伤寒杂病论义疏-第84章

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药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。

此示少阴病肾寒肝郁，脾阳下陷之证，乃三阴合病之为变也。曰“少阴病，二三日
不已，至四五日”者，明病机当以渐至，初由肾气下寒，因致肝阳内郁，转而脾气下陷。
必先见腹痛，小便不利，进而四肢沉重疼痛，再进而藏寒自利不止。病机皆以水不化气
为因，故曰此为有水气也。腹痛时作者，肝气横塞以乘脾。小便不利者，水府无阳而不
化（膀胱失肾阳之温，则气不化）。肾寒肝郁，则络不渗水而水气溢于四末，脾络失温，故
见沉重疼痛之候。加自利，则脾阳陷而太阴失其开矣。盖各经皆有水气之证，以肌肉经
络膈膜之间均含水气，运行之机缄不利，水气之停蓄遂生，但所留之处不同，所生之因
不一。太阳则由于卫寒气郁，水蓄膀胱（或留心下）；阳明则由于经气失阖，水流肌腠（发为黄
肿是也）；少阳三焦，虽为中渎之官，实无自病之例（三焦为水道，本为蓄水之府，皆由各经移
邪，非少阳之自病也）；太阴水气由脾络之失开；少阴水气由肾阳之不化（亦有心气不行而生
水者，名曰心水）；厥阴水气，由络乏渗液之力（经曰：饮入而液渗于络。渗言吸收）。大抵在
阴主脉络失其渗营，在阳主分腠失其济泌（即组织间不能分泌吸收也）。病因以联属转系者
为多，一经相失而独注者，实为罕见。少阴水气之证，脉象当右沉而细，左沉而弦，或
两手脉皆关弦尺弱，或举弦按弱，肾寒不能制水故也，宜真武汤主之。附子温肾以化寒，
苓、术扶脾而制水，芍药疏脉气之壅以敛肝阳，生姜宣胃脘之阳而化水气。以下更示消
息加减之法：若其人兼咳者，水寒之射肺也，加五味子、细辛、干姜，散水寒以敛肺气；


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若其人小便利者去茯苓，以水道本通，不可更加渗利故也（小便利更利其水，必使肾阳下陷）；
若其人下利者，去芍药，恐令肝气益陷，加干姜以温运脾阳。盖脉象沉弱不弦，不可更
佐平肝之品；若脉象虚大不敛或弦而微急，则正资芍药酸苦之剂敛肝气以制疏泄之甚，
非下利者便不宜与。若其人呕者，去附子，加生姜，以呕多气逆，寒在中焦，故去温下
之药。此亦聊示进退之例，明制方贵药无虚设，假令肾寒而呕，则附子正为合剂，非呕
者当禁附于也。相体制方，要以平脉定治为准。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其
人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两，强人可四两人

参二两。通行本阙人参

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。
面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；
咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆
与方相应者，乃服之。

此示少阴病肾气内陷，心阳浮越之证，盖阴盛而格阳于外者是也。曰“少阴病，下
利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”者，盖以里寒外
热统病因之纲领，厥利戴阳，明病机之证候。所谓下利清谷、脉微欲绝、手足厥逆者，
里寒之见证也；身反不恶寒、其人面色赤者，外热之见证也。阳热尽泄于外而中无余阳，
无阳便寒，谓之内寒亦通。胃脘无阳，故清谷不化；阳泄于表，故面色反赤。平脉微欲
绝之诊，知真阳内衰于里，乃寒为真寒，热为假热，其下利清谷、厥逆属中下两焦之阳
俱亡，其身反不恶寒及面赤之象乃里寒逼阳于外。阴阳易位，使心气浮散在表，虽面赤
必色浅光浮，略似微酣之状。此阴阳逆格之为变也，宜通脉四逆汤主之。即四逆汤加葱
自一味。人参救精气之脱，姜、附回胃肾之阳，赤为荣气外溢，加葱白以通脉气，故以
通脉名汤。假令面赤戴阳，脉象浮洪，汗出气喘，便为命绝之候，乃命门之火外越，病
虽属肾而非少阴经证，当用四逆法加龙骨、牡蛎、肉桂、鹿茸、五味之属救之（今有天生
硫磺尤佳），非纯阳刚燥之品所能治也。方后演加减诸例：如腹中痛，去葱，加芍药，意
以腹痛当为肝气乘脾，去葱之通心气妨其过升，加芍药以制肝邪，肝气和则痛止；若呕
者，加生姜以宣胃。《千金》以生姜为呕家圣药，但惟胃寒气逆者宜之，若胃热而呕，
仍当加以佐使。咽痛者，去芍药，加桔梗，去芍药恐其酸敛，加桔梗以利咽消肿；利止
脉不出者，去桔梗，加人参，去桔梗恐其耗散，加人参以救真气之脱。凡加减法皆不可
泥，故曰：病皆与方相应者，乃服之。


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少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄下重者，
四逆散主之。

四逆散方

甘草二两，炙附子一枚，去皮，破八片干姜三两人参一两

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、
干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹
中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，内薤白三升，煮
取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服（通行本四逆散即今

《少阳篇》柴胡白芍枳实甘草汤是也，原有加减法，亦附方后。按加减诸法与少阳情不合，当属四逆散
后为妥。盖流传失真，方讹而方后加减实不误也，今仍移本方之后，并附记以存真相）。

此示少阴纯属水寒之证。少阴病至于四逆，则胃肾之阳俱亡，法当呕吐下利。因三
焦尽属寒证，水隔在上，得汤不受而吐，故改汤为散。脉当沉滑而微（兼滑者水气之象）。
四逆散即四逆汤四味为散，白水和煎数沸，并渣服之（通行本以柴胡、白芍、枳实、甘草四味
为四逆散，与病相违，方见《少阳篇》），则虽呕而不得尽出，药力达胃，必呕吐渐疏，仍可
以汤法继之。其随证加减之例，如咳者加五味子、干姜，并主下利，敛肺则大肠自收摄
也；悸者加桂，降冲气且导心阳使下行也。小便不利者加茯苓，淡味以渗泄也；腹中痛
者加附子，温肾寒以启胃阳也；泄利下重者，以薤白煮汤下散，通肺与大肠之气痹也。
要当随证消息，平脉定治，诸例皆略示准绳云尔。

少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓去皮茯苓阿胶泽泻滑石各一两

上五味，水四升，先煮四物，取三升，去滓，内阿胶，烊尽，温服七合，
日三服。

此示少阴病上盛下虚，阴弱化热之证。盖由心气不能行水，与上条虽同为水气停留，
而虚实寒热病情各异。上例属水从寒化，足少阴之为病也；本例为湿从热化。手少阴之
为病也。水之与湿，异用同体，少阴属主水之藏，病则每心肾相连。本证乃湿注少阴，
肺燥血虚之候。脉当浮急而按之濡涩。湿为水气，得郁蒸之化则升举上腾，故经曰：湿
上盛为热。气郁于上而化热者是也（气含水，其体轻浮，不似水之沉重就下，故湿病可上可下、
可外可内，散则化气，郁则化水）。今湿注少阴，因心气热而吸水上引，上盛则下虚，下虚


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则肾气不升，络难摄水，令下行之脉，减其渗营之力。心热虽引水上行，肺燥难布津四
散，致湿郁肺胃之间。肺家外湿而内燥（湿注故为外湿，肺因湿注不能布津故内燥），不能通
调水道，下输膀胱，水停心下，则咳而呕渴；水流肠间，则时时下利。水不入经而荣气
受灼，故令心烦不眠；水饮濡渍而津液不生，故使肺燥而渴。咳而呕者，因液结气浮而
上冲为咳，因咳嗽气上而动胃为呕，因呕亡胃津而咽路内干为渴，故为咳、利、呕、渴
并见之象。此证必呕多涎沫，不咳时亦不动呕，虽利亦下物不多。当小便不利，且利有
暴注奔迫之意。故且清营利水之法，用猪苓汤主之。四苓利水而清金（猪苓味甘性平，入脾、
肾、膀胱，利脉内之水；泽泻味咸微寒，入肾与膀胱，利络内之水；茯苓甘平，有利水扶脾之功；滑石
利水，且清肺燥。合之可称四苓，亦古名也），阿胶养阴而滋液，水气化则营血内濡，脉道复
渗营之力。不用治咳止呕之品，而下利、咳呕俱解者，所重在求源故也。推此义以隅反
之，当知心气或热或寒，营血或枯或淡，皆可失渗营行水之用。故五藏悉具水气之变（因
藏气不能行水者，如心水，肺水之类是也。若水邪移于某藏者，则当曰水在某藏，如水在心、水在肺之
类，两义不同，学者宜加明辨），本例乃湿在脉外而营虚化燥之证。假令湿凝于脾而水与血
并，水气内溢于脉，则血得水而淡，血淡亦渗营力薄，水舍于脾，令脾气凝，脾气凝而
津液不达于皮毛，则皮肤粗而色白。所以然者，因灌溉之血汁淡，血淡则其色亦淡（淡则
色白，无津液灌溉故令手摸之粗糙），此脉气内湿而外燥，病属太阴。迁延失治，血汁由淡转
枯，则气上迫肺转为肺病，脉象当外涩而内滑，按之时紧时弦，法当先和荣郁，从血分
渗水。俾水血渐分而汁仍未浓，继之以补脾利水养血之剂，皮毛转细腻则病愈。此病机
变化之例，学者不可不知，至相体制方之治，则又无成法可执也（往岁余子定国，患蛊胀甚
剧，暴起腹大如鼓，腹痛短气，昼夜不能暂安。经昆湘治愈后，翌年仍皮粗肌肤不充。昆湘为制二方服
之，渐愈。初方用附子三钱，当归四钱，桂心一钱半，半夏三钱，百合三钱，薏米三钱，炙草一钱，生
姜一钱，加高丽参二钱，服十余剂，水血渐分。改方用白术四钱，附子二钱，薏米三钱，黄芪四钱，当
归三钱，阿胶二钱，桂枝心一钱半，猪苓一钱半，佐生姜、大枣，服二十余剂，肌理转润而廖。方剂固
不可执，但病在太阴，补肺气以行脾精，亦可悟制方之旨。附记于此，以备学者研讨之例。更有少阴气
水相搏，下寒上燥之证，清其上则心阳愈陷，温下太过必转增上热而内烦，宜降胃渗水，轻佐温下之品。
余昔年曾治一水肿之证，用苓、夏各一两，佐附子二钱，猪苓三钱而愈。凡水当下渗者，与术、草则壅
中为满，亦制方所当知也）。

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

大承气汤方

枳实五枚，炙厚朴半斤，去皮，炙大黄四两，酒洗芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，
去滓，内芒硝，更上火令水一二沸，分温再服。一服得利，止后服。

急下之证，惟见于阳明、少阴二经。盖病在阳明，亡脉外之津液，所攻在糟粕之实；
病在少阴，枯脉内之精血，所泻在强阳之亢。旧释于脉内、脉外分辨阴阳之义不能究明，


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遂于两经下证，亦混同难以审析。盖阳明下证，当发热、汗出、口渴、唇枯、舌枯；少
阴下证，当发热于内，外时热而时厥，身必无汗，以脉气内陷，则孙络不能输津外通腠
理，故在阴不得有汗，至其病机之变，仍以胃燥为本，以胃燥则伤脾精，脾精竭而枯燥，
则伤肾水，故发病在阳明，受病在太阴，病归在少阴，所谓土克水之义者即此。大抵凡
急下之证，或当下而迁延失治，初见津液越出，继而津液已竭，则邪热内陷，灼及脉内
精血，燥胜水涸，未有不转归少阴证者。少阴急下之证，共示三变，邪有上下分攻之异：，
本条乃火炎土燥上乘之候。曰“少阴病，得之二三日，口燥咽干”者，此为胃火炎上而
灼肺金，金枯不能生水，则水绝其源，源绝其涸可立而待；胃实内陷能令水涸，口燥咽
干，肾液有立竭之象（口燥咽干四字宜重看，肾液上行即为唾津），脉当数大而实，不急下则
金水二藏俱绝矣。外候当时而躁烦，时而欲寐，宜大承气汤急荡其热，攻阳明即以救少
阴之水涸也。

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡
汤（大承气汤）。

大柴胡汤方

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙
大枣十二枚，擘大黄二两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

此邪结于中而上下分攻之证。所谓色纯青者，乃浅绿之色，盖相火迫胆气外溢，水
去而糟粕不去，后贤所谓热结旁流者是也。心下痛者，肝邪乘心之证，胃实而浊气内陷，
肝络横塞，相火内炎，浊气乘心，故为心下结痛，非由胃中糟粕之积。此少阴、厥阴合
病，以厥阴主阖太过（今生理家谓动物之肉食者胆汁黄，草食者胆汁绿，人类兼食动植，故胆汁色
青。胆汁出于肝，肝气盛则生胆汁多，胆汁入肠，促肠之蠕动而下利，可以参证经旨），脉象当弦大
而急沉，宜大柴胡汤双泻胆胃之邪。所以病属少阴者，以邪陷脉内，具少阴外证故也（即
上无汗而发热在里诸证）。

少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤（方见前）。

此火炎土燥而下攻之候。乃胃阳过亢，热不得越（以无汗故也），内陷脾络，灼及肾
阴。发病在阳明，受病在少阴，正土燥克水之义。脉象当沉紧而实。腹胀痛，发热于内，
外证无汗，大便不通，宜大承气汤峻攻热实。须知阳病下证失治即内陷少阴，至阴枯阳
散，未有不神昏躁扰，脉转数散而死，急下即以救阴精之绝。假令迁延贻误，邪胜正夺，
则下已无及，不下亦死，此师所以独著急下之例。但即就少阴下证而论，同一急下而病
情各殊，脉象亦别，乃治法则同归一贯，则知平辨之妙，独在知源而已。


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少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤，

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两，炙附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一
枚，干姜三两。

上既举少阴病热亢急下之条，兹再示少阴病寒胜急温之例。既冠以少阴病，则脉微
或细而病情欲寐可知。三阴之脉当从沉见，但有时亦不至全沉，如少阴中风之例，惟决
无太阳浮在皮毛之象。今独著脉沉几字，则知必重按始见，入多出少，脉体既微，脉势
又陷，既无吐利四逆之候，亦当急温以救阳脱。四逆汤正少阴寒胜之主方也。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，
脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若隔上有寒饮，干呕者，不可吐
也，当温之，宜四逆汤（方依上法）。

自此以下二条，演示气机有升降强弱之殊，病邪有上下虚实之异，推病因体变、邪
同行异之情（情者病情，病机之外见也），以结本经病机错综之变。明少阴主精气升降之纽，
在人体秉之偏，其气之运行，既有上盛下盛之分，复有上虚下虚之别（凡气之运行，行于上
者为升，上升气力强则上盛，上盛者必下虚；行于下者为降，下降气强则下盛，下盛者必上虚，此正例
也。复有因下降气力强而下虚，下虚遂相形见为上盛；因上升气力强