得为少阴病。此平辨之要义，学者思之）。论以咽痛系少阴之经者，
明咽为肾液上注之门（肾主五液，自入为唾）。举咽而遗喉者，示学者平辨正名之义。盖喉
不受邪，病皆在咽，俗所谓喉痛者，实皆咽痛之证。病机虽有化热化寒、在气在血之异，
但既系阴经，无不病涉血分，大抵由心火上炎，肾阴内束，营气不得旁通，客热郁而上
犯。故少阴咽痛之脉，必以虚数而细者为常。太阳、少阴、厥阴，悉具邪实胸中之证，
皆由饮结气痹于膈膜之间，以病因之各殊，当分经而论治。在太阳则系乎孙络之结，在
两阴当分属经络之阻（少阴胸中实，为动脉之阻；厥阴胸中实，为静脉之滞）。邪同而行异，此
病机之辨也。三阴惟少、厥两经证变最为曲折，下病有上取之机（如少阴下利，呕而汗出，
脉微涩，数更衣反少之证，病属肠滑之象，证见于下而根原肺虚，则治当温灸其上，此下病上取法也。
若用汤，仍当下温阳根，以补气之剂佐之），阴阳有互根之义（阴阳以互根为用，故精竭而后神亡，
血枯而后气散，假阴气一分未尽，则客阳不去，真阳亦留恋未绝。则所谓扶阳救阴之义，又当于见病知
源之训，三复以求之矣）。学者若离体求证，则研几皓首病变难穷，假令求平辨于气血之源，
统料度于府藏之内，以脉至之滑涩去来，候经气之开阖轻重（以脉气之出候开，以脉气之入
候阖，以去来缓急滑涩候开阂之轻重流滞），审病机，察脉色，而神之得失、气之升降、血之
流滞不必假洞垣之照，皆可以心想往而自得之。病虽万变，治虽万殊，总不外疏其血气，
令其调达而致和平之旨。通乎六经之变，医之道可以示诸掌矣。

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

少阴统心肾而为君火之经，客邪伤君火之化而为病者，是为少阴正病。脉微细者，
言其或微或细也。微为肾气之下衰，细为心荣之内陷（肾阳上壮心火，则脉至洪大而悠长；心
气下温肾水，则脉至沉石而和缓），心肾之气俱沉，则阳抑而沦陷于阴。经曰：阳入于阴则
寐，阴出之阳则寤。此言卫气动静出入之度（卫气昼则行阳，夜则行阴，动则行阳，静则行阴），
今阳气内陷而非下交，故但欲寐而实不能安眠也。凡五气（即五行之气）各有所胜，制君
火之化者，厥为水寒，故少阴正病，以阳衰气陷者为常，水火不交者为变，阴阳别离者
则死。肾间动气，是为阳根，古义喻以龙雷之火，谓其不可以水折也。阴阳互根，水火
交济，乃见平秘之常。阴虚则阳越，血枯则气散，所谓引火归原之治，即温肾水而兼养
血补精，合滋水补火两法，佐以收敛之品（有时但敛肾气，有时须兼敛肺气），其用在制方化
裁之巧，非恃一二物性之专长也（后贤不明此旨，或以肉佳一味，有引火归原之功。然血枯脉细
者，忌辛温之剂，非加佐使，断难用也。至有用大剂滋阴之品，稍佐辛热，乃号为回阳之治者尤谬）。


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少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日，自利而渴者，属少阴也，
虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，
不能制水，故令色白也。

此示少阴病