王绵之方剂学讲稿-第16章
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注人，璺2～3小时后t可再用率方灌肠，以加强攻下之力量，
有助于梗阻之解除。功用：通里攻下。行气活血。主治：单纯
性肠梗阻，属于阳明腑实，而气胀（即痞满）较明显者。
l方解】学习大承气汤，可咀回忆一下总论里面的小承气
扬和厚朴三物汤，由于主要的病机不同，君药、臣药的位置不
阿，用量也不同，在这里，极容易误解。有人机械地认为君药
的分量必须是方中最大的，但是，在这里虽然厚朴量比大黄
大，但“主病之谓君”，君药还是大黄，太黄可以泻热积，可
以清热。芒硝作为臣药，就是润的意思，它味咸性寒能软坚润
燥，协助大黄来泻陈热积而燥实的大便。而厚朴和枳实都是下
k下篇各 论
气的药，特男Ⅱ是枳实，是肠胃经的药，这两个药作为佐药．就
是利用它向下行气的作用，协助硝、黄来荡涤积滞。同时大承
气证的特点是除了腹部的症状，上面还有胸腹痞满的情况，从
胸到腹，都是胀满，而且腹部满痛拒按。在这里要注意煎服
法，大黄必须后下，才能达到预期的效果。
大承气场还可以治疗其他的证，例如痉病，虽然可以用，
但关键还在于大便秘结而有热，如果没有腹部症状，没有大便
秘结，投有这样的舌苔，就不能用。在临床上热结旁流容易误
解为大便自通。其实热结旁流是里热太盛，大便燥结，而里热
蒸迫津液下流，排出物是稀的，很步有实物，甚至就是像《伤
寒论》上所讲的．下利清水，色纯青，还要注意闻诊，虽然是
水，但热毒的臭睐特别强。所以，一看是稀永，色青而臭，更
需要急下。只有把热结祛除，热清了自然就授有水了。这样的
“旁流”，有两方面均可消耗津液，是非常危险的．～个是邪热
在里，热伤津液，另一个还迫使一部分津液向外流，向下流，
津液就有两个途径的损失，阴伤更甚，所以在这样的时候，就
要急下救阴。到这个时候，所存的阴液很少了，如果不急救的
话，就要阴竭阳亡，这是大承气汤主要的作用与机制。关于脉
象，脉可以是有力，也可以是此较细，因为主要的脉象是抗
数，还可能是滑。在这个时候，随着阴液的伤，随着_正气的
伤，脉有力的程度有区别．甚至是沉迟的脉．就是因为热结太
盛，气不流行。影响了血脉的流通，只耍沉迟有力，其他症状
都是热，“痞、满、燥，实”俱垒，连就不能把迟误解为寒，
并根据症状的轻重而酌定药量。
通过以上的论述，就可以理解小承气扬和调胃承气汤。小
承气汤就是大承气汤去掉芒硝，而且把厚朴、枳实用量减少，
它的症状轻，特别是热不如大承气汤证盛，没有j戢然汗出，可
以有潮热．日哺热剧…总的来说比较轻，可“通过看舌苔，测
体温，还有神志，小承气场可以出现谵语，但不可能和大承气
第
童
漏
T
剂
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辅
之
方
别
学
讲
｜l
下篇各 论J
一样，“独语如见鬼状”、“发则不识人”等，说明不如太承气
汤证已经伤了真阴，所以眼睛看东西不清楚，神志也不清。小
承气汤之所雌去掉芒硝，太黄的量没动，是因为燥实不如大承
气沥证严重，不需要润，不需要软，固为热还没有达到那个程
度，体内律液的消耗投有受到严重的损害，同时还因为痞满的
症状也比较轻，所以枳实、厚朴的用量也比较小。特别是厚
朴，除了行气还可以燥湿，它是苦辛温燥的药，所以减少了厚
朴的同时也去了芒硝。不当用芒硝而用了，容易伤损下焦的阴
血，因为咸能伤血。另外，由于芒硝不当用而用了，虽然一次
可以见效，但是可能造成再次大便的困难或骨气伤而身体恢复
慢。
三承气汤中，太承气汤证是。痞、浦、燥、实”，如果是
痞、满、实而不燥用小承气汤，去芒硝，防止伤下焦阴血。如
果上焦痞满不甚，而主要是燥实，就要用调胃承气，主要说明
大便燥结在内，因为热盛阴伤，燥结在里，燥实而不瘩满，去
枳宴、厚朴，恐伤上焦阳气。调胃承气汤有个特点，它不仅仅
只是用硝、黄，不用枳、朴，而同时加人甘草。因为硝、黄相
台，污下的作用非常猛烈，通过甘草可以缓，缓的意思是因为
大便燥结在里，用药太猛，只能去掉肠中没有结实的部分，燥
结的大便却未必下，而且大黄是营寒的，芒硝是成寒的，主要
是以寒药为主，病在下焦，光用这两个药会伤了胃气，所以用
甘草米调和一下，既保护胃气，又通过益气增强推荡燥结的作
用，采取的手段与枫实、厚朴不同，一个是行气，一个是补
气。在看《伤寒沦》这类方子的时候，要注意甘草的用量，
如果是一两甘草，如麻黄汤，就不要说益气，在桂枝汤用到二
两就得注意，已经考虑到益气的作用，所以调胃承气汤的甘草
也起到这个作用。
另外t从服法要注意，调胃承气汤一次温顿服之，也可以
少少温服之。主要利用它清胃中燥热。所谓胃气不和、诰语，
k下篇各 论
是由于胃中燥热，用调胃承气两微和胃气，这是清法，不是作
为污下法的使用。这里少少温服是用来清热，胃中有燥热，并
不是因为大便秘结而用下法。在临床，它的舌苔虽然也是黄而
干，但是厚的程度不同，腻的程度不同，舌质的红，几个承气
汤都是样的，热越盛，红得越深，可是作为凋胃承气汤来
用，攻补兼施，舌头本身是红的。
由于病人原本体弱，或者是治疗不当．治疗不当是指失去
了精疗时机，所谓应下失下，如刚明腑实、阳明热积应谈用寒
下的办法治疗，没有用，使热结更甚，造成了阴液损伤，阳气
损伤．主要是阴伤，既要朴人体的气血阴阳，主要是补气朴
阴，卫要祛除热积，在这样的情况下，祛积是主要的，这里的
补气和扶正解表的扶正是一样的，不是为治虚，而是为丁更好
地驱邪，扶正驱邪，通过补盘气阴达到泻下热积的目的。温热
学派形成后，对于温热之邪伤阴的问题，就特别注重阴液，以
育阴、滋阴增液为主。
第
量
谒
增敢最屯砺 。
，口
（《温病条辨》）
I组成】 玄参一w（3咯） 麦冬^镘l连0（25¨ 细生地几钱
（2；g） 大黄=*（gg） 芒硝镕i*（。g）
I用法】水八杯，煮取三杯．先服一杯，不知再服。
l功用】滋阴增被，泄热通便。
【主治】阳明温病，热结阴亏。燥屎不行，下之不通
者。
l方解J增液承气汤…就是增液扬和调胃承气汤击甘草台
起来，但是要注意生地、玄参、麦冬的用量要太，如果用量小
就谈不上增液润燥的作用，所以在增液汤的同时加上了芒硝、
大黄，增加人体的阴液，更好的润燥泻积除热。
量
辅
之
方
勃
掌
讲
稿
下篇各 论一
新加黄龙历
（《温病枭辨》）
【组成】 细生地Ⅱ钱（10g） 生甘草二钱（0g） 人参一镄Ⅱ分
（4 5g），月敲 生大黄=哉（9g） 芒硝一谩（3g） 玄参i钱f1 0g）
麦冬Ⅱ自．《0（1殛）当归*t丹（4 0g）海参《*，诜（=射
姜汁^匙（6B）
【用法】 以水八杯．煮取兰杯。先用一杯，冲参汁五分
（即煎取所得的三分之一）、姜汁二匙，顿服之。如腹中有响
声．或转矢气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一
杯；候二十四衰4不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后
服，酌服益胃汤（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹）一一剂，
余参或可加A。
I功用】滋阴益气，再结泄热。
【主治】热结里实，气盱不足。大便秘结，腹中胀满而
硬，神疲少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。
【｝f4方】承气荠荣汤（《温疰论》） 知母（9E） 当归（6g）
生地黄（1％）大黄（1：g）积实（9g）厚朴（9g）白芍（1 5g）
（原书未著分量）。水煎服。功用：泄热通便。滋阴润燥。主
治：数下亡阴。唇燥口裂，嘱干渴饮，身热不解，腹硬满面
痛，大便不通者。
【方解】新加黄龙场主治的证．情况比较严重。由于应下
失下，病的变化非常快，以致正虚不能运药，因为药要发挥作
用，还要靠人体的正气，当A体的正气虚以后，再强烈的药也
产生不了应有的作用，在这样的情况下t就需要加适当的补
药，更主要的是朴气，因为正虚指正气、元气，所以在这里要
用人参，既用了生地，也用了玄参、麦冬，这就是增液汤。在
增液承气扬的基础上又加了人参、当归。用人参太补元气，用
L下篇各 论
当归朴血、活血以润肠，用海参来滋阱。这里有几个问题要注
意，一是人参的用量，特别是服法．一剂汤药先服三分之一，
人参的量是大黄的二分之，在配伍比例时要注意，因为在这
时候不用补益元气的人参，就不能达到目的，但是用量过多了
以后，同样会产生副作用，相反达不到泻下的目的，还变成了
朴气而胸痞腹满更重。还要注意生姜汁用量比较大，一是防止
服药后吐，更主要的是通过生姜来鼓舞胃气，和人参相合，更
好地把药力运行开，达到泻下的目的，另外，因为海参有腥
昧，加生姜可“纠正味道。
新加黄龙汤是由增掖承气汤变化而来的。新加黄龙汤有甘
草，这个问题在《温病条辨》原书上是不一致的，它认为增梭
承气场就是调胃承气场合增液汤，可在方中无甘草。在攻补兼
施里边，除了增菠承气汤，黄龙汤外．所谓新加黄龙汤是由黄
龙扬（《伤寒六书·卷三》）加减变化而来，黄龙汤是用大承气
汤加上人参、当归补气补血的药和生姜、太枣、桔梗。这里有
个药要注意：黄龙汤中的桔梗，煮的时候后下，以开肺气，肺
与大肠相表里，使全方降中有升，这样就更利于大便下行，配
伍相当巧妙，这一点，不仅是黄龙汤，其他地方也可以考虑
用·特别是老年^，体虚，我们用各种通大便的方法时．可以
仿效。所谓提壶揭盖，就是小便不通时，用开肺气法，因为肺
可以通调水道，下输膀胱，所谓肺主一身之气。它与大肠相表
里，跟膀胱也有关系，可以开上就可以启下，这都是前人在娄
践当中总结的经验。理解了新加黄龙汤．特别是理解了三个承
气汤的变化，对这些方就容易理解。
另外还有承气养喋汤，就是四物汤和小承气汤合起来，这
个方子主要就是补血润肠，但是它用丁四物汤而没有川芎．加
上了知母，所以这个方子着重滋补阴血，本身是阴血虚，肠
燥而大使不通，用于产后，或者素体阴虚，或者是大出血以
后，大便燥结的时候。另外还有一个好处，经常用太黄、芒
第
童
写
下
荆
曼
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之
旁
剂
掌
瓣
穗
硝的人，总是损伤肠中的津液，
二次大便燥结，配这些药以后
题。
下篇各 论j
所以刚通便以后．卫造成第
就能够纠正、防止这些问
麻子仁尢
（《伤寒论》）
【组成】 麻子仁=*（删g） 芍药半月（瑚g） 枳实炙，半斤
（㈨g）大黄去皮，一斤（500g） 厚朴扎去皮． R（2soz） 杏仁｛
＆女…髂，d镕☆，一*（250日）
【用法】上六昧．蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三
服，渐加，“知为度（现代用｛击：上药为末，炼蜜为丸，每次
9g，每日l～2次，温开水送服。亦可接原方用量比例酌减．
改汤剂煎服）。
【功用】润肠泄热，行气通便。
【主治】肠胃燥热，津液不足。大便于结，小便频数。
【附方】
（1）搁肠丸（《脾胃论》）大黄女＆ 当归#羌活u±§Ⅱ
钱（各15g） 桃仁衡拦击度尖．一日（30E） 麻子仁｝皮取仁． w％Ⅱ
丹（盯5g）。上除桃仁、麻仁另研如泥外．捣罗为细末，炼蜜为
丸，如梧桐子大…每服五卜丸，空心用，白汤送下（现代用
法；上药为末，炼蜜为丸，每服12g，空腹温开水邀服）。功
用：润肠通便，活血祛风。主治t饮食劳倦，大便秘结，或干
燥，闭塞不通，全不思食，以及风结、血秘等证。
（2）五仁丸（《世医得效方》）桃仁｝两（15E）杏仁#，女
皮尖．一日（30g） 柏于仁＋镘=分Ⅲ厘（3 70g） 郁李仁炒＋一钱（№）
松子仁一铿（3g） 陈皮口镕，另研末f120g）。研为膏，再人陈皮
末研匀，炼蜜为丸．如梧桐子大，每服五十丸，空心时米饮进
下（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每服12g，空腹时温开
L下篇各 论
水送下）。功用；润肠通便
及年老或产后血虚便秘。
主治：律枯肠燥。大便艰难，以
【方解】麻子仁丸，是在不急于泻下的药当中，总要考虑
阴血的问题。麻于仁丸是以小承气汤，实际上是厚朴三物汤，
另外加上了麻仁、古仁、芍药而成。麻仁的特点是可以滋脾
阴，润肠道，还兼能补脾气，因为它昧甘性平；杏仁可以降气
润肠；芍药奉来就是养阴补血的药。提壶揭盖是指开肺气，和
现在有人把桔梗、杏仁并提是不同的。而这个方子的好处是泻
而不伤阴。它所治的证是由于胃中燥热t脾阴也伤，所以叫
“脾约”，脾输津液的作用受到了约束。麻子仁作为润下的药，
不同于其他润肠泻下的药，如郁李仁、瓜萎仁等，麻子仁都可
以润肠兼能补脾气，对于老年人习惯性的便秘、产后便秘，都
有好处，就因为它照赋T阴血的阃题，不是单纯的泻下，而是
通过滋阴补血来润肠通便。五仁丸、润肠丸，都是润肠通便，
五仁丸纯粹是通过它的润，加一点陈应。对于陈皮，古人在配
伍上有个说法．陈皮配杏仁，治气秘，可以行气下气，润肠通
便；跟桃仁相配，行气括血，润肠通便。特别是润肠丸的用
法．它所不同的是方中有羌活，这是一个时代用药的特点，那
个时候主张用点风药以升脾胃之气，防风、升麻、柴胡、羌活
等，李东垣喜欢用，现在来看，润肠丸用羌活还是燥，但其作
用猛于麻子仁丸，所眦现在不太用了。
冷积，是由于年老或素体虚寒，或肠胃受了风寒，长时间
坐在阴湿的地方，则下焦受寒，或者经常吃大量的冷戗，这样
的便秘，需要慢慢的温下。
靖：JlI煎
（《景岳全书》）
蛆威】 当归三iⅢ饿（。～15g） 牛膝=镕（6g） 肉苁蓉镕洗
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量
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下篇各 论一
^＆，一i=钱（6～0g） 泽泻一钱｝（4．％） 升麻i*it*#一镪
（1。～2 1n或3g） 枳壳一钱（ag）．虚《#｛必月
【用法】水一盅半，煎七分。食前服。
【功用】温肾益精，润肠逋便。
【主治】老年肾虚。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰
藤厦软。
【方解】挤川煎，是增水行舟的意思，通过充实水道，使
舟畅行，而济川煎所治的病，以及济川煎所用的药，都是以补
为泻。用这个方子和泻F剂一起来讲，是不合适的，放在这里
是作为温下的一个变法。这是老年人，年老体弱，以阳气虚为
主．所以用温润的办法，不仅仅没有用泻的药，相反用升麻和
枳壳，一升一降。用当归和苁蓉，苁蓉是温肾益精，当归是补
血润肠，牛膝是引而下行。在这里主要的一点要记住，当下焦
的阳气正常，能够温养下焦的时候，就能够把人体之精化为
气，即所谓蒸水化气，这样的阴才是真阴，才能够养人
