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第95章

伤寒杂病论义疏-第95章

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甚。所谓按法治之者。谓天地之变,无以脉诊,有寒疫、温疫、寒温杂合之殊,其发或
夏或秋。证治之法,详疫论附温病之末,学者参互比类。但治其疫气,则霍乱自止,不


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必更顾其吐利也。疫为秽毒之气,香以辟秽,故剂中宜香气之品逐之,沉香、丁香、香
蒲,示例云尔。疫病之发,居处宜燃苍术、雄黄之类,可以逐疫,病室多艺香尤佳。

饮水即吐,食谷则利,此为胃寒,非霍乱也,脉迟而弱,人参干姜半夏
生姜汤主之(通行本佚)。

人参干姜半夏生姜汤方

人参二两干姜二两半夏半升生姜二两

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升。下多者,加术二两。

平辨之义,既不可离体求证,复不可混同立名,兹乃条辨类似霍乱,而实非霍乱之
证,前所谓胃寒脾湿,亦令吐利者是也。但脾湿胃寒,治殊府藏,木条则先举胃寒吐利
之证。盖霍乱之吐下,由寒热二气,混乱于中,热中上逆故吐,寒气下注故利,不必待
纳谷饮水,亦自作吐利不休。今病者饮水即吐,食谷则利,知不饮则吐亦不作,不食则
利亦自疏,且无挥霍撩乱之情,此为胃中寒冷,非霍乱之为病也。脉象来迟而按弱,无
两邪格拒之象,宜人参干姜半夏生姜汤治之,二姜宣胃而温脾,参、夏益气以降逆,大
气升而中府转运,吐下愈矣。凡胃寒之治,宜温运不宜壅补,故有进理中而转促胃气奔
迫之戒。且虑甘满,反阻升降之机。今用姜而遗术者,亦府藏异治之义,学者当深思而
明辨之(胃家吐利,用姜不用术,恐其拥塞升降之气)。

腹中胀满而痛,时时上下,痛气上则吐,痛气下则利,此为脾湿,非霍
乱也。脉濡弱而滑,茯苓白术泽泻干姜厚朴汤主之(通行本佚)。

茯苓白术泽泻干姜厚朴汤方

茯苓四两白术三两泽泻二两干姜二两厚朴一两六铢

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

此示脾寒吐利,证似霍乱之候。霍乱自吐利,而无腹痛胀满(兼宿食者,则有痛满)。
今腹中胀满而痛,此为脾湿中寒,谷气不化,脾气结则升降失常,故痛气时时上下,胃
欲降而下格,则反而上逆。痛气上则胃逆为吐,脾欲升而上阻,则却而下趋,痛气下则
脾陷而利。痛气者,因痛作而气上下行也。吐利腹痛胀满,而无悗乱之象,此为脾湿,
非霍乱也。脉濡弱而滑者,濡弱为在脾之诊,虚滑即水气之象(滑为血有余,水入经则血滑,
故滑属痰饮,亦为水气,水湿本为一体)。此藏受湿邪,不能纳精脾络,非糟粕宿食之停,亦
非湿流经合之候(湿流经络,脉当濡滞),盖谷精之不行也(谷精滞于中焦,亦可名之曰食积三
焦,三焦即手少阳之府),宜茯苓白术泽泻干姜厚朴汤主之。姜、术温脾以运中,苓、泽导


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水而通气(水行则气行),厚朴主降气结,直下大肠。凡中满而当用参术取效,即塞因塞
用之治,皆指谷津外阻于三焦之府,故助脾气之运化,则太阴自开。若糟粕在胃中者(兼
肠言之),实则宜通(如三承之类)。虚则宜导(如麦芽神曲之类),皆非甘温所宜与也(霍乱
以无腹痛者为常,兼腹痛必兼他因,尤以宿食者为多。当随证消息治之)。

霍乱,证有虚实,因其人有虚实,证随本转。虚者脉濡弱,实者脉急促。
虚者,宜理中汤;实者,宜黄连黄芩干姜半夏汤主之(通行本佚)。

理中汤方(见前)

黄连黄芩干姜半夏汤方

黄连一两黄芩一两干姜一两六铢半夏半升

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,随时消息与之,吐利
止,停后服。

此辨霍乱证有虚实之异,因其人本有虚实,证随本转。盖病由体变,固百病之通列,
不独霍乱然也。虚实之辨,仍不外平脉辨证。虚者脉濡弱,太阴藏寒之正象也。实者脉
急促,邪实脉势之上击也。虚则化寒,实者多热。但霍乱为寒热二气相杂,有纯寒之证,
无但热之因,故虚以理中温运脾阳;实宜姜、夏、连、岑温清并进,亦寒格吐下之治例
也。

霍乱转筋,必先其时风湿邪注于筋,脉当濡弱,时一弦急,宜桂枝茯苓

细辛白术防己汤主之(通行本佚)。

桂枝茯苓细辛白术防己汤方

桂枝三两茯苓三两细辛一两白术三两防己二两

上五味,以水五升,煮取二升,去滓,温服一升。

转筋者,筋急而转,痛痠难耐,其部多在膝以下,证由风湿邪注于筋,湿则筋缓,
风则筋急,风动湿滞,相引互发,故见筋转急痛之变,霍乱而兼转筋者,必其人先有风
湿在筋,加霍乱引发宿邪,乃有此变。脉当濡弱,时一弦急。濡弱者,太阴湿胜之象;
间一弦急者,风发也。宜桂枝茯苓细辛白术防己汤主之,茯苓、白术运脾利水,桂枝、
细辛祛风散寒,防己苦辛性寒,专泄经络之湿,能消水气,功走下焦(入脾与膀胱)。不
用当归者,恐助肠滑。杂证转筋,鸡屎白散亦良(《素问》有鸡矢醴方,治心腹胀,旦食不能


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暮食,名曰鼓胀,用鸡矢白干者炒香,以无灰酒煎,用布滤出汁,五更热饮,当腹鸣下黑水,腹胀即愈。
《金匮》有鸡矢白散,取乌鸡白毛者良,先以米喂一昼夜,取矢白瓦上炒焦,取方寸匕,清水和温服)。
盖鸡为木畜,其粪可去风,且消积也。

霍乱已(通行本缺已字),头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。
寒多不用水者,理中丸主之。

五苓散方

猪苓去皮白术茯苓各十八铢桂枝半两,去皮泽泻一两六铢

上五味为散,更治之,白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。

理中丸方

人参干姜甘草白术各三两

上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎,
温服之,日三四,夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法以四物
依两数切用,水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。若脐上筑者,
肾气动也,去术,加桂四两;吐多者,去术,加生姜三两;下多者,还用术;
悸者,加茯苓二两;渴欲得水者,加术足前成四两半;腹中痛者,加人参,
足前成四两半;寒者加干姜,足前成四两半;腹满者,去术加附子一枚。服
汤后如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。

此示霍乱吐下暴发之后,或里虚加被微风,故头痛身疼,发热而不恶寒。盖病后余
邪,非霍乱初起,便兼太阳之表(通行本缺已字,则全条病情皆误),热多欲饮水者,亦热为
客热,虽引水自救,因吐下胃阳已虚,必中府不能消水,恐多饮水停胃中,成表里不解,
水逆之变,宜五苓散运脾消水,且兼微和其外。若寒多不用水者,指中寒不渴,则发热
为胃阳外泄,宜理中丸,专理中焦,温脾以助中府之化。用丸而不用汤者,以证属余邪,
病机已缓(但仍以汤法为良)。后详加减者,备临时之消息也。脐上筑,为肾气之动,去术
恐其壅中,加桂以降冲气。吐多,去术之壅补,加生姜以宣胃阳,以呕家不喜甘故也。
下多者,还用术,运脾以止利也。悸为水在心下,加茯苓以利水,渴欲得水者,此指暖
水,脾津不升,加术以化气生津。腹中痛见于吐利之后,里气虚也,加人参以转大气。
寒痛者,加干姜以温脾阳,寒淫所胜,平以辛热是也。腹满者去术,恐令中满,加附子
以壮肾问动气,肾气温升,则脾阳运而虚满除矣。服后食顷,饮热粥以助药力,且吐下
谷气已虚,故当以粥饮长其胃气,勿发揭衣被者,温覆以取汗也。凡加减诸法,皆聊示
化裁之义。至若腹痛之变,正有虚实,邪有干移,宁限于人参、干姜两法,即腹满之属


伤寒杂病论义疏 
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虚者,亦不乏塞因塞用之例(用术治满者尤多))假令实满,则枳、朴宜加,又非附子所能
取效,学者若执一求之,未有不触途成滞者也。

伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日至阴经上,转入阴
必利,本呕下利者,不可治也。欲似大便,而反失气,仍不利者,此属阳明
也,便必硬,十三日愈。所以然者,经尽故也。下利后,当便硬,硬则能食
者愈,今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈,不
愈者,不属阳明也。

此示霍乱未已,重感伤寒之证。冠以伤寒者,其人当发热恶寒,头痛身痛,无汗。
伤寒表证,脉当浮紧,今其人脉乃微涩,微者卫气之衰,涩者荣气不逮。论霍乱则外证
不兼太阳,论伤寒则脉象不应微涩,且不当先见吐下,旋似伤寒(吐下未已。复更头痛恶寒
发热是也),此必本是霍乱,因吐下暴虚,客邪复感,今则转是伤寒。若吐下已止,复感
转伤寒者,病机较为易治,但脉象微涩,虽外具伤寒表证,亦当温中和外,不可但攻其
表。以微涩为里虚之脉,却虑四五日缠绵不愈,转至阴经之上,上犹关上之上,指其所
也,谓病至阴经之所在也。病机四五日转入太阴,外邪与太阴藏寒相合,必作自利,入
阴自利,法当急救其里。此言初病霍乱之吐下己止,过四五日,入阴复更利也。若初病
霍乱,吐下未止,复伤于寒,见伤寒霍乱并病之象,至四五日,病机转入太阴,利下益
甚,本为呕且下利之证,入阴则证象加剧,此霍乱之邪,与太阴藏寒合并,两邪交感而
脾阳内绝,故曰:不可治也。以下更示病随体异,亦有胃阳内复,四五日入阴之后,转
阳出府而自愈者(即指霍乱后伤寒,至四五日转入阴经之际)。若实胃阳内复,则其人必不再
利(旧病霍乱之时,下利已止),所以但欲似大便,而反失气,仍不利者,此为太阴之湿不
敌阳明之燥,脾阳之陷不胜胃气之升,失气为谷气下行,有转内实而外出阳明之象。故
曰:此属阳明也。转阳明即燥胜湿负,并非可下之证,燥胜则大便必硬,便硬知胃阳内
复。所以待下三日乃愈者,以霍乱后伤寒,真气之复较难,故必倍阳七阴六之数,六经
之气再周,而后病愈,故曰:所以然者,经尽故也。凡病有宿恙,或元气素虚,得外感
必愈期较迟,如风家十二日始了了之例。以下再辨便硬之证,其间仍有分别,如下利后,
当利止大便转硬,硬为阳明燥胜,则便硬必自能食,能食则胃气强而病愈矣。若今虽使
硬反不能食,则硬非阳明之盛,仍为阴强之结,阴结而消化失力,胃纳不进,则病机仍
为未愈,此时霍乱之后,中虚气馁,虽便硬不宜强通,当静以俟之,或一时升降运化未
及骤转,则到后经中,必颇能食,此胃阳以渐而复。到后经中,即复过一日之谓。若消
化之力内复,则必非暴一思食,故必待复过一经能食,始知真为食进,食进则再过一日,
病必向愈,故曰过之一日当愈。若不愈者,知病机仍未自阴转阳,虽使硬终属阴结,不
属阳明燥化之胜,故曰:不属阳明也。本条文义曲折,意在辨伤寒吐下,与霍乱之证不
同,且病后调理,尢当随证消息,静待真气之自为转运,戒凶凶者不可以躁进急功,则
知凡久虑内损之体,即峻补亦在禁例。若病不胜药,如久饥之人,骤与过饱,未有不促
其速毙者,此又论旨言外之微意也。

恶寒,脉微而复利,利止亡血也。四逆加人参汤主之。


伤寒杂病论义疏 
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四逆加人参汤方

甘草二两,炙附子一枚,生去皮,破八片干姜一两半人参三两

上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

此统论霍乱伤寒,病后亡血救逆之治。盖脉微复利,少阴肾气已衰,即外证恶寒,
亦卫阳内陷,而邪非在表,法当以救里为急。若利遂不止,则纯阴无阳,证为不治。假
令下利虽止,仍脉微恶寒不去,此非胃阳内复,而下焦自阖,乃津液已竭,而利无可利,
故曰:利止亡血也。血者精液之总名,后贤所谓利久亡阴者,正此亡血之证。恐四逆救
里,过于温烈,故加人参以救真精之竭(四逆汤原有人参一两,通脉四逆汤,加参至二两,此云
四逆加人参汤,人参重至三两,亦犹桂枝加桂之例。通行本于四逆汤缺人参者,脱简也)。师独名曰
亡血而不曰亡阴者,亦平辨正名之义,恐与阴竭阴枯之证相混。后贤有以腻补救利止亡
血之治,未之思矣(腻补如熟地黄之类,盖利止亡血,虽为津液内竭,治当使之阳生阴长,若加阴
精内枯,则阴阳两尽,必舌萎舌缩色绛,法在不治,若但阴竭而阳气犹胜,则又不至于脉微恶寒,非本
证之比类也明矣)。

吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

桂枝汤方

桂枝三两,去皮芍药三两生姜三两甘草二两,炙大枣十二枚,擘

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

此示吐利已止,余邪留于经络之候,当消息和解其外,用桂枝法小和之。桂枝为达
荣之剂,因吐利暴虚之后,不可过于辛散,曰小和,则法宜轻剂可知,亦霍乱伤寒后之
通治也。脉必虚缓而滞,下焦阖而脉兼涩者,加当归以养荣(当归有滑肠之效,吐利暴止,
犹当慎用。下焦阖即大便硬,无再泄之意,若滞下则当归又为合剂也)。

吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

四逆汤方

人参一两甘草二两,炙干姜一两半附子一枚,生去皮,破八片

上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一
枚,干姜三两。


伤寒杂病论义疏 
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此少阴厥阴合病之证。吐利手足厥冷,少阴也;发热汗出,四肢拘急(筋寒则急,筋
热则纵),厥阴也。恶寒知客邪外中,表里两急,为寒邪入表兼入里之证,《脉法》所谓
乘寒者是也。脉当沉弦而微,时一细紧。用四逆汤者,亦急当救里之义云尔。吐利止而
身痛不休,或恶寒不罢者,再与桂枝汤加人参、附子治之。

既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四
逆汤主之。

此示二阴合病之候。既吐且利,太阴脾阳之内亡也。小便复利,少阴肾阳之下陷也。
吐利亡津,当小便不利,今乃小便利,故曰复。小便利而肾气下沉,则在阴不得有汗,
今复大汗出,水火已成分离之象,下利而又清谷不化,则中下两焦之阳俱馁,在里清谷,
而外复身热;故曰:内寒外热,论证似阴阳离绝,而犹许以可治者,以大汗出后,尚能
自止,则府阳虽外越,仍未离根,脉象虽微细欲绝,而久按不变,则藏气但内微,未至
浮散。若神识清明,胃犹引食者,与四逆汤大剂急救,尚有回阳起死之望。假令真气已
漓,或汗出不止,则有旦占夕死之危。或呼吸息高,亦成肺肾不交之变。其吉凶生死之
占,全在脉息顺逆之判。大抵脉转浮散者死,脉绝不至者死。今脉微欲绝,去来仍自停
匀,无疏数参春之象,而神志犹清,呼吸不促,证象虽危而未绝,脉息虽微而有根,故
为可治。是知内寒外热之机,即为阴内阳外之变,其证属可治之例。虽身热大汗,而不
至液脱不止,虽吐利清谷,而不至一厥不还者,皆由厥阴经气,乍失顺接之度,以致二
阴俱病(太阴少阴),

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