伤寒杂病论义疏-第93章
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阴厥阴不相顺接，脉象当沉弦而微，时一紧滞，法不当先温其里，后攻其表。温里不用
理中，而用四逆者，恐转壅中府运转之气（参术合用，或专用术，皆以补虚，非以温寒，气滞者
转贻中满之患，以甘性壅塞故也），故独取峻温中下之剂（四逆汤，干姜温中，附子温下，回阳之
峻剂也），俾肾气下温，则络升水摄而利止，肾阳外布，斯气通血畅而痛除。设里和而下
利腹胀己愈，外证体疼不解，更宜桂枝汤攻其在表经络之邪。桂枝法本达营之剂，凡各
经营气不畅之病，皆可治之。桂枝佐当归，便入厥阴，以利乍止，恐当归转增肠滑，故
不用也（当归有滑肠之用，若后重利不畅，又为合剂）。
下利，欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。
此补示厥阴热利病情之详。下利欲饮水，水者冷水之谓，夏饮水而冬饮汤者是也。
言饮水而不言饮冷，以两者病情各异，饮冷者，但意在恶热，或漱或咽，一二口而止；
饮水者，当渴而能饮，故知在里必有热故也。此指经系厥阴，见沉弦而急之脉，具下利
后重之证，复加欲饮水之病情，乃可以白头翁汤治之。若他经或杂病、温病，属热利者
尚多，或下利热者，当利其小便，或里实脉滑，当有所去者，下之乃止，非可执此一方
泛治热利之变。大抵平辨之精，皆无成法，学者当触类而旁通之。
下利，谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。
伤寒杂病论义疏
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小承气汤方
大黄四两，酒洗枳实三枚，炙厚朴二两，去皮，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服。谵语止，
若更衣者，停后服。不尔，尽服之。
此示厥阴阳明合病之证，又热利之一例也。热利属气分者，当下利而无屎滓，盖由
肝热移胆，胆汁溢而下注，其色必微青，下利热而奔迫。今下利而又兼谵语，此为胃热
薰心，水去而糟粕不去，虽利必内有燥屎，后贤所谓热结旁流者是也。此肝热与胃燥相
合，阳明与厥阴同病。假令脉沉弦而实者，可主通因通用之法，曰宜小承气者，犹示进
退踌蹰之意。由此知阴经阳经，尚可合并，则病机之变，益无定轨。但谵语郑声，必当
精辨，神色病情苦欲之间，尤宜细察。须知下利谵语，若无满痛胃实之象，而脉不胜攻
者，又未尝不有虚候也。
下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。宜栀子豉汤。
栀子豉汤方
肥栀子十四个，擘香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉更煮，取一升半，去滓，
分再服。一服得吐，止后服。
此示厥阴余热留于手经之候（心包属手厥阴经，为心之宫城）。下利后，谓热利止后，
余热未解，邪留包络，而更内烦。按之心下濡，则心下胃脘之间，复无有形之结（有形兼
痰食言之）故知为虚烦也。脉象必利止仍弦急不退，寸口大而关上弱，宜栀子豉汤，以清
上焦虚热。若寒利止后之烦，则病人旧微溏者，栀豉且当禁用，未可以泛论而妄施矣（此
虽热在心包，既系阴经，脉势必微沉，若太阳栀豉证之脉，必微浮，或时一浮，其象不一，但平辨之理，
不可误也）。
呕家有痈脓，不可治呕。脓尽自愈。
此示求源定治之法，举呕家吐脓血者为例。呕家者，亦犹汗家、淋家之称，言其人
素易致呕。今见脓血，故知必有内痈。痈脓者，因内痈而有脓也（内痛如肺痈、胃痈之类）。
盖由先有内痈，得伤寒入厥阴，引发宿恙，法当分别证治，不可治呕，治呕则脓伏于内，
必致加剧。且止呕多辛温之剂，转助营热，则化脓愈甚，而呕仍不止。脉象必数，按之
紧而弦，紧者紧涩之意，属寒因者，脉虽数而势静，偏热化者，脉必数而急躁，其紧弦
之象则一，学者宜细辨之。
伤寒杂病论义疏
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呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之（四逆汤方见前）。
此示少厥并病，真气上逆之证。呕为胃气上逆，脉当势微上盛，今呕而脉弱，知胃
气之内衰。呕则气上，当小便难。今小便复利，知肾阳之下馁。胃虚气逆，肾阳复不能
升水，故令呕而脉弱，小便复利，加身有微热，则阳气外越，不应又见厥冷，今既见厥
冷，而身仍微热，乃寒胜逼阳外泄，心阳浮而肾气内陷，令真气上逆为呕，故为难治。
盖证系少阴水寒之证，即身见微热，已为阳气不藏，况厥热并至，自非顺候。但难治者，
非不治也，当以四逆汤峻温中下，得利止而厥回者生，厥不止而反加躁烦者，死期至矣。
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升，汤洗七遍人参三两大枣十二枚，擘生姜六两，切
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
此示厥阴肝气，挟脾寒犯胃冲脑之候。盖五藏化液，入脾为涎，故呕吐涎沫之证，
治属脾寒，不责胃府。经曰太阴之复，呕而密默，唾吐清液，治以甘热者是也。脾寒得
肝气乘之，故为干呕。因干呕而肝邪犯胃，因胃逆而厥气上冲，遂致循经干脑，头痛不
堪。此厥阴阴气上逆之证（此为纯寒），以经脉会督上巅故也（经所谓冲头病者即此）。脾寒
者，因脾家素湿，或客寒外致，或内食寒冷，皆能使脾寒为病，若由外致者，必微恶寒，
食寒冷而致者，必腹中微冷或微满。假令胃寒，当呕吐或下利，今但吐涎沫，故知证属
脾寒。脾寒而病不在胃，虽吐涎沫，当仍能引食，此亦可辨（须知胃燥者，决无脾寒之理，
脾寒病者，虽由湿来，多属胃中素寒之故，二者隐隐相应，非功深识到，不能明胃寒与脾寒之别也）。
本证若不兼干呕，则治但责脾，与肝无与。脾寒肝乘之变，脉当微弦上寸口，其势微急
（少阴兼厥阴烦躁欲死之证，同主吴茱萸汤，而脉则沉弦而微，比类可悟一贯之旨）；证象当呕甚则
头痛昏重，呕略间而头痛亦缓，宜吴茱萸汤主之。吴茱萸苦辛温降，止里寒上逆，为肝
气虚寒要药（入肝脾两经），故以为君，佐人参补肺生津，且以缓苦温燥烈之性，入姜枣
调和中府，以宣胃阳，俾真气升则客气自降。不用干姜、半夏之属者，病不责胃故也（往
岁曾治一人，病才两三日，干呕涎沫，头痛欲死，身热无汗，直视谵语，舌深红而中青，时狂而躁烦欲
死，指甲乍青乍赤，脉象沉弦而微，乍一动数，如麻豆应手，余决为少阴厥阴并病，用吴萸、人参、黄
连、阿胶、枣仁、茯苓之属治之，一二剂而瘳，知平辨固全在化裁也）。
呕而发热者，小柴胡汤主之。
伤寒杂病论义疏
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小柴胡汤方
柴胡（八两）黄芩（三两）人参（三两）甘草（三两）半夏（半斤，洗）生姜（三
两，切）大枣（十二枚，擘）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，温服一升，日
三服。
此示厥阴病机，外出少阳之候。呕为肝气乘胃，呕而发热，谓呕时身怫然热，呕止
则发热亦缓，与发热且呕者不同。此因呕动气，而厥阴之经气外越，由筋膜以宣达腠理，
脉当自沉弦转浮而微急，宜小柴胡法，因势利导，和少阳以转阳枢，致津液而通气道，
此又自阴出阳之一例也。
伤寒，大吐、大下之，极虚复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发
其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。
自此以下两条，辨哕有寒热虚实之异。按哕病一见于太阳，再见于阳明，复申论于
厥阴。盖在阳以胃气冲肺为本因，在阴则邪有干移，或肝邪上犯，或肾气逆冲，皆可迫
胃为哕。他经虽兼热化，必以胃寒为本。兹曰伤寒大吐、大下之者，明其人初病必兼热
化，医工误认里实，辄与吐下，因诛罚过当，大吐伤阳，大下伤阴（阴阳即气血），元气
以吐下而极虚，腠理以外疏而过汗（极汗即汗出太过之意）。故曰极虚复极汗者，因吐下复
汗，而表里俱虚，因表里俱虚，而外邪复感，故令极虚极汗之后，其人仍外气拂郁。外
气拂郁者，客邪在表，未尽解也。外以卫阳衰而客寒复中，里以津液亡而渴欲饮水，脉
象当虚弦而滑，时一濡紧，治宜理中法，温胃降逆，加桂枝以和外（外气即外邪，外言邪，
气指卫，即因外邪复感，而卫气怫郁于肌表之谓），医不明表里不解之治，复与之水，意发其
汗，且止其渴。与水发汗，指用热水，因胃中寒冷，得热水急饮，热令寒气上逆，迫胃
中冷气逆冲，气牾有声而哕病作矣。此为热水入胃，迫胃寒上逆为哕，与阳明浮热在经，
误攻其热，内陷为哕者，病因适反。总之皆寒热二气，新故相乱，气并相逆之为病也。
哕者，声似干呕而实不呕，证由膈气外阻，胃逆乘肺。膈者，肝之所治，其部有络无经
（膈膜之间，有静脉，无动脉）。膈气即肺之余气，若膈气不闭，则肺胃即寒，亦但为呕为
咳，虽气上不至作哕，《内经》论胃气上注于肺者，明其正因；本论推肝郁乘胃者，演
其变例，使学者知阴阳经各有哕。在阳者，由三焦膜气之郁，其病浅；在阴者，由肝络
膈气之阻，其病深也（今生理家以呃为横膈膜拘挛，正合经旨）。治无定法，要以平脉制方为
准。
伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
此示声哕亦有内实之证。冠以伤寒者，明病因起于外感。哕而腹满者，知胃气郁于
中焦（凡腹满皆气郁三焦手少阳之府，但部有上中下之异。胸膈属上焦，腹部属中焦）。视其前后
伤寒杂病论义疏
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者，谓察其二便之通闭也。气不下通，必并而上逆，故当问其前后二便，何部不利，利
之则气机下行，而哕逆之邪愈矣。凡胃寒而哕者，脉必沉细而弱；里实而哕者，脉必沉
弦而强（以经系厥阴，故当脉兼弦象，若在他经，不必弦也）。兹曰利而不曰攻，则知通传导之
府，不必硝、磺；浚州都之官，非专苓泽。要当见病知源，本无定法，且二阴之閟，各
有虚实，尤未可见下闭上逆之证，即辄与妄攻也（有病大腹水肿者，以半夏、茯苓重剂至两许，
佐猪苓、附子各三钱，已而水自大便下，由此益征肾主二阴及肾为胃关之理，制方之化裁，难言之矣）。
便脓血，相传为病者，名曰时利。此病多发于秋。秋令燥，移燥于血，
血燥相搏，其病乃成。脉当浮弦而涩，宜桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤主之。
若弦数者，加黄连与之；得汤则呕者，去黄连，加干姜与之；腹中胀满者，
加厚朴与之；假令发寒热者，表未解也，当先解外。此治时利之大法也（通行
本佚）。
桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤
桂枝二两当归三两阿胶一两半茯苓二两半夏一升黄芩三两芍药二
两半
上七味，以水一斗，先煮六物，取五升，去滓，内胶烊尽，分温三服。
若胸中有热者，加黄连三两；得汤呕者，去黄连，加干姜二两；腹中胀满者，
加厚朴二两；外有寒热者，方中去阿胶，加柴胡四两，生姜二两，大枣十二
枚；热多者，去桂。
此示时行便利脓血之证，名曰时利。时行之气，即令失常之变，病亦相传，较疫疠
之邪为轻。时利之证，便利脓血，里急下重，古所谓滞下者是也。滞下者，谓其下重而
数后，后重即利，利后旋复里急，故曰滞下。时利多属滞下，滞下不必尽属时利也（西学
以微生物为病源，乃国学则虽知有微物，而主治不重于此，以万物之滋演，万有之生成，莫不自气成质，
气为成质之因，质为气聚之果，故必先有时行之气，而后微物以生，非先有微物，而后有时行也。西学
盖不免因果倒置之差）。时利多发于秋，俗曰痢疾，病由秋行燥令，其人素有血浊之因，乃
致移燥于血，病由体变，血燥相搏，其病乃成。病因半属热化，脉象当浮弦而涩，浮者
气强，弦而涩者血郁，血气相搏，法当腹痛且胀，宜调达肝郁，兼滋血燥，桂枝当归阿
胶茯苓黄芩半夏汤主之。桂枝、当归入厥阴而达荣郁，黄芩、阿胶清少阳而滋血燥（肝胆
同气故也），茯苓利水道，以通三焦之气，半夏通液阻而降胃气之逆。若脉弦数者，血热
风发（内风鼓动），加黄连以泻心，且苦寒可坚肠止利。得汤则呕者，血热而气寒也，胃
寒气逆故呕，去黄连加干姜与之，以温胃阳。若腹中胀满者，脾气结也，加厚朴以降气
除满（厚朴之降，直下大肠）。假令发寒热者，表未解也，当先解外。但血燥之证，病系厥
阴，不可正发其汗，宜于当归四逆汤、柴胡桂枝汤法，化裁用之，此治时利之大法也。
但病变无常，证由体异，若素秉中寒者，即时利亦有虚寒之证，假令沉弦涩弱，则吴茱
萸、肉桂、附子、艾叶之属，皆为合剂。其寒热相格之呕，非黄连、干姜并月，不能治
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之。脉弱而坠，气短，大便虚努，参、芪、升麻之属，所当参入。若脾虚中府气馁而胀，
尤非参、术不治，所谓塞因塞用者是也。久利肠垢不去，宜佐鳖甲、桃仁，搜毒去瘀（鳖
甲味咸，气腥性升，入肝胆两经，能破癥瘕，消痈肿，兼能使邪外达，后贤以为养阴之品谬矣）。脓
血不止，而积已去，可以赤石脂、粳米炒黑敛之（尺中濡滑，则积已去，若尺中滞塞者，不可
敛也）。大抵腹胀直上下行，或气（石昆）磊而痛者属实，宜枳、朴降逆，破其气结；若
胀而散漫者为虚，宜沉香、粟壳之属，敛而和之。气虚散漫之胀，白芍、五昧子、乌梅、
龙骨之属随证佐使。若病久邪胜正衰，邪气散漫无归，当独取中焦，用干姜甘草汤，功
专力峻，引邪聚于中府，再施消息之治（此指虚利而言，若病久脓血不止，元气已伤，上焦与下
焦，若分而为二，各不相属，如上则气冲，下则气陷之类，宜与干姜甘草汤，专治其中，用后必腹中散
漫之胀，渐归于中部，而胀痛转加）。总之百病皆备寒热阴阳虚实之变，证治断无一成之法，
至其或移或干，或传或化，或始热而终寒，或初虚而后实，不通平脉辨证一贯之旨，未
有能见病知源者也。病情之变化，以少厥两经，最为繁赜，学者能熟读而深玩之，于斯
道之会通，思过半矣。
伤寒杂病论义疏
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伤寒杂病论义疏卷十二
辨霍乱脉证并治
霍乱者，邪属异气，而经系太阴。异气者，天地之变气也。六经之正病则常，六气
之杂合则变（杂与合不同，释详温病），若伏气之变而成温，若时行之甚则为疫（四时皆有伏
气，其变者则为温病。每岁皆有时行，其甚者则为疫，释详《温病篇》），固已彰天地之变气矣。
然变之为变，其变易知，或证象异常（谓温病与疫病，其邪犹自皮毛而入，外证与太阳不同，自
可分析），或沿门相似，邪犹循六经之门户，袭皮毛自经络以内入也。惟夫霍乱之邪，径
犯口鼻（昔贤以温病邪由口鼻而入者，其义未审。精求病气之入，温病疫病，犹邪自皮毛而入里，惟
霍乱吐利，乃邪犯口鼻，直入肠胃。若泛沦则六气之邪，何一不可侵犯口鼻，且无邪不自口鼻感受也），
直中至阴（太阴为至阴），变起仓卒，乱于肠胃，寒热可以互乘，霍乱证有寒热。若容邪
由阴经至中，则但有寒因，决无热证，阴阳可以兼并（霍乱经系太阴，�
