王绵之方剂学讲稿-第17章
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的阳气正常，能够温养下焦的时候，就能够把人体之精化为
气，即所谓蒸水化气，这样的阴才是真阴，才能够养人体的
阴。阳气虚，下焦寒，这个阴就是死阴或者叫邪水t对人体有
害无益。因此在补肾的时候．无论是阴或阳，都考虑到补的时
候要适当地利，利就是去其不能受阳气温化的水。老年人肾虚
便秘用此方，因为它着重温肾润燥，润肠，升降并用，同时还
通利小便，既要润肠，还要通利小便，目的是去下焦寒水，以
便于更好地温肾润肠。
还有个半硫丸，是治疗老年人阳气虚，大便秘结，肾虚便
秘。用半夏和硫黄，硫黄温命门，硫黄为火中之精，辛而太
热，可以补人体的命门之火t壮阳补阳，但这药很霸道，所以
在制法上要注意， 般要用纯净的硫黄，通过和豆腐同时蒸
煮，然后再用。还要注意，中医用硫黄，一定要用纯净的，一
定要够药用标准。用硫黄来温补命门，用半夏降阳明之气，因
为大使之降，主要是胃能降浊的作用，所以一定要通过肠的传
导。对于老年人阳气虚而大便秘，必然有阳气虚的见证。最常
L下篇各 论
见的是老年^气不足．而且腰以下特别怕玲
见证；其次还有步腹不仁，或者少腹拘急，
题｛还有肾虚的人．腰酸痛无力。
这是一种特殊曲
都是肾阳虚的问
真正的润下，按照｛写下剂的定义来说，还是麻子仁丸，但
作为一个方法来说，相当多。以济川煎为例，只是说明可以用
一种以补为下的办法。
逐水的方子，这里“逐”是指实证，因为水肿有虚实之
分，有寒证，有热证，实证是热证．所以还用寒下的办法。
夫陷胸…历
（《伤寒论》）
【组成】大黄击虚，^M（10g） 芒硝一升（10g）甘遂一蚀E
（Lg）
I用法】上三昧，以永六升，先煮大黄，取二升，去滓，
内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服。）
I功用】泻热遥水。
I主治】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘
结，日哺所小有潮热，或短气躁颅，舌上燥而渴，脉沉紧．按
之有力。
【附方J大陷胸丸（《伤寒论》） 大黄｝斤（z50g） 葶苈
子半a，#（175g）芒硝｝*（1 70g）杏仁｝^．女＆女．#*（170g）。
上四味。捣筛二味，内杏仁、芒硝，台研如脂．和散，取如弹
丸一枚，别捣甘遂束一钱匕，自蜜二合．水二升，煮取一升，
温顿服之，一宿乃下。如不F，更服，取下为效。（现代用法：
上药为末，再人甘遂30g，白蜜250g，为丸，每服5～10g，
温开水送服）。功用：泻热逐水。主治：结胸证。胸中硬满而
痛，项强如柔痉状者。
茧
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泻
下
荆
玉
艚
宅
旁
剩
掌
辨
稿
下篇各 论一
f方解】大陷胸汤是寒下的方子，治疗结胸证，鼎结胸，
症状非常明显，从心下至步腹，阵痛而不可近，实际上还是在
阳明，有潮热，也有大便秘结，还可以出现短气，躁烦，舌上
燥而渴。一般而言，舌苔白为寒，黄为热，可是有一种痰热
证，它可以出现自腻而干的瞢，例如温胆汤证，所以本证见到
自苔，白而干燥，而且口渴，也不要怀疑，只要是干的，燥
的．主要是由于表邪误治以后，伤了中焦的阳气，邪气人里，
而此人隶来中阳不足，素有停饮，所以就会和进来的邪热相
合，结在胸中，而且大便秘结，这是结胸当中最重的症状．正
因为是水热互结，所以它用的药，着重用甘遂，硝、黄是泻
的，甘进也是钙的，甘遂还是苦寒有毒的，不过甘遂的泻，是
去经络隧道之问的水，实际上从临床来看，甘遂樗水的力量最
猛·上至于胸，下至于腹，而且它有两个去路．它不仅是从大
便而出，而且还可以使水从小便而出。因为大陷胸汤证不是食
积，不是肠中糟粕，而是水饮，所以用甘遂去水，而且甘遂兼
能去食滞，这就是甘遂的特点。还要注意服法和用量，甘遂一
般都碾成粉束，煎服作用很小，如果甘遂经常用，可以有耐
受性。
附方中希一个太陷胸丸，力量较缓，所治的症状也比较
轻，这里还要强调一句，猛烈的药并不能使有彤之邪一泻而
尽，所以大陷胸丸不能因为缓而轻易用。必须确实有水，而且
是永热互结的证候才能用。它减少了甘遂，着重用葶苈子、杏
仁。杏仁不是用来润肠通大便，主要是帮助葶苈来降肺气以行
水，因为我们都知道·葶苈大枣泻肺汤，有时小孩喘咳的时候
用。但是葶苟分两种，一种甜葶苈，一种苦葶苈，甜的比较缓
和，不伤人正气；苦的，伤气更厉害，但是不管甜苦，都是一
种峻烈的逐水药。它的症状比大陷胸汤轻，就是胸中硬满而
痛，但其他的指标，舌苜，脉象，与大陷胸汤相比只是程度的
不同。
L下篇各 论
十塞砺
（《伤寒论》）
I组成】芫花熬甘遂大戟辑等升
【用法】三昧等分，各g4捣为散，以水一升半，先煮太枣
肥者十枚，取八台，击滓，内药末。强人服一钱匕，赢人服半
钱t温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，
得快下利后。糜粥自养（现代用法：上三睬等分为末，或装人
胶囊，每服O 5～lg，每日一次，以大枣十枚煎汤送服，清晨
空腹服。得快下利后，糜粥自养。）
【功用】攻逐水饮。
f主治】①悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，
头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。②实水。一身悉肿，
尤阻身半以下为重，腹胀喘满，二便不利等。
【方解】 十枣汤有甘遂、太戟、芫花，除了芫花味辛性温
外，甘速、大戟都是苦寒药，大戟还兼有辛味，有辛散之用，
这三个药都是蝗烈的透水药，而更加厉害的是甘遂。太戟不
同，它不仅可以去亦，而且可以行血．通月经，所以有一种说
法是行血分之水；太戟本身还能解毒。虽然它本身有小毒，但
剩用它泻下的作用，可以祛除毒药之毒，除此以外，它还有清
热的作用。然而药性猛烈，体弱或病较轻的慎用。
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下篇各 论一
和解就是以调和的办法来解除病邪，包括半表半里、肠胃
不和、肝脾不和等。和解一词在《伤寒杂病论·辨霍乱病脉证
并治》中就有，原文中并不是指小柴胡汤，而是指桂枝汤：
“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”
伤寒先表后里，是治疗规律。但也有表急先解表、里急先救里
的灵活处理治法。今吐利止丁，还身痛不休，说咀里寒虽已去
r，但病人的营卫还不和，就要消息和解其外，用桂枝扬小和
之，不用喝粥，不用温覆。如何理解和？“和”字在《伤寒论》
中用得较多，桂枝汤也是和，凋胃承气汤调和胃气也是和，小
柴胡汤也是和。在更广泛意义上确实此较难理解，凡是病了就
是不和，阴阳气血不和，恢复过来就是和了。但在此处的和解
是专门的用语，成无己在《伤寒明理论》解析小柴胡汤中说；
“伤寒邪气在表者t必渍形以为汗。邪气在里者，必荡撩以为
利。其于不外不内、半表半里，既非秆之所直，又非吐下之可
用，是当和解则可矣。”而习惯上所说的八珐出自程钟龄在
《医学心悟·医门八法》：“论病之源，以内伤、外感四字括之。
论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。
而论治病之方，则以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽
之，”此前戴北山在《广瘟疫沦》中论“和法”时说：“寒热并
用之谓和，补海合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓
和。”还有余邪朱尽，要用和法。因为余邪的影响，和解的用
药是比较缓和的·不像以前讲的祛邪。解表剂治表祛外邪，泻
下剂治里桂在内之实邢。只是在有明显的兼证时需适当地加
减。和解剂适合于调理脏腑功能失调，而脏腑功能失调基本都
L下篇各 论
包括有余和不足的病证，既要兼顾有余，叉要照顾不足t所以
用和洼。这在和法的各论中会加咀详细说明。和解剂如果单纯
地讲小柴胡汤就好讲，但如果要将几个方面概括起来下定义，
以使初学者理解，将和解作为一个专门的名词来讲的话，只能
理解为方药比较平和，祛邪而叉扶正的一些方剂。
少阳病的特点是在半表半里之间，由于发病的部位比较特
殊，所以决定了可以出表而解，也可以人里而病。表郛可以传
里，但是表邪传里与半表半里的里是币同的。邪到半表半里，
无论是传经而来，还是直中而来，都说明人体正气差一些。如 甭
果人的正气足．在表之邪可以正盛邪去，就不会深一层A里， ：
所以，到了毕表半里时｜兑明正气是有不足的。既没有人里，又
没有出表，若用发汗解表的办法．邢无法出来；如果用泻下 和
法，病邪又没有在里，没有积聚，没有成实，没有阳明胃腑的 啦
问题，因为阳明腑实证就可以用下法。所以，邪在少阳，位居
半表半里之间，只能甩和解一法，使病去而人不伤。 甜
小柴胡砀
（《伤寒论》）
【组成】 柴胡￥斤“2g） 黄葶=Ⅳ（9g） 人参=两（6∞ 半
夏＆，半*（9g） 甘草￡．（0g） 生姜目，害jⅣ（0g） 大枣擘，十=
＆（4#）
f用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取
三升t温服一升，日三服（现代用法：水煎二次，分二次温服）。
【功用】和解少阳。
【主治】①伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮
星
稿
宅
旁
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掌
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穗
下篇鲁 论一
食，心烦喜呕，口苦，咽干，目舷，舌苔薄自，脉弦者。②妇人
伤寒，热人血室，以及疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。
l附方l柴胡枳桔汤（《重订通俗伤寒论》）川柴胡…钱§钱
半（蝌枳壳戡半（4 0g）姜半夏钱半（4础鲜生姜一钱（3g）青子
芩一钱§一钱￥（4g） 桔梗一钱（3g） 新皱饯｝H 5g） 雨前茶一钱
（引。功用：和解透表，畅利胸膈。主治：往来寒热，两头角痛，
耳聋目眩t胸胁满痛，舌苜自滑．脉右弦精，左弦而浮大。
‘方解l本方既要透又要清．既要祛邪又要扶正。方剂本
身是表里同治，寒热并用，补泻兼施，此泻就是祛邪，补就是
扶正。少阳证的特点，首先它的寒热是往来寒热。往来寒热，
在出表和入里有_阋种不同的解释，包括在《内经》中，它与疟
疾（这里指一般的间日疟）的寒热是不同的。往来寒热就是热
时不寒，寒时不热，寒而后热，热而后寒，寒热交替，两个说
法是相对的。丽疟疾一般是先寒后热。然后汗出而热退。而且
发作是有一定时间的。但我们可以理解的一点是。之所以寒是
因为正不胜邪．邪气要出而不得出，所以在寒的同时，正气逐
渐振奋与邪气争，争到一定的程度就开始发捕；发热以后，由
于正气终于擞有战胜邪气，所以还是继续发寒、使得邪不能外
出而解。另一主证胸胁苦满，说明是本经的病邪。与太阳病头
痛身痛项强（这些均是太阳经循行之赴）属受邪之后经气不利
是一个道理。胸胁苦满也是因为少阳经循行于胸胁之间，气不
得疏泄，所以满。满就是胀，而不是痛。还有就是心烦喜咂、
默默不欲饮食。由于经气不舒，郁而化火，上抗荨巳胃、熏心，
所以心烦；难受了之后，就默默不欲饮食。少阳证的默默不欲
饮食是阳证，与心颤等相伴．与少阴证的但欲寐的默默是不同
的。喜呕与呕不同，是要呕而呕不出来。如果呕了以后就舒服
一些r胸胁苦满、心烦等症状都有所好转。因为呕之后，阳气
一升，胆经郁气也好了。这些都是小柴胡汤的主证之一。所以
说少阳证不必悉具t主要症状是往来寒热t要将症状联系起来
L下篇各 论
看。单纯的胸胁苦满，也不是小柴胡汤证，好多方剂都能够治
疗此病。还要注意，小柴胡汤证的舌苔还是白苔为主，可以夹
黄苔．但是以白苔为主．因为是半表半里而未全人里，如果黄
苔就是已经人里，或者是央有饮食。舌苔如果白腻比较多，是
夹有痰温。舌苔应该是白而不腻。或者有黄苔夹在中间，黄白
相同，以白为主。如果是黄厚、黄腻，考虑是痰热，自腻是痰
湿。这个问题是其主要的证，与步阳证特定的病理变化有关，
我们可以通过证来分析主要的病机。
柴胡本身是少阳经的发散药，用柴胡来散少陌经之邪。用
黄芩清在里之热，固少阳胆腑又有相火，实际就是清胆热。同
少阳之经有邪，少阳之气不得疏泄，郁而内扰，导致胃气也不
和，所以喜呕不欲饮食。由此又能看出，津液不能正常地布
散，胃气不能下降，所以有痰浊，半夏与柴胡、黄芩合用，既
能够降胃气、止呕，叉能接痰，所以在小柴胡汤中治病祛邪的
是这三个药。柴胡与黄芩在此相配是相须为用。以上只谈到祛
郭，回来再看看正气的问题。正气不足就有可能人里，虽然有
了祛邪的药，但不能保证更好地发挥作用，更不能保证一次就
将邪祛除干净，所以这里用人参、甘草，与扶正解表是一个用
意，在帮助祛邪的同时有杜绝邪气人里之意，并补足了正气。
从《伤寒论》的角度来说，人里主要是阳明和太阴。人参和甘
草益气朴脾，生姜、大枣在此有调和营卫的作用，生姜兼有散
邪的作用，还能止呕，故生姜被称为呕家之圣药。由t说明，
和解剂就是不用剧烈的药，而用兼顾的办法、缓和的手段来解
除疾病，服用后可产生如《伤寒论》所讲的“上焦得通，津液
得下．胃气因和，汗出而解”这样的作用。《伤寒论》中讲的
是谋下之后才用，而实际上小柴胡汤在正常情况下服用后电是
如此，祛邪从表而出，人参、甘草益气实里，正所谓祛邪出
表。抓住小柴胡汤主要的证和配伍的精髓，临床上用时就可阻
适当地灵活变化应用。如果患者体质壮实，可以不用人参；如
第
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童
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解
甜
王
辅
之
旁
刑
掌
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耱
下篇各 论一
皋胸胁满厉害，可以加用桔梗、枳壳之类的药；如果心烦喜
呕，舌苔白，小便又不利的，除半夏之外还可以加用茯苓；寒
热重时，柴胡量要加大；热重时柴胡和黄芩的比例要变化，黄
芩的量可以加大；若舌苔黄，需看是里热还是有食积，从而决
定加用清化痰热药或消导药，这时就不能再用人参r。原书上
一些加减的方法，在今天并不太适用。
妇女经期或热人血室的问题，见到柴胡证就可以用，即见
到小柴胡汤证才可用小柴胡汤，但决不能提前用。在小柴胡证
役有出现时，只见外感表证时就提前用小柴胡汤，本来少阳经
役有病，而用小柴胡汤后反使少阳f1户开了就会gI邪八内。不
要认为此方缓和．表里、寒热、补泻都有，是平稳的方剂就可
以随意使用。痢疾、疟疾、黄疸或热人血室，或妇女经期见到
少阳证者均可用本方。如果真是典型的外感病少阳证，一剂就
能好，我在临床上经常用，屡试不爽。夏天湿重时加点广藿
香，心烦喜呕因为有韫邪和有虚邪的不同，可以考虑用砂仁、
蔻仁以及益元散。益元散就
