造就成熟人格的实用通书心理医生-第14章
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行为疗法理论认为，人的行为，不管是功能性的还是非功能性的、正常的或病态的，都经学习而获得，而且也能通过学习而更改、增加或消除。学习的原则就是受奖赏的、获得令人满意结果的行为，容易学会并且能维持下来；相反，受处罚的、获得令人不悦结果的行为，就不容易学会或很难维持下来。因此，掌握了操作这些奖赏或处罚的条件，就可控制行为的增减或改变其方向。在此基础上，行为疗法提出了相应的以下两点基本假设：第一，如同适应性行为一样，非适应行为也是习得，即个体是通过学习获得了不适应的行为。但要注意，并非所有的行为变化都是学习得来的。第二个，个体可以通过学习获得所缺少的适应性行为。
行为疗法主要包括系统脱敏疗法、厌恶疗法、满灌或冲击疗法、阳性强化疗法、发泄疗法、逆转意图疗法、阴性强化疗法、模枋疗法、生物反馈疗法等。上述各种行为疗法的共同特点是：
（１）治疗只能针对当前来访者有关的问题而进行，至于揭示问题的历史根源、自知力或领悟，通常人为是无关紧要的；
（２）治疗以特殊的行为为目标，这种行为可以是外显的，也可以是内在的。那些要改变的行为常被看作是心理症状的表现；
（３）治疗的技术通常都是从实验中发展而来，即是以实验为基础的。
（４）对于每个求治者，施治者根据其问题和本人的有关情况，采用适当的行为治疗技术。行为疗法的实施，首先应通过选择，明确认定想更改、除去或养成的行为，如社交恐怖、广场恐怖、焦虑症等，然后就其治疗目标的行为性质，选择一套可描述的事先拟定的治疗策略与方法进行治疗。行为治疗不关心所谓“潜意识”或“内在精神的症结”，也不管病情发生的动态和因果关系，而是把着眼点放在当前可观察的非适应性行为上。行为疗法相信只要“行为”改变，所谓“态度”及“情感”也就会相应改变。与其他流派的治疗方法相比，行为疗法对治疗过程关心得较少，他们更关心设立特定的治疗目标。而特定的治疗目标又是施治者通过对求治者的行为的观察，对其行为进行功能分析后，帮助求治者制定的。因此治疗目标一经确定，新的以条件作用为前提的学习过程就可以开始进行了。
行为疗法从一开始就植根于实验的发现之中，它的理论基础主要来自于行为主义的学习原理；即经典性条件反射原理、操作性条件作用原理和模仿学习原理。其适应症主要为：
（１）首先是恐怖症，其次是强迫症和焦虑症等；
（２）包括职业性肌肉痉挛、抽动症、口吃、咬手指（甲）、遗尿症、暴露发作等；
（３）包括肥胖症、神经性厌食、慢性便秘、烟酒及药物成瘾等；
（４）包括阳萎、早泄、阴道痉挛与性乐缺乏、手淫等；
（５）包括恋物癖、窥阴癖、露阴癖、异装癖、同性恋等；
（６）包括考试综合症、学习障碍、电视迷综合症、电子游艺综合症、办公室心理压迫综合症等；
（７）如高血压、心律不齐等。
第五章 心理治疗法 第三节 心理治疗的方法（2）
二、系统脱敏疗法（ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｄｅｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ）
系统脱敏疗法又称交互抑制法，利用这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除神经症焦虑习惯的目的。系统脱敏疗法是由美国学者沃尔帕创立和发展的。沃尔帕认为，人和动物的肌肉放松状态与焦虑情绪状态，是一种对抗过程，一种状态的出现必然会对另一种状态起抑制作用。例如，在全身肌肉放松状态下的肌体，各种生理生化反应指标，如呼吸、心率、血压、肌电、皮电等生理反应指标，都会表现出同焦虑状态下完全相反的变化。这就是交互抑制作用。而且，能够与焦虑状态有交互抑制作用的反应不仅是肌肉放松，即使进食活动也能抑制焦虑反应。根据这一原理，在心理治疗时便应从能引起个体较低程度的焦虑或恐怖反应的刺激物开始进行治疗。
一旦某个刺激不会再引起求治者焦虑和恐怖反应时，施治者便可向处于放松状态的求治者呈现另一个比前一刺激略强一点的刺激。如果一个刺激所引起的焦虑或恐怖状态在求治者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不再会对该刺激感到焦虑和恐怖，治疗目标也就达到了。这就是系统脱敏疗法的治疗原理。
类似系统脱敏疗法的心理治疗方法在中国古代也有运用。据《儒门事亲》载：王德新的妻子旅途中，在旅舍的楼上住宿，夜逢盗贼烧房子，因受惊而堕下床来。自此以后，每听到声响，便会受惊昏倒不省人事。家人也只得蹑足而行，不敢冒然弄出声响，逾年不愈。医师戴人诊断后既让二侍女执其两手，按于高椅之上，在面前放一张小桌几。戴人说：“娘子，请看这木头！”便猛击桌，其妇大惊。戴人说：“我用木头击桌，有何可惊呢？”妇人吓后稍显安定，戴人又击桌，惊已显然减缓。又过一会儿，连击三五次，又用木杖击门，又暗中令人击背后的窗子。妇人慢慢从惊恐中平定下来。晚上又叫击其卧房的门窗，接连数日，从天黑直到天亮，一、二月后，虽听雷鸣也不惊恐了。
采用系统脱敏疗法进行治疗应包括三个步骤：
（１）建立恐怖或焦虑的等级层次，这是进行系统脱敏疗法的依据和主攻主向；
（２）进行放松训练；
（３）要求求治者在放松的情况下，按某一恐怖或焦虑的等级层次进行脱敏治疗。
１．建立恐怖或焦虑的等级层次。
这一步包含两项内容：
（１）找出所有使求治者感到恐怖或焦虑的事件，并报告出对每一事件他感到恐怖或焦虑的主观程度，这种主观程度可用主观感觉尺度来度量。这种尺度为０～１００，一般分为个等级，单位为ｓｕｄ，如图３—１。
（２）将求治者报告出的恐怖或焦虑事件按等级程度由小到大的顺序排列。表３—１是一位害怕考试的学生的主观等级的最后排列示例。
图３—１恐惧的主观度量尺度
表３—１一个害怕考试的学生害怕的等级层次序例事件
Ｓｕｄ１考前一周想到考试时２０
２考试前一个晚上想到考试时２５
３走在去考场的路上时３０
４在考场外等候时５０
５进入考场６０
６第一遍看考试卷子时７０和其他人一起坐在考场中想着不
７８０能不进行的考试时以上两步工作也可作为作业由求治者自己独自去做，但再次治疗时，施治者一定要认真检查，注意等级排列的情况。
２．放松训练。一般需要６—１０次练习，每次历时半小时，每天１至２次，以达到全身肌肉能够迅速进入松驰状态为合格。
３．分极脱敏练习。在完成以上两项工作之后，即进入系统脱敏练习。系统脱敏在求治者完全放松的状态下进行，这一过程分为三个步骤进行：
（１）放松。具体放松方法与技术参见本章“放松疗法”。
（２）想象脱敏训练。由施治者做口头描述，并要求对方在能清楚地想象此事时，便伸出一个手指头来表示。然后，让求治者保持这一想象中的场景３０秒钟左右。想象训练一般在安静的环境中进行，想象要求生动逼真，像演员一样进入角色，不允许有回避停止行为产生，一般忍耐一小时左右视为有效。实在无法忍耐而出现严重恐惧时，采用放松疗法对抗，直到达到最高级的恐怖事件的情景也不出现惊恐反应或反应轻微而能忍耐为止。一次想象训练不超过４个等级，如果在某一级训练中仍出现较强的情绪反应，则应降级重新训练，直至完全适度。
（３）实地适应训练。这是治疗的关键步骤，也是从最低级到最高级，逐级训练，以达到心理适应。一般均重复多次，直到情绪反应完全消除，方进入下一等级。每周治疗１至２次，每次３０分钟左右。比如对一个过份害怕猫的人，在治疗中，便先让她看猫的照片，谈猫的事情；等到看惯了，不害怕了，再让她接触形象逼真的玩具猫，再让她靠近笼子里的猫，接着慢慢伸手去摸，最后去抱猫，逐渐除去怕猫的情感反应。下面举一个运用系统脱敏疗法治疗演讲恐怖症的详细病案。
求治者，３５岁，男性，化学博士，系独子。母亲有焦Ｓ虑性格与广场恐怖症，对他照顾过度。父又故，原是一个被动退缩与严重口吃逃避社交的建筑工程师。朋友不多，社交Ｓ场合感到不自在，特别是在被人注意时，他自信心不足，考试前有不适感，但在班上发言无困难。
［第一次治疗］：收集病史施治者：你有什么问题？求治者：两年前开始，面对学生上课时感到很紧张，后来就避免教课，但学生或同事到办公室来讨论化学问题也使我很不自在。施治者：是只在大学里才感到焦虑呢？还是和朋友交谈时也是如此？求治者：只要谈到化学专业问题时，我便立即感到心跳、口干、手抖，其他场合无所谓。施治者：你说两年前开始，当时有什么特殊情况吗？求治者：平时在公开演讲前我虽然比一般人略为紧张一点，还能自己控制住。直到两年前我要上毕业班的课，这课程我比较生疏，虽然充分准备，但上课前与讲课时仍特别紧张，以后的情况越来越坏，在更多的情况下出现紧张，甚至一个学生来讨论化学问题时也是如此。施治者：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你的焦虑程度。表上有０—１００单位，０是绝对平静，１００是极度焦虑，即惊恐体验。那么你现在焦虑程度大概是多少单位呢？求治者：１５施治者：如果是一个学生到办公室来问问题呢？求治者：那可能是３０。
施治者：如果是两个学生一起来呢？
求治者：３５到４０。
施治者：如果是１０个学生呢？
求治者：那将达６０—７０，因为已经算正规上课了。
施治者：面对５０个学生上课会感到怎样？
求治者：上课前可达９０，上课时为７５。
施治者：１００个学生面前又怎样呢？
求治者：最紧张了，备课与上课时都将达９５，人数再多也就无所谓了，反正一样。
施治者：除了学生人数外，还有哪些因素影响紧张程度呢？
求治者：在听众注意幻灯片，演讲台遮住部分身体时，稍感轻松些，课程内容不太重要或随便交谈时也轻松些。讲授时间超过一小时或学生在课堂提问时，感到特别紧张。
施治者：好，现在我们来治疗这种适应不良的习惯。这个方法叫系统脱敏方法，能使你在公开讲演时不再那么敏感。
求治者：治疗怎样进行呢？
施治者：你首先应学会全身肌肉松弛的方法。
［第二次治疗］：放松练习首先让求治者靠在一张沙发或围椅上，头劲腰背和四肢都放在最舒适的位置，双腿不要交叉或悬空，双臂放在沙发或围椅的扶手上。施治者：下面我们便开始肌肉放松训练，因为全身肌肉放松有对抗焦虑的效果。首先你要知道什么是肌肉收缩与放松。现在请用右手紧握坐椅的扶手，并注意手掌、前臂与上臂有什么感觉？请注意，不同部位的感觉是有区别的。手掌具有触觉和压觉，前臂内侧应有肌紧张的感觉，请特别注意这种肌紧张的感觉。现在我握住我的手腕，请你将前臂用力往外推，然后向内拉，体验上臂外侧和内侧肌紧张的感觉，请你把左手也照样试一遍。现在练习头颈部的肌肉，请把眉毛往上抬，注意前额肌肉紧张的感觉。请皱起眉头，这是烦燥苦恼的表情，请注意面部肌肉紧张的感觉。我们就开始肌肉放松训练，请先均匀吸满一口气。好，把这口气均匀缓慢地呼出去，同时注意呼吸肌放松的感觉，好像把学生的包袱放下来了一样。请把额部肌肉放松，对着我（或镜子）看额部肌肉的收缩与放松。现在咬紧你的牙关，体验嚼肌紧张的感觉，再放松，完全放松后下巴是全下垂的。请将舌头用劲抵住上颚以体验肌肉紧张的感觉，然后放松，放松后舌头便有变大了的感觉。现在训练颈部肌肉，请不要靠背，笔直坐着，注意背部和颈部紧张的感觉。现在放松背部肌肉，靠在椅上，放松颈部肌肉，让头部随重量下垂，让头前倾或后仰，靠在椅背上。现在练习抬肩、举臂，体验肌紧张的感觉，然后完全放松，让肩背自然下垂。现在收缩腹肌，想象前面有人向你的肚子击来一拳，然后放松肚皮，使内脏有下堕的感觉。最后训练下肢，请将两侧脚趾往上翘起，把双腿用劲伸直，把双腿抬起来，我用手在膝部加压。对抗这个压力再抬起来，体验下肢前面肌肉紧张的感觉。现在放松这些肌肉。再将双侧脚趾往下勾起来，把双侧脚板往下压，把膝关节屈起来，我把你的小腿托起来之后继续屈膝，体验下肢后面肌肉紧张的感觉，再把这些肌肉完全放松。
现在从头到颈放松，放松腰背部肌肉，放松肩部与胸腹部肌肉，放松上肢肌肉，放松下肢肌肉，缓慢均匀地呼吸，放松全身肌肉，维持在松弛状态１０—１５分钟。回去请照此法每天训练１—２次，以达到２—３分钟内迅速放松全身的目的。设计焦虑程度等级，巩固肌肉松弛训
［第三次治疗］：练。
根据公开讲课内容的重要性，听众的多少，讲课的时间，有无幻灯片及屏障来设计，并提出一个在全国性学术会议上作报告的现场预习。设想听众１５０人，没有幻灯，没有讲台作屏障，持续讲１小时，讨论半小时为现实情景，患者三个月后将出席这个会议，医师问患者现在主观不适程度是多少，根据０—１００单位的主观不适程度计。求治者：我现在不感到紧张，为时尚早。
施治者：两个月后演讲，现在感觉怎么？
求治者：也许是２５个单位。
施治者：六星期呢？
求治者：还是２５。
施治者：一个月后演讲？
求治者：稍高一点，３０单位。
施治者：三周后？
求治者：这才真正有点紧张，４５。
施治者：一周以后？
求治者：５５。
施治者：五天之后？
求治者：６０，我会成天担心这事，睡不好，工作时分心。
施治者：那么四天后呢？
求治者：６５。
施治者：三天以后？
求治者：很糟，７５。
施治者：两天后？
求治者：还是７５。
施治者：明天怎么样？
求治者：接近于惊恐，８０。
施治者：７小时后，现在是上午８时，下午３时开始演讲。
求治者：８５。施治者：１小时以后呢？求治者：此时真的坏透了，肯定达到９０。
施治者：进入会议室，开始演讲之�
