王绵之方剂学讲稿-第15章
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用桂枝、细辛、羌活、防风，因为阳气不足，阳气虚，寒邪必
然伤人较深，所以要用少阴经的药，也就是细辛，从里往外
发，用这两个药来代替麻黄，与桂枝相配更好地发汗。从这四
个发汗药来考虑t既要达到辛温发汗的目的，叉要防止用这些
药以后有亡阳之弊，所以也得避开麻黄不用。补气、补阳的时
候，用人参、黄芪、附子、甘草．温阳益气，不仅加强丁补气
的作用，还兼有防止汗出过多的问题。所以用黄芪的意思，除
了补气以外，和麻黄加术扬、越嫜加术汤用白术一样，还可以
防止汗出多，防止麻黄这类药耗伤阳气。用川芎和赤芍，加强
了和血的药，嗣为所治的是阳虚而不是阴虚，所以在补阳气以
后，再加上和血的药，就能够更好地通调血脉使汗出，因为血
汗同塬·血与汗的物质基础是一致的，但是还怕赤芍性寒能够
凉血，影响发汗，所以赤芍要炒，制其凉性。用生姜，并不是
用它的发散，而是要更好地鼓舞胃气，温胃行气，同时跟大枣
配合，升腾脾胃升发之气。为了不使生姜作为发表药来用．所
以生姜要煨一下。在配伍方面也非常讲究，因为本证是相当危
险的病，危险不在表寒，而危险在阳气之虚，如果表证不解，
很快由于附气虚而变为里寒证，就可能出现四逆类的情况，因
此这个方子是在这样一个特殊情况下用的。下面看看附方，麻
黄附于细辛汤和麻黄附子甘草汤，都是麻黄和附子相配，来助
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阳发汗，都是治疔阳气虚．寒邪伤人探．不但是表有寒，里也
有寒，因此在治疗的时候，必须表里之寒并治，要抬里寒，就
必须扶阳，所以廓黄和附子并用。从原方上可以看出区别，少
阴病是不应发热的，如果见了步阴病证，就是四肢不温，脉微
纲，但欲寐，说明阳气虚，有寒。细辛人少阴，最善于驱除人
身最深处的寒，独活也有相似的作用，治少阴伏寒，可是如果
少阴病二三日，没有里证，就用甘草不用细辛，从这里可以看
出，对麻黄的使用是非常注意的，在冈岍始得病的时候，病程
不长，对阳气的损害不大，可以用麻黄和细辛并用，配合附
子，到了二三日以后，不见星证，就不用细辛，而用甘草了，
来缓台麻、附峻烈之性，这是《伤寒论》中遗药组方非常严谨
的一例。
换句话说，即使在这样的时候，也不主张强烈地发汗，解
表。所以回过来再看再造散，就可以理解它处处避开麻黄，叉
要达到辛溢解表的作用，所以用桂枝加羌、防和细辛，因为它
是无阳证，表证又很明显，因此，必须这样治疗。还要握到细
辛，味道特别辛散，容易耗散人的真气，另外根据其人肾经，
所以肾阴虚而有寒，当然阳也虚，这种情况用细辛要注意。使
用不当能使肾中虚阳外越．出现假热，面红如故。要补充说明
的是，小青龙汤证应与寒饮、肾不纳气医*Ⅱ开，如皋寒饮而肾
阳虚及肾不纳气时应用小青龙汤t要注意t麻黄和细辛都是相
当强悍的药。说明用赤芍防止缨辛、桂枝，互相配台不至于伤
阴动血，所眺说再造散中的交叉关系很多，要理解在这样危重
证的时候，如何来处理。通过本方这样的处理，也就学会了药
的特点的配合作用。助阳必须用甘温，甩辛热，而表露证要用
辛温来治，所以在方子的配伍当中，从总的“温”字来说是一
致的，因此就是要防止温太过，特别是温燥太过。作为阴虚的
表证，多表热，可有时受寒还投有化热时，或者说，索来有出
血证，就要注意预防导致出血。
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惹白七味绽
（《外台秘要》）
【组成】 葱白《#目．一*（9g） 干葛∞，女自（9n 新豉一☆
（6g） 生姜切，二告（0g） 生麦门冬｛0，六音（9¨ 干地黄^合
（0g） 劳水^*，“〃*2一十遍
【用法】上药用劳水煎之三分减二，去滓，分温三服。相
去行八九里．如觉欲汗，渐渐复之。忌芜荑（现代用法：水煎
温服）。
【功用】养血解表。
【主治l病后阴血亏虚，调摄不慎．感受外邪，或失血
（吐血、便血、咳血、衄n）之后，复感冒风寒，头痛身热，
徽寒元汗。
l方解】葱白七味戗是一个养血发汗的方剂，其中发汗主
要是葱白和豆豉，在用葱、豉的同时。加葛根、生姜，作为解
表药。葱，豉的发汗加上生姜，还是比较温和的。就是一个治
疗小感冒，小发散的方子。葛根不是温的，在这里是用来升发
阳明之气以促发汗解表，同时用了地黄和麦冬，这两睐药是用
来补血的，圆为麦冬地黄膏治疗血虚是一个专门的方子，血扦
同源，所以把这两个方子合到一起，能加强解表的作用，因为
地黄、麦冬是凉腻的药，所以加上葛根，生姜．同时还考虑到
用水（劳水）的问题，都是交叉相互为用。
服法要注意，服药后大约经过走八九里地的时间，感觉到
要出汗，渐渐加衣被，防止汗出过多．这就体现了中医的特
点，治病治人。中医讲得很清楚，血汗同源，在《伤寒论》中
有很多注意事项，不能乱发汗，乱发汗容易动血，容易出许多
变证，少阴病更不许发汗，这是一个基本的禁忌原则。在这些
禁忌原则之下，再想办法来治疗，在解衷的时候，处方当中用
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滋明养血发汗，另一方面还要防止汗出过多
船减藏蕤殇
（《通俗债寒论》）
【组成】 生葳蕤=哉至i《（9g） 生葱白=杖§=救（6g） 桔
梗一戡§钱半（0g） 东白薇t分钱（0g） 淡豆豉三钱i四谯（0g）
苏薄荷一幢i镪半（5g） 炙草Ⅱ分（1 5g） 红枣=枝
（用法l水煎，分温再艋。
【功用】滋明清热，发开解表。
【主治】素体阴虚，感受外邪。头痛身热。微恶风寒t无
汗或有汗不多，咳嗽心烦，口渴ⅡⅨ干，舌赤脉数等症
f附方】葳蕤汤（《备急千金要方》）葳蕤白薇麻黄
独活杏仁川芎甘草青布香各=两石膏=日。毗咀，斟
水八升，煮取三升，去滓，分三服，取汗。若一寒一热，加朴
硝一分，大黄三两下之。如无术香，可用麝香一分。功用：疏
风解表，清热养阴。主治：风温之病，脉阴阳俱浮。汗出体
重，其息必喘，其形状不仁，嘿嘿不欲眠，下之则小便难，发
其汗必谵语．加烧针月q耳聋难言，但吐下之则遗矢便利。如此
疾者，葳蕤汤主之。
【方解】最早记载，生葳蕤（生玉竹）治风温，风温初
起，它不但是作为滋阴药。而且兼有解表之功，可是现在一般
的感冒不用这些滋腻之品。当然还有一些其他的药，这些药关
键还是葱，豉t加薄荷，加桔梗，可是，方中不仅加葳蕤，同
时还加丁白薇，一个是滋阴，一个是凉血．因为煮体阴虚而用
它。为什么素体阴虚用它呢’舌是赤的，脉是数的，一般的表
证不见这个证，一般的风热、温热之邪，也不见这个证，见到
这个证有恶寒发热，舌赤，说明内热盛，又没有见到其他内热
的情况，说明素体阴虚有内热t所以在这样治疗的时候，总的
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原则是用辛凉解表的办法加上养阴的药，这个方子的意思就是
这样。一般不用滋腻的药，也不用白薇这样凉血比较厉害的
药，因为用凉血药．掌握不好会影响发汗解表。这个方子和葳
蕤扬此．用药的风格截然不同， 个是大刀阔斧的药，一个是
非常细腻的药，它也是治疗风温的，它的证基本上就是《伤寒
论》第穴条的条文来的，可以辛凉解表。由于当时没有这些
药，所以还是用一些香燥的药，麻黄、独括、川芎，还是用了
石膏。后来的方子在辛凉解表时，辛凉药和辛温药相配，误汗
亡阳、大汗伤阴这些就很少见了，这是由于药物品种比过去丰
富了，方药配伍也就更加精细了。
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泻下剂，以泻下药为主，具有通达肠胃，荡涤积滞的功
用，用来治疗有形之邪雨致的里宴证。“里宴”的含义较广泛，
泻下剂治疗的是有形之邪，它属于下法范围，但并不代表整个
的下祛。另外…食、水、痰、血、虫也是有形的，也可以用泻
下的办法来治疗，但是因为分章的不同，所以放在其他章节论
述。《内经》云：“其下者，引而竭之，其实者，散而泻之”，
另外还有“中满者，泻之于内”等，因为六腑之气，H通为
顺，腑是拇而不藏，必须要通畅，一旦不通畅，结存在里边，
就使得人体整个气机紊乱，靖浊难分。人体气机升降出^正常
的时候，清在上，浊在下，而现在有形的积滞在里边，整个气
机不能正常升降出A，这样就导致许多变化，产生了各种病。
这种原因造成的病，只要通就可以了，所以临床上，荡涤里
实，可以租快使病去。当然。里实包括很多，还有不同性质的
问题，例如热积，泻后，．马上就能热清．神志不清也能神清，
因为它是有形之邪和无形之热相台，不去实就去不了热。外感
之病邢传里而化热，本来是无形的，可是当它龌有形之积结合
的时候，不去有形，就无法去无形。除了热性的。还有寒性
的，还有的不是食而是水，但是通过泻去有形之实，不但寒热
之邪随有形之郡而解，而且人体阴阳之气可以正常地恢复。总
之，泻下剂是用来通六腑之气，腑气一通，传化就会正常。因
为有寒热虚实之分t所以要根据具体的方子来具体说明，也可
以根据不同的里实证，用不同的办法。但是要注意，首先要知
道确实是有形之实证，虚证不能用，因为泻下剂经常要配伍行
气和恬血的药，帮助它更好地泻除有形之实邪，如粜是虚证用
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了行气活血的药，必然损耗气血。还要注意，泻后不等于病痊
愈，因为舀后要考虑脾胃是否恢复，脾胃如果没有恢复，一定
要继续给予调补。饮食一定要注意，特别是有形之邪祛除以
后，因为气通顺．往往喜欢吃，想吃，如不慎饮食容易再次产
生食积。笔于邪水在里，就更要注意，水需要用褥法的时候，
无论是什幺性质的水，饮食禁忌都耍非常注意。总的原则是，
吃东西要寒温适中，清淡而松软．容易消化。热结．就是郭热
和有形之实邪相结，外邪或者是寒，或者是热．人里生热，温
热之邪率身就是热的，当A里、人阳明或者在其他部位，就可
以和有形之邪相结，无形和有形结在一起，这样的实邢就得用
寒F的办法。寒下能够清热去积，特别是热病热结阳明的时
候，往往是一泻而热清，就是无形之热，随着有形之实一同祛
除。这时单用清热是不行的，古人有句话，“扬汤止沸，不如
篆底抽薪”，所以釜底抽薪是治疗阳明热结，阳明腑实证最好
最快的办法。但是寒下不仅仅是治疗阳明腑实证，我们通过两
个方子就可以理解。另外，所谓急下存阴，是比较好理解的。
因为热邪伤阴，热越盛，阴越伤，热结越实，越不容易下行而
出，所以在寒下的同时，要采取滑下的办法，柱不同的方剂
中，有不同的体现。首先，从太承气汤来看，是菇型的阳明腑
实，热结在里。主要症状就是身热，汗出，大便不通。大便秘
结，腹部满痛拒接，由于胃气不得下降，｝虫气上填，所以随着
里边腑宴程度而影响到胸脘部痞满，进一步要注意手足渡然秆
出，这个汗出和白虎汤证不同，汗没有那么多，因为热人阳明
而成腑实的时候，津掖已伤，所以这个汗不要理解为全身大
汗。另外到后来．由于里热特盛，玎以出现手足不肘的汗出较
多，一阵一阵的，见到这个情况，阻为脾主四肢，阳骄也主四
肢t汗都是从里而出，临床见到这种扦出说明津液更伤。关于
区别津液损耗轻重的问题，要看舌苔，既然是热结阳明，当然
是黄腻苔，而且黄是比较深色的黄，而且是干的，程度越重，
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颜色越揉，越干．由深黄而焦黄，而焦黑，甚至舌头上可以出
现裂纹、芒刺，这都说明里热盛，律禳大伤。掌握了这些情
况，就可以知道其他相应出现的症状，如口渴、神昏、谵语。
还有一个不同之处，日脯加重，所以神昏，和热入营血出现的
神昏不同，有清楚的时候，但是日哺加重，这样的情况，用寒
下的办法，大便一通，可顿然而解。这里还要注意，尽管存在
很多有形之积，看上去腹部并不高起，和气胀、腹水都不同，
但有一点，腹部是硬而拒按的。还有一个舌苔颜色，强调注意
上面津液的多少，但是我们现在条件不同了，往往在医院里经
过输渡，舌苔就改变为上边是白黄，透过白苜可以看到黄苔。
有时看不到黄菩，是因为输掖或寒凉药用得太多。这时还可以
通过骑齿来确诊，温病辨舌验齿有一句话叫前板齿燥。输液可
以解决人体一般体莜的不足，使舌苔产生自精苔，但是对于人
体的津液亏损，阴分不足就不能起到根本解决的作用，所以这
时看牙齿却是千的，严重的甚至牙齿如枯骨。
大最宅…历
（《伤寒论》）
【组成】 大黄口两，酒洗（10g） 厚朴八日，｝＆，&（10g）
枳实五枚。炙（1zg） 芒硝=音（9∞
【用法】以水一斗．先煮二物，取五升，去滓，内大黄，
更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得
下，余勿服（现代用1岳：水煎，大黄后下，芒硝溶服）。
【功用】峻下热结。
【主治】①阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞
满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足溉然汗出，舌苔
黄燥起剌，或焦黑燥裂，脉沉实。◎热结旁流。下利清水．色
纯青·脐腹疼痛，接之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数而实。
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◎里热实证之熟厥
【附方】
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痉病或发狂等而见里热实结者。
（1）小承气沥（《伤寒论》） 太黄口M，Ⅺ挑（10g）厚朴=
月，女＆，＆（6g）枳实=＆．^｝，￡（9g）。以水四升t煮取一升
二合，去滓，分温二服。初服汤．当更衣，不尔者，尽饮
之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治；阳明腑宴
证。话语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而
疾；痢疾初起，腹中胀痛，或脘腹胀满，里急后重者，亦可
用之。
（2）调胃承气汤（《伤寒论》） 大黄月爵．女皮，清酒冼（12g）
甘草=目，￡（6g） 芒硝半升n2g）。以水三升，煮二物至一升，
去滓，内芒硝，更上微火一两沸。温顿服之，“调胃气。功
用：壤下热结。主治；阳明病胃肠燥热。大便不通，口渴心
烦·蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑
数；以及肠胃热盛而致发斑吐衄，口齿、咽喉肿痛等，亦可
治疗。
（3）复方太承气汤（《中西医结台治疗急腹症》） 厚朴
15～30g炒莱菔子1 5～30g枳宴1跆桃仁9g赤芍l 5g
大黄】殛（后下）芒硝9～15g（冲服）。水煎服。最好用胃管
注人，璺2～3小时后t可再用率方灌肠，以加强攻下之力量，
有助于梗阻之解除。功用：通里�
