常见心理疾病--异常表现-第22章
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（2）交往中尽量主动给予知心朋友各种帮助。这有助于以心换心，取得对方的信任和巩固友谊。尤其当别人有困难时，更应鼎力相助，患难中知真情，这样才能取得朋友的信赖和增强友谊。
（3）注意交友的〃心理相客原则，，。性格、脾气的相似和一致，有助于心理相容，搞好朋友关系。另外，性别、年龄、职业、文化修养、经济水平、社会地位和兴趣爱好等亦存在〃心理相容〃的问题。但是最基本的心理相容的条件是思想意识和人生观价值观的相似和一致，所谓〃志同道合〃。这是发展合作、巩固友谊的心理基础。
3．自我疗法。具有偏执型人格的人喜欢走极端，这与其头脑里的非理性观念相关联。因此，要改变偏执行为，偏执型人格患者首先必须分析自己的非理性观念。如：
①我不能容忍别人一丝一毫的不忠。
②世上没有好人，我只相信自己。
②对别人的进攻，我必须立目p予以强烈反击，要让他知道我比他更强。
④我不能表现出温柔，这会给人一种不强健的感觉。
现在对这些观念加以改造，以除去其中极端偏激的成份。
①我不是说一不二的君王，别人偶尔的不忠应该原谅。
②世上好人和坏人都存在，我应该相信那些好人。
③对别人的进攻，马上反击未必是上策，而且我必须首先辨清是否真的受到了攻击。
④我不敢表示真实的情感，这本身就是虚弱的表现。
每当故态复萌时，就应该把改造过的合理化观念默念一遍，以此来阻止自己的偏激行为。有时自己不知不觉表现出了偏激行为、事后应重新分析当时的想法，我出当时的非理性观念，然后加以改造，以防下次再犯。
4．敌意纠正训练法。偏执型人格障碍患者易对他人和周围环境充满敌意和不信任感，采取以下训练方法，有助于克服敌意对抗心理。
（1）经常提醒自己不要陷于〃敌对心理〃的旋涡中。事先自我提醒和警告，处世待人时注意纠正，这样会明显减轻敌意心理和强烈的情绪反应。
（2）要懂得只有尊重别人，才能得到别人尊重的基本道理。要学会对那些帮助过你的人说感谢的话，而不要不疼不痒地说一声〃谢谢〃，更不能不理不睬。
（3）要学会向你认识的所有人微笑。可能开始时你很不习惯，做得不自然，但必须这样做，而且努力去做好。
（4）要在生活中学会忍让和有耐心。生活在复杂的大干世界中，冲突纠纷和摩擦是难免的，这时必须忍让和克制，不能让敌对的怒火烧得自己晕头转向，肝火旺旺。
16．边缘性人格异常
◎始于成人早期之前，在各种环境背景下表现的一种广泛模式，对人际关系、自我形象、情感表现极为不稳定，且非常容易冲动。表现下列中五项或以上：
◎非常疯狂地去努力避免真实或想象中的被遗弃。
◎注意：但不包含准则五中的自杀或自伤行为。
◎不稳定且紧张的人际关系模式，特征为在过度理想化及否定其价值两极端间变化。
◎认同障碍：自我形象或自我感受持续且明显不稳定。
◎至少在两方面可能导致自我伤害的冲动行为（如：花钱、性、物质滥用、鲁莽的驾车、暴食）。注意：但不包含准则五中的自杀或自毁行为。
◎重复发生的自杀行为、姿态、威胁或自伤行为。
◎由于心情的明显反应而导致的情感不稳定（如强烈且阵发性的心情恶劣、易怒或焦虑，通常仅持续数小时，极少会超过几天）。
◎长期感到空虚。
◎不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制（如常发脾气、总是愤怒、一再打架）。
◎暂时性与压力源相关的妄想意念或严重的解离症状。
各项准则的补充说明（DSM…IVP。650）
◎他们会经验到强烈的被遗弃的恐惧及不适当的生气，即使只是短暂的分离或不可避免的计画改变（如谘商员改时间或重要他人迟到等）。他们会相信这种「遗弃」意味着是他们不好，这种对被遗弃的害怕会让他们无法容忍孤单，或非常需要与人为伴。
◎他们会在第一二次见面即理想化那些潜在的照顾者或情人，要求长时间的相处，并在关系刚开始时便分享非常亲蜜的事情。然而他们又会很快的开始贬低那些人，认为他们照顾的不够、给的不够、在身边的时间不够。他们也很能同理及照顾其它人，但前提是对方必须在他身边并能回报他的需要。
◎他们会快速而戏剧化的改变其自我形象，这样的特征会表现在突然改变对生涯的计画、性认同、价值或朋友的类型；他们的自我形象是自认不好或邪恶的，但有时也会感到自己好像不存在似的，这种感受常发生在他们觉得缺乏有意义的关系、照顾或支持时。同时他们在非结构的工作或学校环境中的表现也可能很糟。
◎自杀成功率约8％…10％。他们借着重复的自杀或自伤来寻求他人协助；有时这些自伤行为会在解离经验出现时发生，他们在自伤中会因为感觉到自己还有感受的能力而得到纾解，或是用来补偿那种觉得自己是邪恶的感觉。
◎他们的不稳定情感反应着对人际压力的过度反应。他们很容易感到无聊，有慢性的空虚感，不断的找事情做；他们也经常表现出强烈且不适当的愤怒，并且无法控制他们的愤怒。他们会表现出极端的讽刺或口不择言，尤其是当照顾者被看成是忽视、退缩、不照顾或遗弃他们时。但在表现后又会感到羞耻及罪恶，因而又加深了他们认为自己是邪恶的看法。
◎他们的解离现象并未严重或持久到可以作为其它诊断，这种现象最常发生在面对真实或想象的遗弃时，这些症状是短暂的，持续几分钟或几小时，当照顾者的关心照顾恢复时（真实或想象的），这些症状会有纾缓现象。
相关特征或病症（DSM…IVP。652）
◎具有边缘性人格异常的人，或许会有在一个目标快要达成的时候，就将其毁掉的模式（例如在毕业前辍学、才刚讨论完治疗的成效后就严重退化、在关系可能延续时就将关系破坏等）。有些人在有压力的时候则会发展出一种类似精神病的症状（例如幻觉、身体形象扭曲、关系意念、HYPNAGOGIC现象）。
◎他们也可能觉得和替代的客体在一起比真正的人际关系更有安全感（如宠物、无生命的物体）。他们可能会因自杀而死亡，特别是伴随著情感性异常或与物质有关的异常发生时，或者他们也可能因自虐行为或自杀企图而变成残障。
◎一再失业、求学中断、婚姻破裂也是很常见的，在他们的童年历史中，也往往会发现身体或性虐待、忽视、敌意冲突、早年失亲或分离的记载。
◎经常与第一轴的异常同时发生，如情感性异常、与物质有关的异常、进食异常（明显的易饿症）、创伤後压力异常及注意力缺失或过度活动。
◎边缘性人格异常也经常与其他人格异常同时发生。
特定的文化、年龄与性别特徵
◎有认同困扰的青少年及年轻成人（尤其是当伴随著使用药物），可能会短暂地表现出一些看来像是边缘性人格的行为，例如情绪不稳定、「存在」困境、不确定、焦虑烦躁的选择、性取向冲突、及在竞争的社会压力下选择生涯等等。
◎女性（约75％）较易被诊断为此症。
流行率
◎一般人约2％。
◎心理健康中心个案约10％。
◎精神病住院患者约20％。
◎人格异常者中约有30％至60％为此症。
病程
◎病程变异相当大。最常见的模式是成年早期的慢性不稳定，伴随著严重的情感与冲动控制不良，及经常使用健康与心理健康资源。
◎此病症的伤害及自杀的危险以成年早期最高，而後随著年龄增加递减，大部分的患者到了三、四十岁时，他们的关系及职业功能会渐趋稳定
家庭模式
◎直系亲属患此症的比率为一般人的五倍，同时家中的反社会人格异常、情感性异常及物质相关异常也会增加。
区别诊断
◎边缘性人格异常经常与情感性异常共同发生，如果同时符合两种标准，应做两种诊断。
◎几种人格异常的特徵相似，在区分时应注意彼此的差异。但若同时符合数种人格异常的诊断标准，皆应标记出来。
◎虽然戏剧性人格异常也被视为寻求注意、操弄行为、情绪快速改变；边缘性人格异常与其不同之处在自毁行为、以愤怒破坏亲密关系、慢性的深沈空虚寂寞感。
◎被害意念与妄想在分裂型人格异常与边缘性人格异常中皆会出现，但後者的症状是更为短暂的、人际反应的及对外在结构反应的。
◎被害人格异常与自恋人格异常都会对轻微刺激有生气反应，与边缘性人格异常的差别是前二者在自我形象上相对较稳定，且较不易有自我毁灭、冲动、被遗弃的现象。
◎反社会人格异常也会表现操弄行为，但其目的较偏向获取利益、权力或其他利益；而边缘性人格异常的目的则为获取照顾者的关心。
◎边缘性人格异常与依赖性人格异常都害怕被遗弃，但前者对遗弃的反应是空虚、愤怒、要求，同时比後者出现更多不稳定及密集关系的典型模式；後者则会更加姑息、顺从或寻求替代的照顾与支持者。
◎边缘性人格异常必须与因一般药物状况导致的人格改变区分开来，因为後者是由药物对中枢神经系统造成的影响；同时也需与慢性物质使用所引发的相关症状区分。
◎边缘性人格异常也需要与认同问题有所区分，後者是在某些发展阶段对认同的关心，并不视为心理异常。
其他补充资料
◎BPD患者的自伤行为比慢性忧郁症、重郁症及精神分裂患者多。BPD及精神分裂症患者的自伤行为与神经认知不良（neurocognitivedeficits）有关。（Burgess；J。W。；1991）
◎儿童时期被诊断为BDP者（DSMIII…R），往往也有重大创伤後压力异常（78％）。（Famularo等；1991）
◎针对临床心理师所进行的半结构访谈发现：多数人皆认为DSMIII及DSMIII…R对BPD的诊断标准缺乏表面效度、标准不够具体、容易对心理师及研究者造成误导。（Zanarini等；1991）
◎BPD也会与其他病症同时出现，包括重郁症、燥郁症、饮食异常、酒精与药物滥用；50％的BPD患者会出现严重忧郁期。
◎开药时必须小心有些病人会服药过量。
◎在网路上查询时，与BPD时常一同出现的字眼有：童年时虐待、性虐待、忧郁、自杀、分裂（split）、投射认同等。
原因（补充）
◎Kernberg（1975，客体关系取向）认为，BPD患者在出生的头几年会有许多强烈挫折与攻击的经验；当一个小孩在忍受长久的挫折後（尤其来自母亲），会产生强烈的愤怒与攻击，小孩会将这愤怒投射到母亲身上，扭曲了孩子心中的母亲影像，孩子一方面因愤怒而想离开，另方面又因害怕而想靠近，小男孩可能会藉走向同性恋来替代对母亲的需要，或是发展出自恋或混乱的生活型态来报复母亲；小女孩则会去寻求依靠父亲来替代母亲，但其父亲形象早已受到母亲攻击形象的污染，因此父亲亦无法依靠，最後用人际关系混乱或是抗拒异性来否认其需要。
◎BPD患者由於其内在的诸多冲突情绪，造成其早期的客体关系呈现出的是一种未能整合的型态，同时也反映出他支离破碎的自我，每一片段的自我都是一部分的自我，这些不同片段的自我随时等待不同的对应客体出现以作出回应，因此他们拥有的多为部份客体关系，他人部份的好会被视为全好，部份的坏又被感受为全坏，全好全坏交相冲突，及以攻击愤怒与挫折为基础的情绪本质，共同形成了BPD患者生活的主旋律。
◎比较有认同障碍与无认同障碍小孩的母亲发现，前者的母亲有较多的忧郁徵状及符合较多BPD诊断标准（53％：6％）。（Marantz等；1991）
◎被诊断为BPD的儿童有性虐待或身体虐待的经验比例，多於一般儿童。（Goldman；1992）
◎Muller（1992）提出BPD的分裂现象（splitting）可能有其生理基础：由於婴儿左右脑交互沟通与协调的功能尚未发展成熟，且未学会使用语言，而在分离…个人化期（18…36个月），若必须进行强烈的分裂过程（将母亲内在客体分裂为好妈妈与坏妈妈），将造成不同於一般人的脑侧化方式。
◎母亲养育方式与BPD有关：母亲「养育态度不一致」和「过度投入」两因素必须同时出现才能有效预测BPD。且「养育态度不一致」较无法预测其他第二轴的病症。
治疗
◎最好的治疗方法是药物与心理治疗并用。且最好心理师有用药的能力，如此能将转移的问题减到最单纯。若不行，至少所有参予治疗的人员，彼此的沟通要够好。
◎心理治疗中以动力治疗及辩证行为治疗（dialecticalbehaviortherapy，DBT）效果最好。前者以患者的内在经验、关系及自毁行为为焦点，每周进行一到三次会谈；後者以因应技巧及行为结果为焦点，每周进行一次个别或团体治疗。不论用哪一种治疗，患者较适合结构的方式，治疗师应说明进行的时间表、长度（包括何时开始与结束）、付费方式及地点。有结构的安排能提高治疗的稳定与效果。
◎治疗的核心问题之一是暴怒，治疗师应保持坚定与持平的态度面对，避免退缩或对患者生气，以免反转移的出现。
◎治疗师应帮助患者看到他的冲动行为与其内在想法、情绪间的关系。
◎动力心理治疗的一个重要原则是反应性自我功能：营造一个具有他人表徵的内在世界，使患者有能力思考自己与他人表现行为时的心理状态。
◎另一个重点是界限设定，告诉患者什么行为能做及什么行为不能做，尤其需要针对那些对患者、治疗师及治疗有伤害或威胁的行为。若不做界限设定，甚至可能加重患者人格方面的病症。
◎由於多数患者有童年期心理创伤的经验，因此可藉由那些常能引起治疗师反转移的愤怒与操弄行为，来了解其早年创伤。曾有研究发现，将患者的攻击行为解释为转移现现会破坏治疗关系，因为患者会将这样的解释视为对他的不认同；若能以同理的态度看待患者，视其愤怒为对早期经验的一种适应方式，则能促进治疗关系。对转移的解释应在一系列的支持治疗後才开始进行。
◎从动力治疗的观点来看，转移及反转移现像是最值得注意的，二分法（splitting）及投射认同是BPD患者主要的防卫机转，二分法指患者视他人为全好或全坏，投射认同指患者先将当年的虐待者内射成个人的内在心理表徵，然後在治疗时将此内在虐待者心理表徵投射到治疗师身上，同时开始在行为及感受上都变得像当年那个被虐待的小孩。此时治疗师很可能会接收到这种投射，因而自动化的产生对映反应而形成反转移。
*整个投射认同的过程大致包含三个心理角色：虐待者、受害者及拯救者。一般的顺序为，治疗师被视为（或自视为）拯救者，患者为受害者，拯救者为了成功的拯救被害者（完美妈妈），逐渐开始付出越来越多，如额外约谈、不收费用、半夜接电话、拥抱患者等，�
