伤寒杂病论义疏-第81章

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虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，
不能制水，故令色白也。

此示少阴病阳上阴下，水火不交之变（凡阴阳不交，有出入升降之异，即一纵一横之谓。此
乃心气上热，肾气下寒，阴下阳上，病机关乎升降）。所谓少阴病者，即脉微细欲寐之候。欲吐
不吐，知里寒而气不逆，吐为胃病，此肾寒移邪于胃，火衰不足生土故也。心烦当为心
气虚热，今与但欲寐同见，则为心阳浮越，不能下交。心阳不能下交，斯肾水不能上济，
于是阳浮于上，阴治于下。五六日自利而渴者，此肾阴独治于下而真阳不能上升，中州
失化气生津之力，上则津液不濡而口渴，下则水气不化而自利（若太阴藏寒之证，则自利不
渴，以中焦湿土如沤，脾家虽寒，胃阳犹能蒸水上散，咽路不至津干，故虽利而不渴。惟少阴藏寒，则
水气下注，乃有自利口渴之证），故知病之属少阴也。所以然者，以肾阳下虚不能蒸水化气，
故口渴引水自救。其寒渴所以异于热渴者，热渴必小便黄赤，寒渴必小便清白，故曰：
若小便色白者，少阴病形悉具。凡中焦合化之汁，纳于脾以上散于肺，自肺而淫精于脉，
下输于肾，肾受五藏之水，渗其浊者入膀胱以为溺，得相火之气薰蒸则浊尿出，故平人
之尿其色微黄；若肾阳下衰，则相火不足制水而溺色转白。白者谓其色清白，溺久则其
状如泔。故曰：小便白者，以下焦虚有寒（肾主下焦），不能制水，故令色白也。不能制
水，即肾阳不能蒸水化气之意（此少阴阳虚在里之证）。心烦自利且渴，脉当沉细而微弦。
少阴主血敛其气，凡水火不交之变，反升降之常者，病机为缓；失出入之用者，病势较
急（即阴内阳外之变），庸工最易误认化热，故师特条记而论辨之。

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。

此承上更示阴内阳外（血不敛气），水火分离之变（此乃心阳外越，肾阴内陷，阴内阳外，
病机关乎出入），较水火不交尤为加甚。曰“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也”，阴
阳脉，义兼浮按沉按与寸阳尺阴言之。紧脉效象之因为气寒内束其血，阴阳俱紧，则心
肾之气俱为寒束。汗为心之化液，脉紧者不当有汗而反外证汗出者，此真阳外亡、水火
分离故也。以脉紧不得有汗，故曰反。所以谓之亡阳者，明心火法当下济，肾水法当上
交（言升降义赅出入），乃为阴平阳秘；今脉紧汗出，为心阳外泄而火浮于表，故客阳蒸液
以为汗，肾阴内陷而水寒在里，故脉气内束而为紧；紧乃荣卫内寒，血气无阳以化，斯
经隧寒凝而敛缩，证为阳外而阴内，阴阳易位，故曰亡阳（所谓亡阳者，即热力外散，脉内反
寒，阳尽泄于外而内无余阳。无阳便寒，说内寒亦通。盖人身热力，当内藏血脉之内，血不敛气，即阴
不纳阳。阳泄脉外，必脉象微细欲绝；若亡阳而见脉象大硬且数者，又为百脉奋张之象，此属命绝之脉，
盖由肾气不能敛心，虽同亡阳之证，不得属少阴经病），非客邪在表之紧象也（表脉之紧，必浮紧
而左右弹手；亡阳之紧，必紧而微硬）。阳浮上越，阴沍下沉，是为水火分离之候。阳浮于上，
故当为咽痛，则外见戴阳可类推也。阴沍于下，故当为吐利，则外见清厥又可知也。肾
阳亡，则胃脘之阳亦失中官之守，是以吐利交作。法当以四逆汤进退治之。盖水火将离
而未至偏绝尚可急救，若脉转数散不匀则阴竭阳气已散，虽急温之，亦无济矣。经曰：


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六阳气俱绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。绝汗
乃五藏之真精外散，汗出如油而沾手者是也。

少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。

此承上更示阴亡阳动之候（此乃阳陷于里，阴泄于表，气动于上，水注于下，病机赅升降出入
言之），盖少阴病情之又一变也（以上二例，一为水火不交，虚烦自利而渴，温其下而浮阳自敛；
第二例为水火分离，咽痛吐利，汗出脉紧，病情更进一层，当交济阴阳，乃得水升火降。本例为阴亡阳
动，乃升降出入皆失，证变尤为难治）。曰“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也”，
咳利皆证属太阴，惟谵语为少阴心气之变，此由脾精不纳，太阴失开，影响少阴枢转之
象。脾精不注于脉，则血涩而汁枯，心荣不纳其气，则阴亡而阳动。咳则气动而上冲，
利则津泄而下注。人身大气之转运，气下则化水下润，水下复化气上腾，故肺为气府而
功在布津，肾为水藏而职司化气，交通心肾之源，所赖中焦之汁（交通心肾在脾，交通肺肾
在胃）。今咳且下利，则气上而不下，水降而不升，在阴反纳气散津之用，阴虚阳越而气
机之升降危矣。谵语一证，有虚有实，实为胃实热结，虚则神乱阴亡。此由医家不辨微
象与细之分，以脉细阴虚之诊，认脉微阳虚之候，妄加火攻劫迫，致令火气内逼真阴强
责汗出，真阴动而真阳亦动（亡阴而阳亦随动，义详《太阳篇》阳旦条疏释），故见咳利谵语
诸证。气上不下，故膀胱无阳以化而小便难。脉当沉细而数，时而大散，宜阿胶、当归、
牡蛎、干姜、附子、黄柏之属救之。数甚者可少佐黄连，以阳动不宜复用泻心之品故也。
若更发热汗出，脉不沉细数，暴出而大散者，阳动有离根之象，其证更危，宜人参、干
地黄、附子、龙骨、五味之属救真精以交肺肾。经云：治五藏者，半死半生。病至此，
仅能十全其二只而已。假令利下不甚，脉细数沉而有力，此阴虚而阳未浮越，可用黄连
阿胶汤治之：盖证之顺逆，全系乎脉诊之进退也。

少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗。

此示寒热内陷少阴，微兼化热之候。证为邪陷，则病机较浅，但治逆亦易转危（病机
关乎出入）。盖本经为阴阳气血之根，临病者所宜戒慎以平辨也。经曰：脉沉细数者，少
阴厥也。厥者阴阳气不相顺接之谓。沉为气陷，细为血束，数为阳迫，此为寒热内陷少
阴之经。少阴寒藏，虽有热亦甚微，沉细兼数当有微热内伏。入阴则病为在里，戒曰不
可发汗，知外证必发热恶寒，但无太阳头痛诸证，宜附子、干姜、人参、细辛、黄连作
汤与之。非麻黄、桂枝汤法所宜施也，以麻黄发阳，桂枝燥血，非脉沉细数者所宜（麻黄
开皮毛以发汗，非脉沉在里者所宜；桂枝温荣气以助汗，非脉细血少者所宜，故皆禁用。后有麻附细辛
汤，义当参究）。惟细辛可以散脉内之寒，助荣气旁充之力，故脉细而客寒入里者宜之。

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下
之。


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上既论脉细为亡阴之诊，兹更示脉微为亡阳之候（病机关乎升降），知所谓少阴病脉
微细者，言其或微或细，或举微而按细，或举细而按微，未可以微细两象混同以施治也。
微者按之体小而濡，与肌肉相亲，有模糊不辨之象，与细脉之形体敛束，虽小而萦萦如
丝如线者不同。微形气血散漫，细为血气枯缩。故脉微阳气已衰，不可发汗，发汗则阳
亡；脉细亦不可发汗，发汗则阴竭。此少阴气血二者之辨，微则气衰，细则血少故也。
更有少阴禁下之例，曰“阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”，阳已虚指病因而言，意
谓少阴寒藏，其阳已虚，假令余部数大而尺脉独弱涩者，此弱为气衰，涩为血少，气阳
而血阴，此少阴肾经阴阳之俱虚也。尺以候阴，为血之注，根本不固（凡尺脉弱涩，多为肾
精内损之诊。尝有嗜欲过度，耗伤精血，身体虽行，内精已竭，脉必涩促，若作静乍乱者，为难治），
虽见下证，亦不当下。《内经》论脉，其象虽大急沉而尺涩不应，便为虚候。故下证必
尺脉实者乃可攻之，尺弱涩既不可下，知脉微者尤不可下也。凡平脉皆当辨证定治，乃
得效象之源。如宿食在小肠，日暮发热，亦有尺伏不应之例，此为下焦气结，下之则脉
出气通，又未可以弱涩之例断也。

少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，
为欲解也，虽烦下利，必自愈。

此示少阴病有肾阳内复，脉紧自解之例（病机关出入升降）。盖少阴脉紧，为紧象在里，
血气内寒，非客寒外束之紧。少阴病而脉紧，为肾阳不化。肾主二便，有阴结便秘之证，
当口中和，或手足厥冷。至七八日之久，必中无所苦可知，假令忽自下利，脉暴转微，
手足反温，脉紧反去者，此肾阳王而胃气内复，胃阳复而脾家转实，故曰为欲解也。至
七八日自利，则以前必不下利。今忽自利，脉由紧而暴微，有里气不守，病机加甚之象。
若先见手足厥冷，今反自温，则知四肢为诸阳之本，以手足反温，决为真阳内复，阳复
故脉紧反去；肾阳得上蒸中府，使阴凝结解而糟粕下行，骤然自利，此与太阴腐秽自去
之例正同，虽利必不甚，且当自止，故知为欲解也。阳能内复，当见微亢之象，故曰“虽
烦下利，必自愈”，以虚烦故知其阳复也。但少阴寒藏虽有自愈之机，仍当以理中加附
子之属助其转运。自愈者，言病有愈机，非不治自愈。若脉微而手足不温，又将虑其阳
微，且利遂不止矣。

少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。

此亦示脾阳回于四末，为少阴可治之候。盖少阴下利，有阳气内复之自止，脉象必
静而沉缓；有水精内竭之自止，脉势必躁而浮数（水精内竭即利止亡阴也）。故曰“少阴病，
下利，若利自止”，此时虽利止而顺逆难知。假令恶寒而踡卧（踡缩而卧也），乃阳衰内
陷，法当利下不止，今虽利止，有吐下已断阴竭阳亡之象，非病机之欲愈也。若利止而
手足转温，则为脾阳内复，虽剧可治。以四肢为诸阳之本，脾精为肾水之源，太阴当手
足自温，且恶寒踡卧亦为阳气内敛之象，故知病可治也（若利止恶寒踡卧，手足虽自温而躁扰
不安，时揭衣被者，此阴竭阳气欲散，脉转虚数者，死期近矣）。


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少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者可治。

此示心阳内复，外合太阳，为少阴可治之候，又阳内复之一例也。盖少阴水寒之藏，
病机之顺逆视真阳之存亡。但阳复之外候不一，上条以利止手足反温征阳气内复之机，
本条以时烦欲去衣被见阳气外布之象。时烦乃心阳内复（心为阳中之太阳），外通太阳之表，
以阳复必见微亢，且心气郁而未畅，故时自微烦。若大烦则又为阳陷入阴，非阳和之自
复也，阳烦与阴躁不同，烦为胸中虚烦，躁为四肢躁扰。此指由少阴一味沉重欲寐之状，
转时烦欲去衣被，故知为真阳之复。且欲去衣被，表病人苦喜之情，亦非真自揭去衣被
之比，踡卧则必无躁扰之意。若神清而脉又沉缓者，此真阳复，为可治也。但辨证必以
平脉为断，大抵脉转缓弱者为真阳之复，转数散则阳亡，转细数则阴竭矣。

少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。若烦躁不得卧者，为未愈也（若烦躁不

得卧者二句，通行本阙）。

此示少阴中风，病机进退之例。盖肾气外充为欲愈之机，心气内陷为病加之候。以
少阴主脉，风入少阴，即邪及脉内，治属血分，当尺部沉陷者为常。脉阳微阴浮为欲愈
者（阳脉指寸，阴脉指尺），阳微主寸以候气，气微故风得内入，阴浮主尺以候血，尺浮则
风欲外出，病机自阴出阳，故知病为欲愈，但外出仍为在阴，脉法所谓浮者在后，其病
在里是也。设未愈者，宜桂枝汤加人参附子治之。若其人烦躁不得卧者，则寸微尺浮，
又为心阳内陷，肾气外泄之象，病机以入里而加甚，故曰为未愈也，当用桂枝法加当归、
阿胶、人参、枣仁、半夏之属进退。此又脉随证断之例。大抵少阴中风，法当治从厥阴，
少阴中寒法当治从太阴。盖经络一气之顺接（经言动脉属太阴，络言静脉属厥阴），而枢纽随
开阖为转移也。

少阴病，欲解时，从子至寅上。

以一日分四时，子为一阳初生，丑为二阳，至寅而三阳俱盛，少阴病以此时解者，
阴得阳则解也。设少阴阴枯之证，又当值王时而加剧矣。

少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者不死。脉不至者，灸少阴七壮。

此示少阴病阳亡而未至离根者，虽危可治。少阴为阳外阴内之经，内而吐利，外而
发热，阴治于内，阳泄于外。若汗出、脉转数散则中气将绝，若躁烦、四肢厥逆则水火
已离，今手足不逆冷知脾阳犹在，但身热为阳气外越，虽未至汗出阳散，病机亦非顺候，
故但曰反发热者不死。阳亡则脉象沉微盖可知矣。假令吐利暴虚，心气乍为不至，则脉
亦应指不至。脉不至者，迟而不及四至，势无起伏，应指若有而复似不动者是也，与脉
不出、脉绝、无脉不同，此肾阳内熄，动气不能上达于心。故当灸丹田以壮肾间阳气，
加大剂四逆汤救之（阳复则发热退而吐利自止）。此由吐利而中气暴脱，心肾之经气骤失顺


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接之度，虽危犹可急救云尔（若久病而脉不至者必死，盖久病见危脉即属死脉，须加等诊看，乃免
千虑之失）。盖发热为心阳之外浮，厥冷为肾阳之内陷，故反发热则不当更厥，既厥冷则
不当发热，若发热与厥冷并见，此为阴阳逆格，证属少阴难治之候（凡发热而厥者，皆病系
少阴），学者详焉。

少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

此示少阴病有热入血分，藏实出府，一身手足尽热之证。盖身热与发热不同，身热
者温温常在于肌腠之间，发热者翕翕外发于皮毛之表，发热见病情之机（自觉证候为主），
身热为抚摩之象（他觉证候为主。外感之发热，固亦身热，其他如热病、温病、暑病及杂病湿热久蓄
胃中，与夫阴虚血竭孤阳飞越，皆有身热之候，要当平脉证，乃见病源）。今云“少阴病，八九日，
一身手足尽热”者，乃少阴化热之邪渐灼血分，内无躁烦而外见身热，知邪实自阴出阳，
由藏移府。膀胱经属太阳，与少阴肾相表里，故曰热在膀胱。膀胱者，肾之府也。何以
知邪移膀胱，以必便血而知之。膀胱热而便血，指小便溲血，与膀胱蓄血证之不同。脉
象当细数而尺中大涩，宜猪苓汤加黄柏、丹皮治之。虽化热而仍为虚证，以少阴多气少
血故也（太阳多血少气，故膀胱蓄者可攻）。更有水结膀胱之证，身热甚壮，惟少腹冷而胫寒
（或下肢皆失温），不得小便，热气上而不下，寒气下而不上，甚则尸厥，脉闭不出，宜
刺少商，以附子、芒硝合并治之（附子倍于芒硝），溺通则脉出而病愈。此奇恒之证也（尸
厥之证，当属少阴，其证寒厥为常，其变则亦有热厥。昔年昆湘曾治一杨氏妇，病六七日，初发热，大
便秘，潮热，后转体僵身冷，无汗，脉尺中微动而寸关俱无，昆湘用师传治尸厥中热厥之法，以附子一
两，半夏一两，麻黄二钱，细辛八分，葱白二十茎，煎汤与服，得汤后微汗出，声开壮热，脉转洪大，
继以