伤寒杂病论义疏-第92章

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又以有汗者为荣气之和，必不热传血分，若尤汗而脉数身热者，则多邪陷血分，此亦平辨之定例也）。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负
跌阳者为顺也。

此少厥并病，经络两寒之候（经言动脉，络言静脉）。盖厥阴为病，半属于阴中之阳，
虽寒盛多有微热，此乃厥阴纯寒之证。所以然者，君相之火俱微，经络之气两陷，厥阴
之微阳，被少阴之极寒制之，致令纯阴无阳，谓少阴厥阴并病自可，谓肝肾两寒之旺亦
可（即少阴、厥阴两经俱寒之证）。以经络之气俱陷，故名系之厥阴（但少阴经气陷，而厥阴络
气不陷，亦不至厥冷无脉，故知《少阴篇》厥冷脉不还之证，当亦君相之火两亡故也），虽列于厥阴
而证属纯寒，又为厥阴之变例也（盖经温则络气自和，络通斯经气亦畅。阴阳一气顺接，故两经
每多合并之例。但少阴主脉，凡下利手足厥冷之证，在厥阴虽有热深脉伏之条，然伏脉自与无脉不同。
假令至于无脉，则君火内陷，心气不能至经，非病关少阴，决无此象，且无脉则皆为阳绝，断无热伏之
证，即兼厥阴躁烦之候，亦为少厥同病。无脉则血流不行，血流不行，知心气已濒绝矣）。若灸以通
阳（宜灸百会、关元、章门、行间诸穴），而手足不温，脉绝不还，此孤阴独盛，无复阳回之
望。反加微喘，则真气将散，见奄奄一息之象，故知必死。无脉者，谓脉全不至，若微
至而一去不还，亦为真阳内绝之候（凡杂病大脱血后，及一切虚脱之证，必脉至虚微停匀，呼吸
不促者，乃为可救，若喘急胸腹引动，脉来浮散者必死）。所谓少阴负趺阳为顺者，少阴之动脉
在太溪，趺阳之动脉在足趺，为两经独动之脉，古法分天地人三部，偏诊全体，故以两
处动脉之胜负，决肾阴胃阳之盛衰，即以判病机进退之顺逆。盖趺阳为胃气下降之诊，
脉来应指细微，较太溪动脉为尤小。胜负即大小之义，若趺阳胜者，胃气犹存，少阴胜


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者，胃阳绝矣。今古法不尽适用，假令独取寸口，当以脉微细之极，较趺阳尤小者，亦
谓之顺，以趺阳脉平时本小于气口。今于真气垂绝之际，必脉来至微至细，乃为相应，
顺者谓与证不相反云尔。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血，柏叶阿胶干姜丹皮汤主之。

柏叶阿胶干姜丹皮汤方

柏叶三两阿胶二两干姜二两，炮丹皮三两

上四味，以水三升，先煎三味，煮取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，
日再服。

此示传经化热，余邪下陷厥阴之证。盖由体秉上盛，因见下虚，热乘虚凑，内燔阴
络，令荣气枯燥，转清利脓血之变，乃上病之下移也。下利证有虚实，气实者脉当沉弦
下趋，气虚者脉当弦弱下坠。今下利而寸脉反浮数，寸以候气，其主上焦（上焦，心肺主
之），浮数为热邪在经，肺气上盛，虽下利必不甚（但频后而便仍不畅），加尺中自涩（此
为枯涩之涩），知下焦血虚且燥，此肺邪移肝，热伤阴络之候（肝肾皆主下焦，今虽尺涩，以
辨证当为肿邪移肝，不得因尺涩断为在肾。此亦脉随证断之一例也）。气热陷荣，故知必清脓血。
清脓血者，谓所下脓血，其汁不稠，故谓之清（即清谷之义，亦指利下谷不化而汁清，清者较
水泄为稠，较便溏为稀是也）。盖厥阴热利，证有气血之分，便脓血者，治属血分；利清水
者，治属气分。若清利脓血，则气血之俱病也（旧释清与圊通，《脉经》曰：清者厕也。犹下
利清谷之清。清脓血者，谓脓血杂大便而下，今所谓粪中夹红白冻者是也。似与论旨尚未尽合），宜
柏叶阿胶干姜丹皮汤主之。炮姜温脾而止血，阿胶滋水以润燥，柏叶敛荣气之溢，丹皮
通血痹之阻。若尺涩且数甚，而关上弦者，宜百合地黄汤加当归、黄柏之属治之（或释清
脓血为自小便下者，尤非也）。

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

此统论三阴下利，病机表里轻重之辨。清谷，即谷食不化。利下清汁，证属脾弱肾
寒，脉当沉而微弱，即有表证，法当先救其里。若误攻表实，竟发其汗，必引里气外越，
外不得出，内不得入，阻于大腹，滞于肓膜，故令汗出之后，腹为胀满，宜茯苓四逆汤，
稍佐行气之品治之（虚不甚，可用厚朴。虚而腹胀散漫者，宜用沉香，亦有真气散乱之胀，当以五
味、白芍、吴萸之属温而敛之）。若体秉过虚，则误汗必吐利不止，又不仅变生胀满之变。
今统论三阴病机，乃独列于厥阴者，以但自利当属太阴，加清谷则兼少阴，若外无太阳
之表，加身体疼痛，则为证系厥阴。医家不辨肝肾两寒，筋膜气郁之候，辄以身体疼痛，
妄攻其表，必令肝邪乘脾，腹中胀满。兹盖先示医律之戒，后更条举证治而专论之。


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下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，
虽发热不死。

此正示厥阴下利，脉证病机进退之辨。盖里寒下利，脉当沉细而弱。厥阴下利，为
水寒木郁之变（水寒木郁，则肾寒肝热，气寒血热是也），故脉象法当沉弦。下重者，谓肝肾
在心肺之下，气主下焦，木郁则肝气下趋，水寒则相火内陷。肝肾之气，升令不遂，反
而下迫，见里急欲后不能之象，故曰下重。若脉大者，阴病反见阳脉，邪气方盛，故知
利未欲止。若脉微弱而数，则木郁渐升，故知为欲自止。微弱而数者，谓脉象沉弦之中，
按之见微弱且数，无复弦强急大之意。微弱即稍弱之意，非两象并举，既微又弱之称。
沉弦而弱，肝气尚和，肝病自得濡弱者愈是也。沉弦而弱，则邪气渐退；按之微数，则
阳气有余（微数亦稍数之意，微字直贯弱数两脉，谓既沉弦而按之稍弱，复稍数也。若数其又为邪强
化热，非愈征也）。云虽发热不死者，因脉数故当尚有微热。阴经发热，必时发时止，即
发热亦甚微，此为阳和内复之候。若大发热，则又虑阴弱阳强之变，必脉数退而发热始
退。若数退只见微弱，于时微弱之中，复有圆润和平之象，则真气内复，可以期之旦日
夜半愈矣。盖阴经发热，总为阳泄于表，虽微热亦非顺候，故但曰反发热者不死而已（滞
下发热大甚者必死，但外有表邪者，不在此例。脉象亦见表实之象）。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而
解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

此示厥阴病下虚戴阳之候。下利脉沉而迟者，里寒而气陷也。其人面少赤，身有微
热者，表热而阳浮也。复见下利清谷，则中府无阳，证谛已具，此似里寒外热，阴逼阳
泄之证。假令经系少阴，必致水火分离，咽痛吐利，脉绝不至，断无但见阳微阴阻，沉
而按迟之象。所以然者，以少阴为阴内阳外之经，里寒外热，则阴不维阳，既失血敛其
气之常，必见阳越欲飞之变。病机至此（《少阴篇》有下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲
绝一条，宜比类参究），未有不脉微欲绝者（若脉来浮散，便为不治）。今证象虽见阳浮，脉
气尚能内秘。盖厥阴以气迎其血，即以阴束其阳（阖者收束之义）。证由络脉外寒，经气
内陷，络寒则血泣而阳微，经陷则气沉而阴阻，此乃阴乘于下，逼阳上行，外证虽似少
阴，乃据沉而按迟之脉，决为经系厥阴。病机属升降之失常，非表里之捍格，故虽见戴
阳，仍当郁冒汗出而解。病人必微厥者，因浮阳欲敛，乍而内却，得汗出则营气外和，
卫阳内秘，斯厥回而身热亦退。所以必郁冒乃汗出解者，以真气不足，下虚故也。郁冒
者，郁闷昏冒之意。戴阳者，谓阳戴于上，义如冠戴（即阳气上而不下），较阳散、阳亡之
义稍轻。下虚者，谓肾失封藏之守，因令阳越于上，总由厥阴之阖未折（《内经》有开折、
阖折之文），乃能脉至沉迟，免阳气浮散之变。由此知证随经异，其理至微，且以见厥刚
阴外阳同，病机错综之变，盖以阳伏热郁者为常，其阳浮而外散者，皆合并转系少阴故
也（后贤于三阴合并之义，不能究明，故释三阴病变，多难洞彻，厥利戴阳之治，宜茯苓四逆汤加龙骨、
五味之属，消息制方。若不利者，则当归尤为要药）。

下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。


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此亦示厥阴下利，病机进退之辨。厥阴为阴中之阳，凡水寒木郁之利，必以微偏热
化者，乃为顺候。今曰下利脉数而渴，既经系厥阴，则数中自兼弦象，脉弦微数，又口
渴欲饮，无躁烦胀满下重之变，此阳和内复，木郁渐升，故知利今自愈。自愈者，谓治
之易愈，非待其自瘳也。设令病仍不差，脉数日进，渴不止而利且益甚，则知阳邪过亢，
自必由气陷血，厥阴为多血之藏，气热血燔，荣郁化腐，故知必清脓血。所以清脓血者，
血分本自有热故也。此肝家热气有余之证，与肺热移肝之候不同。脉数口渴，宜黄芩汤
进退；转而清脓血，宜白头翁汤加阿胶、丹皮之属，消息制方。后治时利大法，可比类
化裁用之。

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

此示阴厥脉绝，病机生死之辨。盖下利为三阴共见之候，手足厥冷，亦少厥两经悉
具，但病加至于脉绝，则证象必转归少阴，以少阴主脉，脉绝即心气内绝。凡病而至于
脉绝，命根已悬绝如丝，诚所谓譬如堕溺，不可为期，短命则死者矣。真气之能复与否，
当以晬时为断，晬时者，曰一周时也（《说文》曰：周年也。盖晬时，即俗称对时，如今日日中
至明日日中之例。盖对即晬之讹）。经一昼夜五十营之度，而脉仍不还，则生机已尽，故曰
晬时脉还则生，不还者死。又脉还则厥亦自还，始征真气之复。若脉还仍手足厥冷如故，
则经气已绝，但余烬回光之象，故必脉还而手足温者，乃可生也。此亦聊示病机之概。
假令细绎顺逆之辨，脉还必仍有胃气，乃见生机，非脉动应手，便可曰还。还者，还复
如故之意，学者当合平辨之义，以参究之。

伤寒下利，日十余行，脉反实者死。

此示伤寒下利，脉证顺逆之辨。《八十一难》曰：脉不应病，病不应脉者，是为死
病。盖脉证相违，皆为逆候，但必有效象之因，非可以泛论吉凶，妄生舍脉从证、舍证
从脉之见。今曰伤寒下利，日十余行，既经系厥阴，当为肝邪乘脾之利。脉象宜弦而微
数者，为欲愈。若利下至甚，反见弦直坚硬实大之脉，此脾气素弱，肝邪偏盛，邪胜正
夺，则肝之真藏外见，胃之真气内绝，病邪胜藏，攻补两无所施，故知必死。盖阳和不
至于经，则阴精内沍于脉（西医所谓石灰质沉淀者是也，释详《脉法》革脉条。西学能言其物质之
变，而未详其致变之由）。假令脉不弦硬平直，但见实坚之象，亦属脉证相反，仍为大逆。
所以然者，下伤胃阳者，脉当微弱，下伤脾阴者，脉反实大，有阳无阴故也，脉证相反，
必死不治。余藏余邪，皆可类推。假令病为暴发，脉为有胃之实，则脉真证假，即利下
不禁，犹当通因通用，何脉证相反之有，此又学者所当辨也。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。


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通脉四逆汤方

人参二两甘草二两，炙附子大者一枚，生去皮，破八片干姜二两，强人可

四两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

此示厥阴病阴逼阳泄，里寒外热之变，亦少厥两经之并病也。下利清谷，脾肾之两
寒也。外热里寒，阴内而阳外也。在少阴遇此病变，见汗出即有阳散之危，脉象必由沉
微转而浮散。今以经系脓阴，阴阖未折，故虽汗出而厥，阳犹未至离根，脉当沉弦而微，
甚则乍为不至，此较下利清谷戴阳之条，病机为重。彼由升降之违，此缘开阖之失。故
一则汗出而厥，一当郁冒汗出而解。所以然者，以厥阴为阴外阳内之经，又为阴极生阳
之藏，即身热汗出，汗必不多，或大汗亦必旋即自止，君火未动，则犹有阳回利止之望，
故主通脉四逆汤，大剂急救。本方即四逆汤加人参一两，是知通脉之功，全资益气之效。
读方后曰其脉即出者愈，则又知凡脉绝无脉之证，当以晬时渐还者为顺，若脉微欲绝，
或乍不至者，必以得汤即出，乃征元气之速复也（按茯苓四逆汤，但云加茯苓一味，知四逆汤
本应有人参一两。通脉四逆汤，加人参至二两，四逆加人参汤，则加人参至三两也）。

热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

此示厥阴热利下重之变。热利者，举其病因，下重者，举其病情。热言肝气郁热；
下重即后重之互辞。肝热气郁下陷，当腹中气下趋而胀重，与气虚下坠者不同。热利不
必尽下重，热利延久，或一二日三四日不等，必转下重。利脓血者，治责血分；利清水
者，治属气分（利清水涎沃，必腥臭浊秽），脉象当沉弦而急。沉弦为肝气下郁，兼急则化
热之诊，宜白头翁汤主之。白头翁味苦性寒，入肝胆以制内风，清营热而通血阻（可以通
经络血气之郁），故以为君。秦皮凉肝气（味苦寒，清肝家气分之热，丹皮则清血分之热）。黄
连泻心火（苦寒入心，泻心火及上焦热结，兼治热毒疮疡）。黄柏苦寒，专走下焦，并入肝肾。
此清血熄风之妙剂也（利脓血者，加阿胶治之）。盖苦寒止利之义，即泻血热而敛肝气，因
肝热则胆气外溢，心荣鼓荡，血流薄疾，乃化内风，搏于肠间，遂见暴迫后重之象，清
其源而流自静，亦见病知源之治例也（今生理家所谓胆汁促肠蠕动则下利，其义与此正同）。


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下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻
表宜桂枝汤（四逆汤方见前）。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两生姜三两，切大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，
以助药力。

此示太阴厥阴合病之例。下利腹胀满，为太阴本病（后重而胀者多热，但胀满而不后重者
多寒），以下利则气陷而水津下注，肠胃应谷气空虚，乃腹仍胀满者，脾气之滞于中焦也。
加身体疼痛，证似太阳之表，以外无发热恶寒，知非客邪舍太阳之界，但为气血阻下经
络。经络对于府藏，位为在表，故亦可以表里俱病言之。所以外体疼而内见下利胀满者，
由厥阴肝经一气之郁，内而乘脾，则下利而腹满；外而及合（肝外分于筋），则络阻而经
滞。因藏气（肝藏之气）之内陷（内陷即乘脾），使经气（厥阴之经即静脉也）不得外通，故见
表里同病之变。盖本证内开外阖（内开指下利，外阖指体疼），病源在少阴失其枢转，致太
阴厥阴不相顺接，脉象当沉弦而微，时一紧滞，法不当先温其里，后攻其表。温里不用
理中，而用四逆者，恐转壅中府运转之气�