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第81章

伤寒杂病论义疏-第81章

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虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,
不能制水,故令色白也。

此示少阴病阳上阴下,水火不交之变(凡阴阳不交,有出入升降之异,即一纵一横之谓。此
乃心气上热,肾气下寒,阴下阳上,病机关乎升降)。所谓少阴病者,即脉微细欲寐之候。欲吐
不吐,知里寒而气不逆,吐为胃病,此肾寒移邪于胃,火衰不足生土故也。心烦当为心
气虚热,今与但欲寐同见,则为心阳浮越,不能下交。心阳不能下交,斯肾水不能上济,
于是阳浮于上,阴治于下。五六日自利而渴者,此肾阴独治于下而真阳不能上升,中州
失化气生津之力,上则津液不濡而口渴,下则水气不化而自利(若太阴藏寒之证,则自利不
渴,以中焦湿土如沤,脾家虽寒,胃阳犹能蒸水上散,咽路不至津干,故虽利而不渴。惟少阴藏寒,则
水气下注,乃有自利口渴之证),故知病之属少阴也。所以然者,以肾阳下虚不能蒸水化气,
故口渴引水自救。其寒渴所以异于热渴者,热渴必小便黄赤,寒渴必小便清白,故曰:
若小便色白者,少阴病形悉具。凡中焦合化之汁,纳于脾以上散于肺,自肺而淫精于脉,
下输于肾,肾受五藏之水,渗其浊者入膀胱以为溺,得相火之气薰蒸则浊尿出,故平人
之尿其色微黄;若肾阳下衰,则相火不足制水而溺色转白。白者谓其色清白,溺久则其
状如泔。故曰:小便白者,以下焦虚有寒(肾主下焦),不能制水,故令色白也。不能制
水,即肾阳不能蒸水化气之意(此少阴阳虚在里之证)。心烦自利且渴,脉当沉细而微弦。
少阴主血敛其气,凡水火不交之变,反升降之常者,病机为缓;失出入之用者,病势较
急(即阴内阳外之变),庸工最易误认化热,故师特条记而论辨之。

病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。

此承上更示阴内阳外(血不敛气),水火分离之变(此乃心阳外越,肾阴内陷,阴内阳外,
病机关乎出入),较水火不交尤为加甚。曰“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也”,阴
阳脉,义兼浮按沉按与寸阳尺阴言之。紧脉效象之因为气寒内束其血,阴阳俱紧,则心
肾之气俱为寒束。汗为心之化液,脉紧者不当有汗而反外证汗出者,此真阳外亡、水火
分离故也。以脉紧不得有汗,故曰反。所以谓之亡阳者,明心火法当下济,肾水法当上
交(言升降义赅出入),乃为阴平阳秘;今脉紧汗出,为心阳外泄而火浮于表,故客阳蒸液
以为汗,肾阴内陷而水寒在里,故脉气内束而为紧;紧乃荣卫内寒,血气无阳以化,斯
经隧寒凝而敛缩,证为阳外而阴内,阴阳易位,故曰亡阳(所谓亡阳者,即热力外散,脉内反
寒,阳尽泄于外而内无余阳。无阳便寒,说内寒亦通。盖人身热力,当内藏血脉之内,血不敛气,即阴
不纳阳。阳泄脉外,必脉象微细欲绝;若亡阳而见脉象大硬且数者,又为百脉奋张之象,此属命绝之脉,
盖由肾气不能敛心,虽同亡阳之证,不得属少阴经病),非客邪在表之紧象也(表脉之紧,必浮紧
而左右弹手;亡阳之紧,必紧而微硬)。阳浮上越,阴沍下沉,是为水火分离之候。阳浮于上,
故当为咽痛,则外见戴阳可类推也。阴沍于下,故当为吐利,则外见清厥又可知也。肾
阳亡,则胃脘之阳亦失中官之守,是以吐利交作。法当以四逆汤进退治之。盖水火将离
而未至偏绝尚可急救,若脉转数散不匀则阴竭阳气已散,虽急温之,亦无济矣。经曰:


伤寒杂病论义疏 
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六阳气俱绝,则阴与阳相离,离则腠理发泄,绝汗乃出,故旦占夕死,夕占旦死。绝汗
乃五藏之真精外散,汗出如油而沾手者是也。

少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。

此承上更示阴亡阳动之候(此乃阳陷于里,阴泄于表,气动于上,水注于下,病机赅升降出入
言之),盖少阴病情之又一变也(以上二例,一为水火不交,虚烦自利而渴,温其下而浮阳自敛;
第二例为水火分离,咽痛吐利,汗出脉紧,病情更进一层,当交济阴阳,乃得水升火降。本例为阴亡阳
动,乃升降出入皆失,证变尤为难治)。曰“少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也”,
咳利皆证属太阴,惟谵语为少阴心气之变,此由脾精不纳,太阴失开,影响少阴枢转之
象。脾精不注于脉,则血涩而汁枯,心荣不纳其气,则阴亡而阳动。咳则气动而上冲,
利则津泄而下注。人身大气之转运,气下则化水下润,水下复化气上腾,故肺为气府而
功在布津,肾为水藏而职司化气,交通心肾之源,所赖中焦之汁(交通心肾在脾,交通肺肾
在胃)。今咳且下利,则气上而不下,水降而不升,在阴反纳气散津之用,阴虚阳越而气
机之升降危矣。谵语一证,有虚有实,实为胃实热结,虚则神乱阴亡。此由医家不辨微
象与细之分,以脉细阴虚之诊,认脉微阳虚之候,妄加火攻劫迫,致令火气内逼真阴强
责汗出,真阴动而真阳亦动(亡阴而阳亦随动,义详《太阳篇》阳旦条疏释),故见咳利谵语
诸证。气上不下,故膀胱无阳以化而小便难。脉当沉细而数,时而大散,宜阿胶、当归、
牡蛎、干姜、附子、黄柏之属救之。数甚者可少佐黄连,以阳动不宜复用泻心之品故也。
若更发热汗出,脉不沉细数,暴出而大散者,阳动有离根之象,其证更危,宜人参、干
地黄、附子、龙骨、五味之属救真精以交肺肾。经云:治五藏者,半死半生。病至此,
仅能十全其二只而已。假令利下不甚,脉细数沉而有力,此阴虚而阳未浮越,可用黄连
阿胶汤治之:盖证之顺逆,全系乎脉诊之进退也。

少阴病,脉沉细数,病为在里,不可发汗。

此示寒热内陷少阴,微兼化热之候。证为邪陷,则病机较浅,但治逆亦易转危(病机
关乎出入)。盖本经为阴阳气血之根,临病者所宜戒慎以平辨也。经曰:脉沉细数者,少
阴厥也。厥者阴阳气不相顺接之谓。沉为气陷,细为血束,数为阳迫,此为寒热内陷少
阴之经。少阴寒藏,虽有热亦甚微,沉细兼数当有微热内伏。入阴则病为在里,戒曰不
可发汗,知外证必发热恶寒,但无太阳头痛诸证,宜附子、干姜、人参、细辛、黄连作
汤与之。非麻黄、桂枝汤法所宜施也,以麻黄发阳,桂枝燥血,非脉沉细数者所宜(麻黄
开皮毛以发汗,非脉沉在里者所宜;桂枝温荣气以助汗,非脉细血少者所宜,故皆禁用。后有麻附细辛
汤,义当参究)。惟细辛可以散脉内之寒,助荣气旁充之力,故脉细而客寒入里者宜之。

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下
之。


伤寒杂病论义疏 
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上既论脉细为亡阴之诊,兹更示脉微为亡阳之候(病机关乎升降),知所谓少阴病脉
微细者,言其或微或细,或举微而按细,或举细而按微,未可以微细两象混同以施治也。
微者按之体小而濡,与肌肉相亲,有模糊不辨之象,与细脉之形体敛束,虽小而萦萦如
丝如线者不同。微形气血散漫,细为血气枯缩。故脉微阳气已衰,不可发汗,发汗则阳
亡;脉细亦不可发汗,发汗则阴竭。此少阴气血二者之辨,微则气衰,细则血少故也。
更有少阴禁下之例,曰“阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之”,阳已虚指病因而言,意
谓少阴寒藏,其阳已虚,假令余部数大而尺脉独弱涩者,此弱为气衰,涩为血少,气阳
而血阴,此少阴肾经阴阳之俱虚也。尺以候阴,为血之注,根本不固(凡尺脉弱涩,多为肾
精内损之诊。尝有嗜欲过度,耗伤精血,身体虽行,内精已竭,脉必涩促,若作静乍乱者,为难治),
虽见下证,亦不当下。《内经》论脉,其象虽大急沉而尺涩不应,便为虚候。故下证必
尺脉实者乃可攻之,尺弱涩既不可下,知脉微者尤不可下也。凡平脉皆当辨证定治,乃
得效象之源。如宿食在小肠,日暮发热,亦有尺伏不应之例,此为下焦气结,下之则脉
出气通,又未可以弱涩之例断也。

少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,
为欲解也,虽烦下利,必自愈。

此示少阴病有肾阳内复,脉紧自解之例(病机关出入升降)。盖少阴脉紧,为紧象在里,
血气内寒,非客寒外束之紧。少阴病而脉紧,为肾阳不化。肾主二便,有阴结便秘之证,
当口中和,或手足厥冷。至七八日之久,必中无所苦可知,假令忽自下利,脉暴转微,
手足反温,脉紧反去者,此肾阳王而胃气内复,胃阳复而脾家转实,故曰为欲解也。至
七八日自利,则以前必不下利。今忽自利,脉由紧而暴微,有里气不守,病机加甚之象。
若先见手足厥冷,今反自温,则知四肢为诸阳之本,以手足反温,决为真阳内复,阳复
故脉紧反去;肾阳得上蒸中府,使阴凝结解而糟粕下行,骤然自利,此与太阴腐秽自去
之例正同,虽利必不甚,且当自止,故知为欲解也。阳能内复,当见微亢之象,故曰“虽
烦下利,必自愈”,以虚烦故知其阳复也。但少阴寒藏虽有自愈之机,仍当以理中加附
子之属助其转运。自愈者,言病有愈机,非不治自愈。若脉微而手足不温,又将虑其阳
微,且利遂不止矣。

少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治。

此亦示脾阳回于四末,为少阴可治之候。盖少阴下利,有阳气内复之自止,脉象必
静而沉缓;有水精内竭之自止,脉势必躁而浮数(水精内竭即利止亡阴也)。故曰“少阴病,
下利,若利自止”,此时虽利止而顺逆难知。假令恶寒而踡卧(踡缩而卧也),乃阳衰内
陷,法当利下不止,今虽利止,有吐下已断阴竭阳亡之象,非病机之欲愈也。若利止而
手足转温,则为脾阳内复,虽剧可治。以四肢为诸阳之本,脾精为肾水之源,太阴当手
足自温,且恶寒踡卧亦为阳气内敛之象,故知病可治也(若利止恶寒踡卧,手足虽自温而躁扰
不安,时揭衣被者,此阴竭阳气欲散,脉转虚数者,死期近矣)。


伤寒杂病论义疏 
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少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者可治。

此示心阳内复,外合太阳,为少阴可治之候,又阳内复之一例也。盖少阴水寒之藏,
病机之顺逆视真阳之存亡。但阳复之外候不一,上条以利止手足反温征阳气内复之机,
本条以时烦欲去衣被见阳气外布之象。时烦乃心阳内复(心为阳中之太阳),外通太阳之表,
以阳复必见微亢,且心气郁而未畅,故时自微烦。若大烦则又为阳陷入阴,非阳和之自
复也,阳烦与阴躁不同,烦为胸中虚烦,躁为四肢躁扰。此指由少阴一味沉重欲寐之状,
转时烦欲去衣被,故知为真阳之复。且欲去衣被,表病人苦喜之情,亦非真自揭去衣被
之比,踡卧则必无躁扰之意。若神清而脉又沉缓者,此真阳复,为可治也。但辨证必以
平脉为断,大抵脉转缓弱者为真阳之复,转数散则阳亡,转细数则阴竭矣。

少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。若烦躁不得卧者,为未愈也(若烦躁不

得卧者二句,通行本阙)。

此示少阴中风,病机进退之例。盖肾气外充为欲愈之机,心气内陷为病加之候。以
少阴主脉,风入少阴,即邪及脉内,治属血分,当尺部沉陷者为常。脉阳微阴浮为欲愈
者(阳脉指寸,阴脉指尺),阳微主寸以候气,气微故风得内入,阴浮主尺以候血,尺浮则
风欲外出,病机自阴出阳,故知病为欲愈,但外出仍为在阴,脉法所谓浮者在后,其病
在里是也。设未愈者,宜桂枝汤加人参附子治之。若其人烦躁不得卧者,则寸微尺浮,
又为心阳内陷,肾气外泄之象,病机以入里而加甚,故曰为未愈也,当用桂枝法加当归、
阿胶、人参、枣仁、半夏之属进退。此又脉随证断之例。大抵少阴中风,法当治从厥阴,
少阴中寒法当治从太阴。盖经络一气之顺接(经言动脉属太阴,络言静脉属厥阴),而枢纽随
开阖为转移也。

少阴病,欲解时,从子至寅上。

以一日分四时,子为一阳初生,丑为二阳,至寅而三阳俱盛,少阴病以此时解者,
阴得阳则解也。设少阴阴枯之证,又当值王时而加剧矣。

少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者不死。脉不至者,灸少阴七壮。

此示少阴病阳亡而未至离根者,虽危可治。少阴为阳外阴内之经,内而吐利,外而
发热,阴治于内,阳泄于外。若汗出、脉转数散则中气将绝,若躁烦、四肢厥逆则水火
已离,今手足不逆冷知脾阳犹在,但身热为阳气外越,虽未至汗出阳散,病机亦非顺候,
故但曰反发热者不死。阳亡则脉象沉微盖可知矣。假令吐利暴虚,心气乍为不至,则脉
亦应指不至。脉不至者,迟而不及四至,势无起伏,应指若有而复似不动者是也,与脉
不出、脉绝、无脉不同,此肾阳内熄,动气不能上达于心。故当灸丹田以壮肾间阳气,
加大剂四逆汤救之(阳复则发热退而吐利自止)。此由吐利而中气暴脱,心肾之经气骤失顺


伤寒杂病论义疏 
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接之度,虽危犹可急救云尔(若久病而脉不至者必死,盖久病见危脉即属死脉,须加等诊看,乃免
千虑之失)。盖发热为心阳之外浮,厥冷为肾阳之内陷,故反发热则不当更厥,既厥冷则
不当发热,若发热与厥冷并见,此为阴阳逆格,证属少阴难治之候(凡发热而厥者,皆病系
少阴),学者详焉。

少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

此示少阴病有热入血分,藏实出府,一身手足尽热之证。盖身热与发热不同,身热
者温温常在于肌腠之间,发热者翕翕外发于皮毛之表,发热见病情之机(自觉证候为主),
身热为抚摩之象(他觉证候为主。外感之发热,固亦身热,其他如热病、温病、暑病及杂病湿热久蓄
胃中,与夫阴虚血竭孤阳飞越,皆有身热之候,要当平脉证,乃见病源)。今云“少阴病,八九日,
一身手足尽热”者,乃少阴化热之邪渐灼血分,内无躁烦而外见身热,知邪实自阴出阳,
由藏移府。膀胱经属太阳,与少阴肾相表里,故曰热在膀胱。膀胱者,肾之府也。何以
知邪移膀胱,以必便血而知之。膀胱热而便血,指小便溲血,与膀胱蓄血证之不同。脉
象当细数而尺中大涩,宜猪苓汤加黄柏、丹皮治之。虽化热而仍为虚证,以少阴多气少
血故也(太阳多血少气,故膀胱蓄者可攻)。更有水结膀胱之证,身热甚壮,惟少腹冷而胫寒
(或下肢皆失温),不得小便,热气上而不下,寒气下而不上,甚则尸厥,脉闭不出,宜
刺少商,以附子、芒硝合并治之(附子倍于芒硝),溺通则脉出而病愈。此奇恒之证也(尸
厥之证,当属少阴,其证寒厥为常,其变则亦有热厥。昔年昆湘曾治一杨氏妇,病六七日,初发热,大
便秘,潮热,后转体僵身冷,无汗,脉尺中微动而寸关俱无,昆湘用师传治尸厥中热厥之法,以附子一
两,半夏一两,麻黄二钱,细辛八分,葱白二十茎,煎汤与服,得汤后微汗出,声开壮热,脉转洪大,
继以

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